ЗА ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ

План лекции:

1. Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями: обоснование необходимости и определение понятия.

2. Структура и содержание эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями.

3. Особенности деятельности санитарно-эпидемиологической службы в связи с организацией работы на принципах эпиде­миологического надзора.

Цель лекции. Сформировать современное представление о систе­ме эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, раск­рыть особенности деятельности санитарно-эпидемиологической службы в связи с организацией работы на принципах эпидемиологического надзора.

Эпидемиологический надзор за инфекционными болезнями: обос­нование необходимости и определение понятия. Традиционные формы работы врачей-эпидемиологов начали складываться с организацией санитарно-эпидемиологической службы в 1922 году. В тот период эпидемическая ситуация в стране была очень напряженной и основная работа эпидемиологов заключалась в проведении противоэпидемичес­ких мероприятий в очагах инфекционных болезней во время вспышек и эпидемий. Учитывая крупные размеры вспышек, множественный харак­тер эпидемических очагов и их растянутость во времени, эпидемио­логическая работа приводила к предупреждению определенной части инфекционных заболеваний, то есть, были явные результаты деятель­ности врача-эпидемиолога в виде снижения уровней инфекционной за­болеваемости. Это свидетельствовало о действенности эпидемиологи­ческой теории и адекватной организации противоэпидемической прак­тики в деле профилактики и борьбы с инфекционными заболеваниями.

К 70-80-м годам в Беларуси были достигнуты существенные ре­зультаты в снижении инфекционной заболеваемости. Многие болезни стали встречаться в виде спорадических или завозных случаев (брюшной тиф, коклюш, малярия), появились длительные перерывы в регистрации отдельных болезней (дифтерия, паратифы), в ряде слу­чаев в структуре заболевших начали превалировать легкие клиничес­кие формы (скарлатина). Казалось, что стоит эпидемиологам приложить больше усилий и с инфекционной заболеваемостью будет покончено. Однако, дальнейшее развитие эпидемиологических событий показало, что достигнув низкого уровня, процессы снижения заболеваемости прекратились. Более того, после длительного эпидемического благополучия начались подъемы заболеваемости (дифтерия, корь), нередкими стали вспышки. При этом изменился характер вспышек. Ес­ли в прошлом они носили локальный характер, то в настоящее время часто увеличивается количество рассеянных (спорадических) случаев, которые в конечном итоге оказываются эпидемиологически свя­занными друг с другом общими факторами передачи возбудителей (сальмонеллезы, дизентерия и другие острые кишечные инфекции).

Прекращение процессов снижения инфекционной заболеваемости отражает, на наш взгляд, существенное исчерпание современных воз­можностей противоэпидемической системы и недостаточность ее тео­ретической базы для дальнейшего снижения заболеваемости. Прежде всего это относится к традиционной ориентации эпидемиологов на проведение противоэпидемических мероприятий в очагах инфекционных заболеваний, которая, по-прежнему, сохраняется и до сих пор оцен­ка труда эпидемиолога прямо или косвенно связывается с количест­вом обследований эпидемических очагов, уровнями инфекционной за­болеваемости и другими аналогичными критериями.

Нам представляется, что ориентация эпидемиологов на противо­эпидемическую работу в очагах малоперспективна по следующим сооб­ражениям. Во-первых, противоэпидемические мероприятия в очагах постоянно опаздывают, так как начинают проводиться тогда, когда от участкового врача (из поликлиники) в центр гигиены и эпидемио­логии поступит информация о выявлении инфекционного больного. К этому времени от заражения данного больного до его заболевания прошел срок не менее инкубационного периода, характерного для этого заболевания. Нередко заражение произошло за пределами дан­ного очага в условиях, которые при посещении очага ни выяснить, ни изменить невозможно. Во-вторых, инфекционный больной как ис­точник инфекции, находясь в очаге и общаясь с членами семьи, уже успел их инфицировать и повлиять на возникновение у них заболева­ния очень сложно. В-третьих, посещая разрозненные очаги инфекци­онных заболеваний, трудно найти общие причины и условия, приведшие к их возникновению, в связи с тем, что заражение может проис­ходить по месту работы (учебы) в одном административном районе, а регистрация заболевания и проводимые противоэпидемические мероприятия осуществляются по месту жительства в другом административном районе.

