ПАТОЛОГИЯ СТЕКЛОВИДНОГО ТЕЛА

Стекловидное тело является инертной бессосудистой, почти бесклеточной средой, не способной к регенерации.

Самостоятельные заболевания стекловидного тела возникают редко. Чаще оно изменяется вследствие заболеваний окружающих оболочек глаза. Это ведет к нарушению физико-химических свойств стекловидного тела и превращению его из геля в золь.

Среди патологических изменений стекловидного тела различают врожденные и приобретенные.

Из врожденных измененийнаиболее часто встречаются остатки гиалоидной артерии.

Остатки гиалоидной артерии

В типичных случаях гиалоидная артерия выглядит как соединительнотканная шварта, которая тянется от диска зрительного нерва кпереди и иногда доходит до передней пограничной мембраны. При движении глаза шварта колеблется.

В большинстве случаев сохраняющаяся гиалоидная артерия облитерирована, но изредка в ней можно отметить следы крови. В молодом возрасте остатки гиалоидной артерии диагностируют чаще, у взрослых в течение жизни эти остатки могут подвергаться резорбции.

К врожденным патологическим состояниям стекловидного тела относят гиперплазию первичного стекловидного тела.

Гиперплазия первичного стекловидного тела

Раньше эти изменения трактовали как псевдоглиому или ретролентальную фиброплазию. При гиперпла­зии первичного стекловидного тела виден белесоватый рефлекс в области зрачка. Хрусталик уменьшен в размерах. Позади него располагается белая фиброзная шварта, в центре она, как правило, васкуляризирована. Со швартой спаяны вы­тянутые в длину цилиарные отростки. В дальнейшем хрусталик может мутнеть и сильно набухать. Передняя камера становится очень мелкой. Повышается внутри­глазное давление, развивается буфтальм. Описанные врожденные изменения сте­кловидного тела необходимо дифференцировать с ретролентальной фиброплазией. Заболевание чаще развивается у недоношенных детей. Есть основания полагать, что процесс возникает в сосудистой сети хрусталика, сосудистая сумка которого полностью редуцируется к концу 8-го месяца беременности. При преждевремен­ных родах она сохраняется и под действием света начинает претерпевать фиброз­ные превращения в задних отделах, что и проявляется развитием ретроленталь­ной фиброплазии. Не последнюю роль в развитии ретролентальной фиброплазии играет слишком активное снабжение недоношенных детей кислородом (помеще­ние их в кюветы-инкубаторы с содержанием до 70% кислорода). Ретролентальная фиброплазия возникает через 3-4 недели после рождения. При биомикроскопии за хрусталиком определяется пленка серого цвета, пронизанная сосудами. От ре­тролентальной фиброплазии гиперплазия первичного стекловидного тела отли­чается тем, что встречается у доношенных детей, является односторонней, очень часто при ней развивается катаракта. При ретролентальной фиброплазии хруста­лик обычно прозрачный. Для гиперпластического процесса характерны сращение шварты с ресничными отростками и сильное их растяжение – признак, который совершенно не характерен ни для ретролентальной фиброплазии, ни для ретинобластомы, с которой также иногда необходимо проводить дифференциальную диагностику. Лечение гиперпластического первичного стекловидного тела хирур­гическое. Сначала удаляют помутневший хрусталик, а затем иссекают ретролен­тальную шварту. При необходимости выполняют частичную витрэктомию.

Приобретенные патологические измененияв стекловидном теле могут возни­кать при воспалении сосудистой оболочки, травмах, близорукости, различных ино­родных телах внутри глаза (металлические осколки, цистицерк), инволюции и т.д.

Металлические инородные тела в стекловидном теле хорошо рефлектируют, как правило, подвижны, в свете щелевой лампы имеют металлический блеск.

Металлическое инородное тело в стекловидном теле

Цистицерк представляется кистевидным мерцающим образованием с зе­леноватым оттенком. Иногда можно заметить перистальтические движения пара­зита. Цистицерк, являющийся финной свиного цепня, заносится в глаз с током крови из стенки желудка. В глаз финна попадает через сосуды хориоидеи, сначала находится под сетчаткой, а затем, пробуравливая ее, попадает в стекловидное тело. В стекловидном теле зародыш цистицерка свободно перемещается, иногда на не­которое время фиксируется к внутренней оболочке в различных ее участках. При биомикроскопическом исследовании отчетливо видна головка паразита с харак­терными присосками.

Головка цистицерка с присосками

Консервативные методы лечения не дают желаемых результатов. Паразит под­лежит удалению оперативным путем, ибо длительное пребывание его в глазу мо­жет вызвать явления пролиферирующего ретинита и заметное снижение зрения. Место нахождения цистицерка в глазу определяют офтальмоскопически.

Кроме того, в стекловидном теле могут встречаться небольшие кисты непара­зитарного характера. Они могут быть как врожденными, так и приобретенными. Причина их не ясна. Есть основания полагать, что они берут свое начало от остат­ков гиалоидной артерии, поскольку внутри таких кист иногда наблюдаются крове­носные сосуды.

Наиболее серьезные изменения в стекловидном теле отмечаются при воспале­нии сосудистой оболочки. При иридоциклитах и хориоретинитах может наблюдаться обильная серозная экссудация, ведущая к диффузному помутнению стекловидного тела. Глазное дно в таких случаях видно как в тумане. Клет­ки экссудата (лейкоциты, лимфоциты, плазмоциты), склеиваясь с другими про­дуктами воспаления, распространяются по всему стекловидному телу, имеют вид хлопьевидных плавающих помутнений различной формы и величины.

