ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

(гонорея, трихомониазная инфекция,

хламидийная инфекция)

В.А. Каверина, И.Т. Говоруха, Л.З. Гриценко

Гонорея

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое специфиче­ским возбудителем гонококком, поражающее преимущественно слизистые оболочки урогенитального тракта, и передающееся в ос­новном половым путем. Современное название болезни — гонорея — ввел Гален, ошибочно трактовавший выделения из уретры мужчин как семятечение (греч, gonos — семя, rhoia — истечение). Источни­ком инфекции чаще являются больные хронической гонореей, пре­имущественно женщины, так как у них хронический процесс протекает без яркой клинической картины.

--------------------------------------- Глава 13 -------------------------------------------

Эпидемиология

Число больных достигает максимума в летне-осенний период (июль, август, сентябрь), соотношение больных гонореей мужчин и женщин составляет 1,5:2,0. Возросла заболеваемость гонореей сре­ди молодежи в возрасте 15-19 лет. Чаще стали встречаться ассоци­ированные инфекционные поражения мочеполового тракта (29-80%), гонорейные поражения прямой кишки (наблюдаются у 35-40% женщин и у 20-25% мужчин-гомосексуалистов), слизис­тых оболочек рта и глотки (регистрируются у 7% мужчин-гомо­сексуалистов и у 45-95% женщин, имеющих орогенитальные контакты). Гонококковая инфекция часто выявляется среди муж­чин и женщин, ведущих беспорядочную половую жизнь. В случа­ях одновременного заражения гонореей и другими инфекциями удлиняется инкубационный период гонореи, изменяется клиниче­ское течение заболевания и затрудняется клиническая и лаборатор­ная диагностика. Социальная значимость гонореи определяется не только ее частотой, но и последствиями, которые она вызывает, и в первую очередь бесплодием.

Этиология

Возбудителем гонореи является гонококк Neisseria gonorrhoeae (обнаружен в 1879 г. А. Нейссером и подробно изучен в 1885 г. Э. Буммом). Это грамотрицательный парный кокк (диплококк) в форме кофейных зерен, обращенных своей вогнутой поверхностью друг к другу, длиной 1,25-1,6 мкм и шириной 0,7-0,8 мкм и име­ющие трехслойную наружную стенку, цитоплазматическую мемб­рану, цитоплазму с рибосомами и ядерной вакуолью. Диплококки обычно располагаются внутриклеточно в протоплазме лейкоцитов группами, характеризуются полиморфизмом, т. е. относительно быстро изменяются под действием лекарственных веществ, утра­чивают свою типичную морфологию, становятся крупными, иногда грамположительными, образуют капсулы, появляются L-формы. Капсулированные формы гонококков встречаются почти у 60% больных с хронической и у 15% больных с острой гонореей. При ос­тром течении гонореи возбудитель располагается в основном внут­ри лейкоцитов, при хроническом — внеклеточно. Гонококки могут находиться не только внутри лейкоцитов, но и в эпителиальных клетках и трихомонадах, при этом они сохраняют свою жизнеспо­собность (эндоцитобиоз). Фагоцитированные трихомонадами

--------------------------------------- Глава 13-------------------------------------------- —

гонококки могут быть источниками рецидива гонореи, так как ста­новятся недоступными для лекарственных препаратов. Капсула защищает гонококки от фагоцитоза лейкоцитами. Можно предпо­ложить, что при заражении гонококковой инфекцией вследствие неполного или замедленного фагоцитоза капсулированных гоно­кокков создаются благоприятные условия для их распространения или персистенции в организме. В результате развивается хрониче­ская инфекция, появляются стертые и торпидные формы заболева­ния.