Таким образом, хотя противоэпидемическая работа, направленная на проведение мероприятий в очагах инфекционных болезней, требует серьезных затрат рабочего времени, во многом эти затраты являются непродуктивными и слабо сказываются на уровнях инфекционной заболеваемости. Следовательно, требуются новые формы в организации противоэпидемического обеспечения населения. Одной из таких форм является система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями.

Концепция эпидемиологического надзора была разработана в се­редине 60-х годов в Центре по контролю за болезнями в Соединенных Штатах Америки. В 1967 году, благодаря дискуссии на специальной сессии Всемирной Ассамблеи Здравоохранения, концепция эпидемиоло­гического надзора за болезнями вышла за пределы США и получила популярность во многих странах. В Советском Союзе в те годы раз­работки по эпидемиологическому надзору не получили развития. Од­нако в настоящее время термин "эпидемиологический надзор" прочно вошел в медицинскую науку и практику, хотя различными специалис­тами смысл и содержание в этот термин вкладываются различные.

Согласно первой (наиболее ранней) позиции под эпидемиологи­ческим надзором понимают слежение за инфекционной заболеваемостью, сбор и накопление информации о заболеваемости.

Сторонники второй точки зрения включают в эпидемиологический надзор не только сбор и накопление информации о заболеваемости, но и ее анализ.

Ряд исследователей полагает, что эпидемиологический надзор -это и сбор информации, и ее анализ, и выработка профилактических мероприятий.

Анализ приведенных выше определений и длительная работа по реализации в противоэпидемической практике принципов эпидемиоло­гического надзора за инфекционными болезнями позволили нам сфор­мулировать определение понятия "эпидемиологический надзор" следу­ющим образом.

Эпидемиологический надзор - это новая, прогрессивная форма организации противоэпидемической работы, позволяющая санитарно-эпидемиологической службе на основе оценки состояния и тенден­ций развития эпидемического процесса своевременно вмешиваться в его ход посредством обоснования и проведения мероприятий по предупреждению и снижению инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекционных болезней.

Таким образом, функционирование системы эпидемиологического надзора предполагает достижение трех совершенно конкретных целей: 1) предупреждение заболеваемости; 2) снижение заболеваемости; 3) ликвидация отдельных нозологических форм.

Структура эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями. Главными элементами системы эпидемиологического надзора являются три подсистемы: 1) информационная; 2) диаг­ностическая; 3) управленческая (рис. 2).

Информационная подсистема (верхняя часть рис. 2) должна обеспечить поступление в эпидемиологический отдел территориально­го центра гигиены и эпидемиологии следующих потоков информации:

а) сведения об инфекционной заболеваемости за ряд прошедших лет;

б) сведения о возбудителях данной инфекции и их биологических свойствах; в) сведения о санитарно-гигиеническом состоянии терри­тории и эпидемически значимых объектов; г) сведения о проводимых противоэпидемических мероприятиях и качестве их выполнения.

Информация, поступившая в эпидемиологический отдел, подвер­гается ретроспективному эпидемиологическому анализу, в ходе кото­рого выявляются группы риска, территории риска и время риска, а также оценивается эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий.

Группы риска - это возрастные, профессиональные и иные груп­пы населения, среди которых показатели заболеваемости инфекцион­ной болезнью выше, чем в других группах. При определении групп риска целесообразно использовать как интенсивные, так и экстен­сивные показатели заболеваемости. Первые из них свидетельствуют о риске заражения в данной группе населения, вторые - о вкладе дан­ной группы населения в формирование общих показателей заболевае­мости.

Территории риска - это административные территории, в преде­лах которых заболеваемость населения характеризуется более высо­кими показателями в сравнении с контрольными территориями. В отдельных случаях за территориальную единицу принимают микрорайоны, микроучастки, территории, объединенные общей системой водоснабжения, обеспечения пищевыми продуктами и т.д.

Время риска - это периоды в годовой или многолетней динамике заболеваемости, когда уровни заболеваемости существенно превышает аналогичные показатели в другие временные промежутки.

Выявив группы населения с высоким показателем заболеваемости (группы риска), необходимо использовать весь арсенал приемов ретроспективного анализа с тем, чтобы найти в этих группах время, территории и коллективы риска и «выйти» на факторы риска.