Из других видов патологических изменений стекловидного тела особого вни­мания, ввиду тяжести процесса, заслуживают кровоизлияния. Наличие крови в стекловидном теле носит название гемофтальма.

Частичный гемофтальм

Различают частичный и полный гемофтальм. Кровоизлияние в стекловидное тело возникает вследствие травм, при внутриглазных операциях, гипертонической болезни, атеросклеротических изменениях сосудов сетчатки у пожилых людей, диабете, дистрофиях сетчатки, опухолях хориоидеи. Кровь в стекловидном теле может служить источ­ником формирования шварт. Образование соединительнотканных тяжей способствует возникновению тракционной отслойки сетчатки.

Наиболее информативным способом выявления гемофтальма является био­микроскопия стекловидного тела и ультрозвуковая эхография.

Лечение направлено на рассасывание гемофтальма. В свежих случаях рекомен­дуются госпитализация и постельный режим с бинокулярной повязкой, гемостатические препараты, далее – рассасывыющая терапия. Если в первые 7-10 дней кровоизлияние не рассасывается, рекомендуется витрэктомия.

При преретинальных кровоизлияниях возможна их аспирация.

Клиническое значение имеют различные виды деструкции стекловидного тела.

Деструкция стекловидного тела

Изменение его структуры выявляют методом биомикроскопии. В частности, для нитчатой деструкции характерны разжижение стекловидного тела и на­личие хлопьевидных помутнений в виде шерстяной пряжи или пряди тонких во­локон. Нити серовато-белого цвета, извиты, пересекаются между собой, местами имеют петлеобразное строение. Это наблюдается часто у пациентов с высокой осложненной близорукостью, у пожилых людей при атеросклерозе. Патогенез нитчатой дистрофии, возможно, заключается в склеивании фибрилл стекловидно­го тела в результате старения и свертывания белка или деполимеризации гиалуроновой кислоты. Деструкция сопровождается отслойкой стекловидного тела.

Для зернистой деструкции стекловидного тела характерно наличие мельчайших зерен в виде взвеси серовато-коричневого цвета. Зерна откладывают­ся на нитях остова. В основе зернистой деструкции лежит скопление пигментных клеток, лимфоцитов, мигрирующих из окружающих тканей. Зернистая деструк­ция возникает вследствие воспалительных процессов в сосудистой оболочке, по­сле травм, отслойки сетчатки, при внутриглазных опухолях. Процесс нитчатой и зернистой деструкции в некоторых случаях обратим. Необходимо проводить те­рапию основного заболевания, направленную на рассасывание помутнений сте­кловидного тела.

К своеобразной патологии стекловидного тела относится деструкция с кристаллическими включениями холестерина или солей кальция и маг­ния – synchisis scintillans. При движении глаза золотистые кристаллы перемещают­ся, мерцают наподобие золотых и серебряных блесток – «золотой дождь». Эта патология встречается у лиц пожилого возраста и больных сахарным диабетом. Зрение при этом может не снижаться.

Встречаются также мерцающие помутнения в стекловидном теле в виде «снеж­ного дождя» (scintillatio albescens). Это объясняется отложением на нитях остова солей жирных кислот натрия. Зрение также не страдает.

К дистрофическим изменениям следует отнести отслойку и сморщивание стекловидного тела. Отслойка может быть передней, задней, боковой. Передняя отслойка стекловидного тела выявляется при осмотре щелевой лампой. Можно уловить частичное или полное отделение пограничного слоя стекловидно­го тела от задней капсулы хрусталика. При этом пространство между хрусталиком и стекловидным телом кажется оптически пустым. Передняя отслойка стекловид­ного тела наблюдается в преклонном возрасте, реже – при увеитах и травмах. Зна­чительно чаще встречается отслойка заднего пограничного слоя стекловидного тела от сетчатки и диска зрительного нерва. Задняя отслойка наблюдается при высокой миопии, у людей пожилого возраста. Она сопровождается более или менее выраженной ретракцией остова стекловидного тела. Его задняя отслойка может быть различной формы и протяженности. Чаще встречается полная отслойка сте­кловидного тела. Нередко она сопутствует или предшествует отслойке сетчатки. Стекловидное тело при задней отслойке отрывается от диска зрительного нерва, поэтому при исследовании, как с помощью офтальмоскопа, так и особенно щеле­вой лампы можно увидеть овальное кольцо различной величины. Детали сетчатки при офтальмоскопии через это отверстие кажутся более четкими, чем при осмо­тре через соседние участки задних слоев стекловидного тела. Иногда при пролиферирующем ретините натяжение витреоретинальных шварт вызывает заднюю отслойку стекловидного тела с образованием отверстия треугольной формы. Сморщивание стекловидного тела – наиболее серьезное проявление дистрофи­ческих изменений в нем. Уменьшение объема стекловидного тела и швартообразование наблюдаются после проникающих ранений глаза, внутриглазных операций, сопровождающихся выпадением значительного количества стекловидного тела, и при хронических увеитах. Для лечения заболеваний стекловидного тела в послед­ние годы все шире применяется интравитреальная микрохирургия.

Интравитреальное вмешательство

Глава 13