КОАГУЛЯЦИОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроцир-куляторных сосудах с низким кровяным давлением. Они же начинают гемостаз и в круп­ных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибрИ-нового тромба, представляющего собой более прочную пробку. Его образование осуще­ствляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в 3 фазы.

Схема 1. Коагуляционный гемостаз

Повреждение сосуда

Фаза I. Самой сложной и продолжительной фазой является формирование протром­биназы. В этом процессе различают внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) сис­тему. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином, который выделяется из стенок поврежденного сосуда и окружающих тканей. Во внутренней системе фосфолипиды и другие факторы поставляются самой кровью. В I фазу образуются тканевая, тромбо-цитарная и эритроцитарная протромбиназы. Последние две часто называют кровяной протромбиназой. Образование тканевой протромбиназы длится 5—10 с, а кровяной— 5—10 мин.

Толчком для образования тканевой протромбиназы служит повреждение стенок со­судов с выделением из них в кровь тканевого тромбопластина (фосфолипидов), представ­ляющего собой фрагменты (осколки) клеточных мембран. Наряду с ними обнажаются торцевые грани мембран поврежденных клеток с регулярной структурой двойного слоя фосфолипидов. Как видно из схемы, в формировании тканевой протромбиназы участву­ют плазменные факторы VII, V, Х и кальций.

Образование тканевой протромбиназы в большинстве тканей является лишь запалом или пусковым механизмом для последующих реакций, протекающих с меньшей скоро­стью. Тканевая протромбиназа приводит к образованию небольших количеств тромбина, которые достаточны лишь для агрегации тромбоцитов с освобождением их пластиноч­ных факторов, а также для активации факторов V и VIII.

Кровяная протромбиназа образуется намного медленнее. Это связано с тем, что фосфолипиды находятся в клетках крови и требуется их предварительное разрушение. Как правило, в месте трамвы сосудов разрушается небольшое количество эритроцитов. Из тромбоцитов фосфолипиды освобождаются только после вязкого метаморфоза, вызы­ваемого тромбином. Инициаторы- образования кровяной протромбиназы не осколки мембран клеток крови, а обнажающиеся при повреждении сосуда волокна коллагена. Как видно из схемы 1, начальной реакцией является активация фактора Хагемана при контакте с данными волокнами. После этого он с помощью активированного им калли-креина и кинина активирует фактор XI, образуя с ним комплекс — продукт контактной активации. К этому времени происходит разрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фос-фолипидах которых завершается образование комплекса фактор ХП+фактор XI. Эта реакция самая продолжительная, на нее уходит 5—7 мин из 5—10 мин всего времени свертывания крови.

Дальнейшие реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и ионами Ca²⁴', образуя кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и после этого активирует фактор X. Активированный фактор Х на матрице фосфолипидов образует последний комплекс фактор Х+фактор V-т-кальций и завершает образование кровяной протромбиназы. Главной ее частью служит активный фактор X.

Фаза II. Появление протромбиназы знаменует начало II фазы свертывания крови — образование тромбина. По сравнению с I фазой этот процесс протекает практически мгновенно — за 2—5 с. Такая скорость обусловлена тем, что протромбиназа адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Этот процесс протекает при участии факторов V, Х и Са²⁴".

Фаза III. В III фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс протекает в 3 этапа. На 1-м этапе под влиянием тромбина из фибриногена образуется золеобразный фибрин-мономер. На 2-м этапе под влиянием ионов Са²"^ наступает поли­меризация фибрин-мономеров и образуется фибрин-полимер (растворимый фибрин «S»). На 3-м этапе при участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов образуется окончательный или нерастворимый фибрин «I». Фибриназа образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрин-полимера, что цементирует фиб­рин, увеличивает его механическую прочность и устойчивость к фибринолизу. Образова­ние фибрина завершает образование кровяного тромба.

Таким образом, свертывание крови представляет собой цепной ферментативный про­цесс, в котором на матрице фосфолипидов последовательно активируются факторы свер­тывания и образуются их комплексы. Фосфолипиды клеточных мембран выступают как катализаторы взаимодействия и активации факторов свертывания, ускоряя течение про­цесса гемокоагуляции.

ФИБРИНОЛИЗ

После образования фибринового сгустка начинается послефаза свертывания крови, включающая два процесса — ретракцию и фибринолиз. Ретракция обеспечивает уплот­нение и закрепление тромба в поврежденном сосуде. Она осуществляется лишь при достаточном количестве тромбоцитов за счет их сократительного белка тромбостенина. При своем сокращении он сжимает сгусток до 25—50 % первоначального объема, что закрепляет его в сосуде более надежно. Ретракция заканчивается в течение 2—3 ч после образования сгустка.

Одновременно с ретракцией, но с меньшей скоростью начинается фибринолиз — рас­щепление фибрина, составляющего основу тромба. Главная функция фибринолиза — восстановление просвета (реканализация) закупоренного сгустком сосуда.

Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде профермента плазминогена. Для его превращения в плазмин требуются активаторы, содержащиеся в крови и тканях. Таким образом, система фибринолиза, как и система свертывания крови, имеет внутренний и внешний механизмы активации. Внутренний механизм осуществляется ферментами самой крови, а внешний — тканевыми активаторами.

В плазме крови находится кровяной проактиватор плазминогена, требующий актива­ции, осуществляемой кровяной лизокиназой, которой является фактор Хагемана. Актива­ция происходит не только в месте повреждения сосуда, но и в кровотоке под влиянием адреналина. В крови находятся и другие стимуляторы фибринолиза: урокиназа (фер­мент, вырабатываемые почками), трипсин, кислая и щелочная фосфатазы, калликреин-кининовая система и комплемент Ci

Основными регуляторами фибринолиза служат сами ткани, особенно стенки сосудов. Они содержат тканевые лизокиназы, поступающие в кровь и превращающие кровяной проактиватор в активатор. В тканях найдены также активаторы фибринолиза, которые действуют прямо на плазминоген, превращая его в плазмин. Такой путь активации называют прямым. Часть тканевых активаторов неспособна выделяться в кровь и дейст­вует локально, обеспечивая фибринолиз в тканях. Другая часть тканевых активаторов водорастворима и поступает в кровь. Особенно много тканевых лизокиназ и активаторов сосредоточено в микроциркуляторных сосудах, где они синтезируются и депонируются.

В каждой фазе фибринолитического процесса имеются свои ингибиторы: антилизо-киназы, антиактиваторы, антиплазмины.

Схема 2. Фибринолиэ

Как видно из схемы 2, фибринолиз протекает в 3 фазы. В I фазу образуется кровяной активатор плазминогена, во II фазу он и другие стимуляторы превращают плазминоген в плазмин и в III фазу плазмин расщепляет фибрин до пептидов и аминокислот. Эф­фективность фибринолиза определяется тем, что при свертывании крови фибрин адсор­бирует плазминоген, который превращается в плазмин в сгустке.

Естественным стимулятором фибринолиза является внутрисосудистое свертывание крови или ускорение этого процесса. У здоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично—в ответ на усиление гемокоагуляции.

По некоторым данным, кроме ферментативного фибринолиза, в организме имеется нефермен­тативный фибринолиз. Он осуществляется комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибрнназой, антиплазминами и др., которые тормозят свертывание крови и лизируют растворимые предстадии фибрина. Угнетение этой системы фибринолиза повышает риск внутрисосудистого свертывания и тромбообразования.