Под факторами риска понимают причины формированию и распространению эпидемического варианта возбу­дится, что в конечном итоге приводит к более высокой заболевае­мости данной болезнью в группах, во времени и на территориях риска. При выяснении факторов риска используют все виды информации. указанные ранее, а также дополнительную информацию, характер и объем которой определяются конкретной нозологической формой бо­лезни и потребностями аналитической работы. Для этих же целей прибегают к использованию приемов формальной логики (методы сходства, различий, сопутствующих изменений, остатков, аналогии, согласования), существенно облегчающих установление причин­но-следственных связей между факторами риска и заболеваемостью. На данном этапе ретроспективного эпидемиологического анализа очень важно выявить не только причины и условия, влияющие на за­болеваемость, но и вскрыть механизмы их действия на заболевае­мость, а также найти среди причин такие переменные, на которые возможно подействовать доступными противоэпидемическими мероприя­тиями

Эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий оценивается по результатам влияния на динамику инфекционной забо­леваемости путем сопоставления их фактической и потенциальной эф­фективности.

Важной задачей ретроспективного эпидемиологического анализа является разработка прогноза развития эпидемического процесса на предстоящий период (чаще всего - на очередной календарный год). Прогноз, в свою очередь, является тем основанием, исходя из кото­рого формулируется цель эпидемиологического надзора на предстоя­щий период. Следует предостеречь от произвольного формулирования Цели эпидемиологического надзора. Каким бы заманчивым ни выгляде­ло желание снизить заболеваемость в следующем году, оно останется невыполненным если прогнозируется ее циклический подъем. В данном случае обоснованной и реальной целью может явиться предупреждение массовых вспышек, ограничение сезонных подъемов, влияние на заболеваемость в наиболее выраженных группах риска и т.д.

Из цели эпидемического надзора логически вытекает характер и содержание управленческих решений на проведение противоэпидемических мероприятий в следующем году. Управленческие решения могут быть оформлены в виде заданий исполнителям противоэпидемических мероприятий или в виде перспективных планов противоэпидемических мероприятий, в реализации которых принимают участие подразделения центра гигиены и эпидемиологии.

Задания исполнителям и планы противоэпидемических мер прия­тии - это та основа, на которой будет строиться работа по профи­лактике и борьбе с инфекционной заболеваемостью в течение предс­тоящего периода (года). В данном случае важными представляются три вопроса: 1) мероприятия, заложенные в задания и планы, должны вытекать из результатов ретроспективного эпидемиологического ана­лиза заболеваемости, так как только в этом случае обеспечивается их адекватность конкретной эпидемической ситуации; 2) эти мероп­риятия должны учитывать фазность развития эпидемического процес­са, их активное проведение необходимо приурочить к фазе резерва­ции, что в конечном итоге обеспечит упреждающий характер профи­лактической работы; 3) необходима постоянная кропотливая работа с исполнителями противоэпидемических мероприятий, что с одной сто­роны, связано со спецификой и условиями возникновения инфекцион­ной заболеваемости, а с другой, - позволит осуществлять постоян­ный контроль за качеством проведения противоэпидемических мероп­риятий, так как они чаще всего проводятся немедицинскими службами и ведомствами, нуждающимися в профессиональных консультациях по противоэпидемическим вопросам.

Таким образом, ретроспективный эпидемиологический анализ ин­фекционной заболеваемости раскрывает закономерности эпидемическо­го процесса и определяет стратегические направления в противоэпи­демической работе.

Эффективность профилактики заболеваемости инфекционными бо­лезнями в значительной мере определяется тем, насколько оператив­но и своевременно корригируются перечень, объем и сроки проведе­ния противоэпидемических мероприятий соответственно изменениям эпидемической обстановки. Такая коррекция осуществляется на осно­ве результатов оперативного эпидемиологического анализа. При опе­ративном эпидемиологическом анализе решаются две задачи. Первая связана со слежением за особенностями действия основных закономерных причин и условий развития эпидемического процесса, природа которых ранее установлена при ретроспективном эпидемиологическом анализе. Вторая задача состоит в своевременном выявлении дополнительных эпизодических причин активизации эпидемического процесса, расшифровки их природы и механизма действия. Решение обеих задач требует исчерпывающий эпидемиологической информации.

Оперативному эпидемиологическому анализу подвергаются следу­ющие потоки информации (нижняя часть рис. 2): 1) сведения о текущей заболеваемости (задень, пятидневку, неделю, декаду, месяц); 2) изменения социальных и природных факторов, могущих повлиять на инфекционную заболеваемость; 3) сведения, полученные в ходе обс­ледования эпидемических очагов; 4) сведения о качестве выполнения противоэпидемических мероприятий.