Гонококки могут образовывать L-формы спонтанно или при не­благоприятных условиях, что приводит к развитию хронической инфекции, а также при лечении антибиотиками, особенно в недо­статочных дозах. Наружная стенка у них тончайшая, теряется ее фестончатость, цитоплазма расположена в виде островков ближе к периферии, ядерное вещество занимает почти всю клетку и имеет сетчатое строение. В отдельных случаях L-формы изменяют форму и размеры: могут приобретать шаровидную форму и достигать раз­меров эритроцита, а также могут быть представлены в виде мелких пылевидных частиц, которые скапливаются в какой-то защищен­ной зоне микроорганизма. В случае реверсии L-форм гонококков в исходные бактериальные клетки возможен рецидив заболевания. Кроме того, L-формы резистентны к антибиотикам (устойчивость повышается в 1000 раз). Отдельные штаммы гонококков выраба­тывают фермент В-лактамазу, разрушающую пенициллин.

Гонококки обычно размножаются поперечным делением. Опи­сано 6 серологических типов гонококков, но большинство авторов различают 4 типа. Вирулентными являются только колонии 1-го и 2-го типов. Они имеют пили или фимбрии, которые состоят из бел­ка. Их функция неизвестна, хотя установлено, что они прикрепля­ются к эпителиальным клеткам и помогают им сопротивляться фагоцитозу. Гонококки не вырабатывают истинного токсина (экзо­токсина), но при их распаде выделяется эндотоксин. Гонококко­вый эндотоксин задерживает рост других микробов и способствует соединительнотканному перерождению в очагах поражения и развитию рубцовой ткани. Токсичность различных штаммов гоно­кокков неодинакова; чем токсичнее штамм, тем острее протекает гонорея. Гонококки малоустойчивы к внешнему воздействию. Для существования и размножения им нужна оптимальная темпе­ратура 36,5-37 С. Более высокая температура губительна для них, однако в организме человека гонококки не гибнут и при 140-45 "С, но их жизнедеятельность снижается.

--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------

Культивируются гонококки на питательных средах (мясопеп-тонный агар) с добавлением нативного человеческого белка (цель­ная кровь, сыворотка) при доступе кислорода, гемолиза не дают, из углеводов разлагают только декстрозу.

Диагностика

Материалом для исследования на гонорею являются: отделяе­мое из уретры, парауретральных протоков, большой железы пред­дверия, канала шейки матки, влагалища; секрет предстательной железы, семенных пузырьков, желез и лакун уретры; промывные воды прямой кишки; соскобы из уретры и прямой кишки, а также отделяемое глаз при гонобленнорее и синовиальная жидкость при поражении суставов. При подозрении на гонорею и абсцессе барто-линиевой железы проводят ее пункцию.

Рутинным методом выявления гонореи является бактериоско-пическое обследование влагалищных выделений всех женщин, посещающих акушера-гинеколога. Мазки берут из уретры или цервикального канала, массируя или надавливая на уретру в на­правлении от лобка к влагалищу.

Готовят мазки на двух стеклах. Высушенные на воздухе мазки фиксируют и окрашивают (один мазок — 1%-ным раствором метиленового синего, второй — по Граму). Мазок, окрашенный метиленовым синим, используется только для предварительного ориентировочного просмотра. Окончательное заключение по ре­зультатам микроскопии делается только на основании окраски препарата по Граму. Если не учесть это замечание, то можно допу­стить ошибку, так как другая флора, помимо гонококка, может располагаться внутриклеточно и иметь внешнее сходство с гоно­кокком. При оптимальных условиях мазок по Граму выделений из шейки матки на обнаружение гонококков характеризуется чувст­вительностью 40-65% и специфичностью до 97% (Spiegel, 1991).

При микроскопии уделяют внимание наличию форменных эле­ментов (полиморфноядерных лейкоцитов и содержанию интра- или экстраклеточных диплококков), эпителиальных клеток в мазке, фиксируют присутствие или отсутствие других микроорганизмов (вагинальных трихомонад, дрожжевых клеток) и их отношение к окраске по Граму. Классическая картина острой гонореи — внут­риклеточные диплококки, грамотрицательные.

