Исследование камертонами.

Исследование слуха камертонами может производиться как с учетом длительности их звучания в секундах - количественно, так и качественно на основе сравнения восприятия их по воздуху и кости, а также у больного и врача.

Для точной количественной оценки длительности восприятия камертонов требуется достаточно много времени, поэтому в условиях войсковой части и отоларингологами в амбулаторной практике используются качественные камертональные тесты. В совокупности они имеют значение как метод дифференциальной экспресс-диагностики нарушения механизма звукопроведения и звуковосприятия. При выполнении этих тестов (опытов) используется один басовый камертон С₁₂₈ или А₁₀₅.

Опыт Вебера – оценкалатерализации звука (Weber E., 1829). Камертон ставят больному ножкой на темя и просят его сказать, каким ухом он громче слышит звук. При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата (серная пробка в слуховом проходе, воспаление среднего уха, перфорация барабанной перепонки и др.) наблюдается латерализация звука в больное ухо; при двустороннеем поражении – в сторону хуже слышащего уха. Нарушение звуковосприятия приводит к латерализации звука в здоровое или лучше слышащее ухо.

Опыт Ринне – сравнение длительности восприятия костной и воздушной проводимости (Rinne A., 1855). Низкочастотный камертон устанавливается ножкой на сосцевидный отросток. После прекращения восприятия звука по кости его подносят браншами к слуховому проходу. В норме человек дольше слышит камертон по воздуху (опыт Ринне положительный). При нарушении звуковосприятия пропорционально ухудшается костная и воздушная проводимость, поэтому опыт Ринне остается положительным. Если же страдает звукопроведение с нормальной функцией слухового рецептора, то звук по кости воспринимается дольше, чем по воздуху (отрицательный опыт Ринне).

Опыт Швабаха – оценка длительности восприятия камертона по кости (Schwabach D., 1885). Сравнивается длительность восприятия камертона с сосцевидного отростка у больного и нормально слышащего врача. При нарушении звуковосприятия врач дольше слышит камертон (укорочение костной проводимости в опыте Швабаха). Нарушение звукопроведения приводит к обратному эффекту – больной со сниженным слухом воспринимает камертон дольше врача (удлинение костной проводимости в опыте Швабаха).

Опыты Вебера, Ринне и Швабаха считаются классическими при качественном камертональном исследовании слуха. Их результаты в норме, при нарушении звукопроведения и звуковосприятия приведены в табл. 1.2.1.

Таблица 1.2.1

Результаты качественных камертональных тестов

В опыте Ринне целесообразно сравнивать не длительность восприятия камертона, а интенсивность его звучания. Это значительно экономит время исследования и при убедительном результате позволяет ограничиться проведением всего двух тестов. Первым из них является модифицированный опыт Ринне – сравнение интенсивности восприятия камертона с сосцевидного отростка и у наружного слухового прохода, а вторым служит опыт Вебера, результат которого сравнивается с латерализацией ультразвука. На такую камертональную дифференциальную экспресс-диагностику нарушения звукопроведения и звуковосприятия затрачивается не более одной минуты.

Кроме указанных опытов предложены и другие, из которых чаще всего применяются опыты Федеричи и Бинга.

Опыт Федеричи (Federici F., 1933) – сравнение длительности восприятия тканевой проводимости с сосцевидного отростка и козелка при обтурации им наружного слухового прохода. Проводится опыт аналогично опыту Ринне. После прекращения звучания камертона на сосцевидном отростке он ставится ножкой на козелок. В норме и при нарушении звуковосприятия опыт Федеричи положительный, т.е. звучание камертона с козелка воспринимается дольше, а при нарушении звукопроведения – отрицательный.

Опыт Бинга (Bing A., 1891) – сравнение интенсивности восприятия костно-тканевой проводимости с сосцевидного отростка при открытом и закрытом козелком наружном слуховом проходе. В норме и при нарушении звуковосприятия обтурация наружного слухового прохода приводит к усилению воспиятия камертона (положительный опыт Бинга), а при нарушении звукопроведения этого не происходит (отрицательный опыт Бинга).

Улучшение восприятия камертона по тканям черепа в опыте Бинга в норме и при нарушении звуковосприятия обусловлено в основном отсутствием влияния внешнего шума и резонансным усилением звука в закрытой полости уха. Нарушение звукопроведения в наружном и среднем ухе само по себе создает препятствие для выхода звуковой энергии наружу, поэтому закрытие наружного слухового прохода козелком не вызывает дополнительного усиления звука.

Наряду с камертональными тестами, служащими для дифференцирования поражения звукопроведения и звуковосприятия, применяется специальный опыт Желле для диагностики отосклероза.

Опыт Желле (Gelle M., 1881) – îïðåäåëåíèå ïîäâèæíîñòè ïîäíîæíîé ïëàñòèíêè ñòðåìåíè â îâàëüíîì îêíå. Наружный слуховой проход плотно обтурируется оливой баллона Политцера и с его помощью периодически увеличивается и уменьшается давление воздуха на барабанную перепонку, слуховые косточки. Максимально звучащий низкочастотный камертон устанавливается на сосцевидный отросток. При неподвижности стремени в овальном окне громкость звука от изменения давления в наружном слуховом проходе не меняется (опыт Желле отрицательный), в то время как в норме при повышении давления звук воспринимается более тихим (опыт Желле положительный).