Основу информации, на которой строится оперативная оценка эпидемической обстановки, составляют данные о регистрируемой за­болеваемости. Система сбора, обработки и хранения информации для целей оперативного эпидемиологического анализа должна гарантиро­вать непрерывное и своевременное поступление информации о регист­рируемой заболеваемости. Этим достигается непрерывное слежение за уровнем, структурой и динамикой инфекционной заболеваемости. В ходе слежения осуществляют сопоставление частоты регистрации от­дельных инфекций с нормативным уровнем для данного дня. пятиднев­ки, недели, декады, месяца, а также с данными за аналогичные предшествующие отрезки времени по территории в целом и по отдель­ным группам населения.

Показатели нормативного уровня вычисляют на основании данных о заболеваемости за предшествующие годы после исключения эпизоди­ческих вспышек с достоверно установленными причинами. Нормативные показатели рассчитывают раздельно для лет с высокой и низкой за­болеваемостью.

Результаты сопоставления показателей фактической заболевае­мости с нормативными уровнями являются основанием для оценки эпи­демической ситуации. Могут быть следующие варианты оценки: а) от­четливый подъем заболеваемости с превышением верхней границы нормативного уровня; б) подъем заболеваемости без превышения этой границы; в) относительно стационарные колебания заболеваемости в пределах границ обычного уровня.

Оценив эпидемическую обстановку, приступают к формулированию и проверке гипотез о причинах заболеваемости. В процессе этой работы, кроме сведений о заболеваемости, используются различные потоки информации, анализ которых позволяет обосновать предположение о причинах и условиях ухудшения эпидемической ситуации. Гипотезу о причинах изменения эпидемической обстановки вначале проверяют аналитически с широким использованием статических методов. В дальнейшем для подтверждения гипотезы используют материалы эпидемиологического обследования очагов с единичным и множественными случаями заболеваний, а также лабораторные данные обследования больных и исследования объектов внешней среды. При оперативном эпидемиологическом анализе, как и при ретроспективном, важно раскрыть механизмы влияния эпидемически значимых причин на заболеваемость. В случаях, когда повышения показателей текущей заболеваемости не наблюдается, объектом пристального внимания на этапе оперативного эпидемиологического анализа должны стать груп­пы населения или территории, где в условиях типичной эпидемичес­кой ситуации отмечаются более высокие уровни инфекционной заболе­ваемости.

Обоснованная и подтвержденная гипотеза является основанием для принятия управленческого решения, направленного на нормализа­цию эпидемической обстановки. При незначительном подъеме заболе­ваемости управленческое решение обычно состоит в коррекции ранее запланированных противоэпидемических мероприятий. При значитель­ном ухудшении эпидемической обстановки управленческое решение оформляется в виде отдельных оперативных планов противоэпидеми­ческих мероприятий.

Таким образом, эпидемиологический надзор представляет собой своеобразную "саморегулирующуюся" систему с циклически повторяю­щимися видами деятельности на определенных этапах. Ретроспектив­ный эпидемиологический анализ, принятие управленческих решений и организация их исполнения приурочиваются к концу календарного го­да, а сами решения чаще всего рассчитаны на очередной календарный год. По мере уточнения информационных материалов и получения сводных данных за истекший год в первом квартале года могут про­изводиться эпидемиолого-диагностические уточнения и коррективы управленческих решений. На протяжении всего года характер работы определяется результатами оперативного эпидемиологического анали­за. К концу года повторяете ретроспективный эпидемиологический анализ с оценкой качества и эффективности проведенного эпидемио­логического надзора в целом и его отдельных элементов. С учетом этого принимаются управленческие решения на очередной календарный год.

Особенности санитарно-эпидемиологической службы в связи с организацией работы на принципах эпидемиологического надзора. Эпидемический надзор - это новый уровень организа­ции противоэпидемической работы. Переход на этот уровень потребу­ет решения целого ряда вопросов.