Если при бактериоскопии не выявлены гонококки, прибегают к методу посева патологического материала из очагов поражения

--------------------------------------- Глава 13------------------------------------------------

(культуральный метод) на искусственные питательные среды. Вы­деление N .gonorrhoeae в культуре является стандартным методом для точной диагностики гонококкового заболевания, диагностичес­кая чувствительность которого составляет 80-95% при оптималь­ных условиях, и позволяет проводить антимикробное тестирование (Schmale et al., 1969). Им пользуются в подозрительных на гонорею случаях, при торпидной, хронической гонорее, в случае воспали­тельных заболеваний урогенитального тракта у женщин, для под­тверждения диагноза после установления излеченности у детей при подозрении на гонорею глаз. Если невозможно провести бакте­риологические исследования на месте, пользуются транспортными средами.

Другие тесты. Тесты, основанные на нуклеиновых кислотах, такие как гибридизация или амплификация нуклеиновой кисло­ты, исключают проблемы, связанные с транспортировкой посевов, а чувствительность тестов похожа или выше, чем в технике выде­ления культуры (Ching et al., 1995; Panke et al., 1991; Hale et al., 1993). Для теста амплификации нуклеиновой кислоты можно также использовать анализ первой порции мочи, что позволяет проводить скрининг женщин при отсутствии условий для гинеко­логического обследования (Smith et al., 1995).

Для выявления гонококков применяют метод прямой иммуно-флюоресценции.Метод пригоден для дифференцирования гоно­кокков в культурах и менее информативен при исследовании мазков, приготовленных из отделяемого очагов поражения.

В последние годы в диагностике гонореи используют иммуно-ферментный анализ, однако тест не обладает большой информатив­ностью.

При обследовании на гонорею используются следующие виды провокации:

1. Химическая — смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2%-ным раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки на глубину 4 см 1%-ным раствором Люголя в глицерине; цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5%-ным раствором нитрата серебра.

2. Биологическая провокация — вводят внутримышечно гоно-вакцину с 500 млн. микробных тел (м. т.) или гоновакцину одно­временно с пирогеналом (200 мкг). Если гоновакцину применяли во время лечения, то для провокации назначают последнюю тера­певтическую дозу, но не более 2 млрд м. т. В условиях стационара можно вводить гоновакцину регионарно — в подслизистый слой шейки матки и уретры (100млн м. т.).

--------------------------------------- Глава 13 ------------------------------------------

3. Термическая — проводят диатермию ежедневно в течение 3-х дней последовательно по 30, 40, 50 минут или индуктотермию — 3 дня по 15-20 минут. Отделяемое для лабораторного обследования берут каждый день через 1 час после прогревания.

4. Физиологической провокацией является менструация (в дни наибольшего кровотечения берут мазки). Лучшими являются комбинированные провокации. Чаще всего в один день проводят химическую, биологическую и термическую провокации. Мазки отделяемого из всех очагов поражения берутся через 24, 48 и 72 часа, посевы — через 72 часа. Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Классификация

В ее основу положены длительность заболевания и интенсив­ность реакции организма на внедрение возбудителя. Различают две формы гонореи:

1. Свежую (длительность заболевания до 2-х месяцев), которую,
в зависимости от степени воспалительной реакции, подразделяют
на:

— острую (gonorrhea recens acuta);

— подострую (g.r.subacuta);

— торпидную или малосимптомную (g.r.torpida), к ней относят случаи обнаружения гонококков у больных при незначительной симптоматике.

2. Хроническую (давность заболевания более 2-х месяцев). Эта
форма отличается вялым течением, на фоне которого может проис­
ходить обострение хронического процесса (gonorrhoeae chronica
exacerbata). Кроме того, в диагнозе заболевания отмечают локали­
зацию процесса (топический диагноз).

В классификации выделяется гононосительство, под которым понимают нахождение возбудителей на поверхности слизистой оболочки без реакции сосудов, выхождения клеточных элементов и появления экссудата. Трудно провести грань между гононоси-тельством и латентной гонореей, к которой относятся случаи, ког­да гонококки находятся не на поверхности слиз-истой оболочки, а в осумкованных очагах в глубине тканей или в добавочных половых железах, когда возбудитель обнаруживается с большим трудом. Очень часто инфекция бывает смешанной, что ведет к изменению клинической картины и затрудняет лечение.

Глава 13 -----------------------------------------