Количественное исследование слуха камертонами, предложенное Бецольдом (Bezold F., 1897), предназначено для более точной дифференциальной диагностики нарушений слуха на различных уровнях слуховой системы. Оно заключается в определении времени восприятия звучания камертонов. Для детального анализа слуховой функции необходим полный набор камертонов Бецольда-Эдельмана со свистком Гальтона. С внедрением тональной аудиометрии использование такого набора камертонов утратило свое значение. В настоящее время по В.И.Воячеку в клинике пользуются двумя камертонами. Обычно применяют камертоны C₁₂₈ (низкий) и C₂₀₄₈ (высокий) или близкие к ним по тональности – A₁₀₅ и C₁₀₂₄. Определяют длительность восприятия дискантного камертона по воздуху, а басового – по воздуху и тканям черепа.

При исследовании воздушной проводимости соблюдается ряд правил.

1. Возбуждение камертона производится по принципу “ìàêñèìàëüíîãî óäàðà”, ÷òî äîñòèãàåòñÿ óäàðîì åãî î òåíîð ëàäîíè, ëèáî ударом по нему резиновым молоточком или путем щипка. В этих случаях начальные колебания камертона будут наибольшими, а длительность звучания – приблизительно одинаковой.

2. Время отсчитывают по секундомеру с момента возбуждения камертона.

3. Звучащий камертон удерживают за ножку двумя пальцами на расстоянии 1 см от уха таким образом, чтобы бранши совершали колебания в плоскости оси слухового прохода.

4. Для исключения адаптации камертон периодически удаляют от уха на 3-5 с.

Костно-тканевую проводимость исследуют басовым камертоном, устанавливая его на основание сосцевидного отростка в области проекции антрума. Отмечают время восприятия камертона правым и левым ухом, а затем вновь возбуждают камертон, устанавливают его на середину темени браншами в стороны и проверяют латерализацию звука.

Ежегодно производится паспортизация камертонов биологическим методом. Для этого устанавливается средняя длительность восприятия звучания камертонов у десяти здоровых людей с нормальным речевым и тональным слухом в возрасте от 20 до 25 лет. Эти показатели наносятся на ножку камертона, например, на полоске липкого пластыря. Отмечается также месяц и год тестирования.

Результаты камертонального исследования вместе с результатами исследования слуха речью записываются в слуховой паспорт истории болезни, который предложен В.И.Воячеком и Н.Ф.Бохоном (1935). В нем отмечается и норма звучания камертонов, с которой сравниваются показатели у больных.

По данным слухового паспорта осуществляется первичная дифференциальная диагностика различных форм тугоухости: нарушения звукопроведения, звуковосприятия или смешанного типа. Обращается особое внимание на те заболевания, при которых барабанная перепонка целая и часто имеет нормальный вид (сенсоневральная тугоухость, отосклероз, болезнь Меньера, тубоотит, серозный средний отит, адгезивный средний отит, невринома VIII нерва и др.). При гнойном отите или перфорации барабанной перепонки причина тугоухости более понятна.

При нарушении механизма звукопроведения (табл. 1.2.2) ухудшается восприятие по воздуху преимущественно басового камертона. При исследовании костной проводимости он слышен дольше, чем в норме, и звук его латерализуется в больное ухо.

Таблица 1.2.2

Слуховой паспорт

(при поражении звукопроведения)

AD	Тесты	AS
+ 0,5 м 5м Не исследовался 50 с 60 с 70 с	СШ ШР РР Кр. (крик с трещоткой) A105 (норма – 120 с) С2048 (норма – 70 с) Aк105 (норма – 60 с) Латерализация	6 м >6 м Не исследовался 120 с 70 с 60 с

В ы в о д: понижение слуха на правое ухо по звукопроводящему типу.

Условные обозначения: СШ – субьективный ушной шум (+ имеется, 0 нет); ШР – шепотная речь; РР – разговорная речь; Кр. – крик с заглушением противоположного уха трешоткой Барани (+ воспринимается, 0 нет); À₁₀₅, Ñ₂₀₄₈ – âîçäóøíàÿ ïðîâîäèìîñòü; Aк₁₀₅ – костная проводимость.

Нарушение механизма звуковосприятия (табл. 1.2.3) сопровождается выраженным ухудшением восприятия по воздуху дискантового камертона. Пропорционально уменьшается длительность звучания басового камертона по воздуху и тканям черепа (их соотношение, как и в норме, приблизительно равно 2:1). Отмечается латерализация звука в лучше слышащее ухо.

Таблица 1.2.3

Слуховой паспорт

(при нарушении звуковосприя)

AD	Тесты	AS
+ 0 м 1 м + 60 с 20 с 30 с	СШ ШР РР Кр. (крик с трещоткой) A105 (норма – 120 с) С2048 (норма – 70 с) Aк105 (норма – 60 с) Латерализация	6 м >6 м Не исследовался 120 с 70 с 60 с

В ы в о д: понижение слуха на правое ухо по звуковоспринимающему типу.

Ухудшение слуха по смешанному типу (табл. 2.3) характеризуется отсутствием преобладания нарушения восприятия басового или дискантового камертонов по воздуху и изменением нормального соотношения длительности восприятия басового камертона по воздуху и кости (в норме 2:1), а также нечеткой латерализацией звука.

Таблица 2.3

Слуховой паспорт

(при понижении слуха по смешанному типу)

В ы в о д: понижение слуха на оба уха по смешанному типу.