Известно, что инфекционная заболеваемость любой инфекционной болезнью является результатом взаимодействия неоднородных популя­ций возбудителя-паразита и человека-хозяина. На разных этапах распространения инфекционной заболеваемости состояние популяции возбудителя характеризуется определенными биологическими свойс­твами. В период подъема заболеваемости среди людей циркулируют преимущественно высоковирулентные (эпидемические) варианты возбу­дителя, а во время низкого уровня заболеваемости доминируют низ­ковирулентные (резервационные) варианты возбудителя. В настоящее время для многих возбудителей известны маркеры вирулентности, изучены механизмы ее формирования. Контроль за циркуляцией возбу­дителей в пределах республики и отдельных регионов, своевременное выявление у них эпидемически значимых маркеров может дать в руки специалистов очень мощный рычаг в управлении эпидемическим про­цессом. Однако на практике при актуальных инфекциях такое слеже­ние в настоящее время отсутствует. Следовательно, одним из резер­вов и необходимым условием эффективного функционирования системы эпидемиологического надзора является достижение бактериологичес­кими и вирусологическими лабораториями такого уровня работы, ко­торый бы удовлетворял потребности эпидемиологического надзора.

Информационное обеспечение системы эпидемиологического над­зора является одним из ключевых вопросов. В центрах гигиены и эпидемиологии в настоящее время концентрируется очень много раз­нообразной информации, но нередко ее содержание и объем находятся в таком виде. который не может удовлетворить потребности ни рет­роспективного, ни оперативного эпидемиологического анализа. Ана­лиз же - это стержень системы эпидемиологического надзора. Поэтому, приступая к практической реализации принципов эпидемиологи­ческого надзора, необходимо очень глубоко продумать технологию информационного обеспечения. Мы настоятельно рекомендуем не пы­таться чрезмерно экономить на обеспечении информацией системы эпидемического надзора, так как без исчерпывающей информации нет серьезной эпидемиологической работы, а использование компьютерной техники может оказаться малоэффективным из-за информационного дефицита.

Работа на принципах эпидемиологического надзора требует появления эпидемиологов новой формации. В настоящее время оценки профессионализма врачей-эпидемиологов в значительной мере размыты. Между тем вся профессия эпидемиолога предполагает выполнение четырех функций: а) организационной; б) методической; в) конт­рольной; г) аналитической (эпидемиолого-диагностической). Удель­ный вес этих функций неодинаковый на различных уровнях санитарно-эпидемиологической службы, но при традиционных формах организации противоэпидемической работы явно доминирует контрольная функция. В системе эпидемиологического надзора доминирующей является ана­литическая функция и именно подготовка эпидемиолога по этому раз­делу определяет его профессионализм. В данном случае речь идет не об отказе от других функций, а о том, что они зависят и определя­ются результатами эпидемиолого-диагностической работы.

Внедрение в практику системы эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью невозможно без создания специальных организационных структур. Эти структуры должны обеспечить функци­онирование информационной, диагностической и управленческой под­систем. В полном объеме система эпидемиологического надзора может быть реализована в центрах гигиены и эпидемиологии, в которых имеются крупные эпидемиологические отделы. В этих случаях органи­зуют группы сбора и обработки информации, аналитические группы, координационные структуры для принятия управленческих решений. Очевидно, что это промежуточный вариант в практической реализации принципов эпидемиологического надзора. Более радикальным решением может быть перевод всего эпидемиологического отдела на работу в системе эпидемиологического надзора. В данном случае специализа­ция в эпидемиологическом отделе будет состоять в организации от­деления ретроспективного эпидемиологического анализа, прогнозиро­вания заболеваемости и планирования противоэпидемической работы, а также отделения оперативного эпидемиологического анализа и опе­ративного реагирования на изменение эпидемической ситуации. Изме­нения должны коснуться и разделения труда между эпидемиологами. В системе эпидемиологического надзора единственно приемлемой формой организации работы врачей-эпидемиологов должен быть профильный принцип, вместо мало приемлемого смешанного принципа и совершенно неприемлевого участкового принципа. Это связано с пространствен­ной непрерывностью эпидемического процесса и невозможностью разделении его по эпидемиологическим участкам, а также с тем, что только специализация (профилизация) в определенной области эпиде­миологии может обеспечить необходимую компетенцию эпидемиологов и их координацию в достижении целей эпидемиологического надзора.

Таким образом, при организации противоэпидемической работы в системе эпидемиологического надзора наиболее существенное значение состоит в том, что:

- четко определяются цели профилактики и борьбы с инфекцион­ными болезнями;

- в профилактической работе реализуется системный подход;

- работа по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями поднимается на качественно новый уровень за счет возрастания доли эпидемиолого-диагностической функции взамен других;

- достигается постоянное владение эпидемической ситуацией;

- система эпидемиологического надзора опирается на современ­ную теорию эпидемического процесса, что стимулирует профессио­нальный рост врачей-эпидемиологов.