Морфология миеломной болезни

Миелома может протекать в солитарной форме, в виде одиночного узла, но чаще она бывает множественной. Происходит образование диффузных или очаговых (плазмоцитомы, миеломы) миеломных инфильтратов.

Локализация опухолей:

– плоские кости (ребра, кости черепа)

– позвоночник, реже – трубчатые кости

– внутренние органы – селезенка, лимфоузлы, печень, легкие и др.

В костях – разрастающаяся опухолевая ткань ведет к деструкции костной ткани и развитию патологических переломов. При диффузном разрастании опухолевой кроветворной ткани наблюдается остеолизис и остеопороз — образование гладкостенных, как бы штампованных дефектов.

При миеломной болезни в связи с секрецией опухолевыми клетками парапротеина часто развивается AL-амилоидоз. Наибольшее значение среди парапротеинемических изменений имеет парапротеинемический нефроз, или миеломная нефропатия. В основе парапротеинемического нефроза лежит избыточное накопление в канальцах и в строме мозгового, а затем и коркового вещества парапротеина Бенс-Джонса, ведущее к нефросклерозу. Такие почки получили название “миеломные сморщенные почки”. Развивающаяся уремия является в 30% случаев причиной смерти больных миеломой. Другой частой причиной смерти служит присоединение инфекций.

ЛИМФОМЫ

Лимфомы – это новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в центральных органах иммуногенеза, лимфатических узлах или экстранодально.

Термин был предложен в 1871 г. Т. Бильротом. Все лимфомы условно делят на две группы: лимфогранулематоз (ЛГМ), или болезнь Ходжкина (ЛХ) и неходжкинские злокачественные лимфомы (НХЛ), которые раньше называли лимфосаркомами и ретикулосаркомами. Выделение ЛХ в самостоятельную группу обусловлено своеобразным характером гистологической структуры с крайне скудным содержанием собственно неопластических элементов, а также чувствительностью к особым схемам терапии.

При развитии лимфом очень часто один из первых и главных симптомов – лимфаденопатия – увеличение размеров лимфатических узлов в одной или нескольких зонах. Кроме того, характерны общие симптомы интоксикации (лихорадка > 38⁰ C, профузный ночной пот, потеря массы тела).

Выделяют локализванные и генерализованные формы:

• Локализованные – поражение лимфоузлов или экстранодальная локализация (желудок, легкие и др.)

• Генерализованные – поражение лимфоузлов, селезенки, печени, костного мозга и др. органов.

Лимфомы могут лейкемизироваться (более 25 % бластов в КМ соответствует диагнозу лейкемия).

Лимфома Ходжкина

ЛХ – особая форма злокачественных лимфом, которая возникает в центральных и периферических органах иммунной системы и способна к системному распространению с поражением других экстранодальных органов и тканей.

Название болезнь Ходжкина предложил S. Wilkes (1865) из Лондонской медицинской школы через 33 года после опубликования своим предшественником Томасом Ходжкиным (T. Hodgkin) в 1832 г. в сборнике научных трудов сообщения о 7 случаях своеобразного поражения лимфатических узлов и селезенки, которое было названо «О некоторых патологических проявлениях в абсорбирующих железах и селезенке». В этой работе Ходжкин анализировал клиническую картину, аутопсийные данные своих пациентов и проводил дифференциальную диагностику между воспалительными проявлениями инфекционного заболевания и идиопатической гипертрофией лимфоидных органов.

В течение многих десятилетий опухолевую природу ЛХ подвергали сомнению, и лишь в последние годы с помощью современных молекулярно-генетических методов окончательно подтверждены неопластические свойства и лимфоидное происхождение клеток Ходжкина и Рид-Штернберга. Особенности морфологической структуры ЛХ заключаются в том, что микроскопическая картина очагов поражения действительно часто напоминает реактивный гранулематозный процесс, в котором специфические опухолевые клетки встречаются редко и не повсеместно, а преобладают реактивные элементы воспалительного ряда – лимфоидные и плазматические клетки, эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, гистиоциты на гранулематозном фоне в сочетании с ангиоматозом, очагами некроза, пролиферацией фибробластов и разрастаниями соединительной ткани.

Возрастные пики заболеваемости:

– больные 15–34 лет

– и после 55 лет

• Характерно постепенное вовлечение лимфоузлов: шейные, средостение, подвздошная область.

• Клеточный состав опухоли полиморфен. Различают следующие виды опухолевых клеток при ЛХ:

1. Малые и большие клетки Ходжкина -– крупные одноядерные клетки, с оксифильной или слабо базофильной цитоплазмой, похожие на иммунобласты. Ядра крупные, часто двудольчатые или даже многодольчатые, с утолщенной мембраной, везикулярным хроматином и сниженной плотностью хроматина вокруг эозинофильного ядрышка. Одноядерные клетки Ходжкина не считаются диагностическими при постановке первичного диагноза.

2. Клетки Рид – Березовского – Штернберга (РШ-клетки):

классические – клетки больших размеров, имеющие два овальных или округлых ядра с небольшой выемкой с одной из сторон. Ядра располагаются часто рядом, симметрично, создавая впечатление зеркального изображения. В ядрах определяются крупные эозинофильные ядрышки, окруженные просветлением из-за сгущения хроматина к периферии (светлая зона вокруг ядрышка).

pop-corn – это особая разновидность клеток РШ, которые содержат многодольчатые ядра, напоминающие воздушную кукурузу.

лакунарные – крупные клетки с широкой цитоплазмой и многодольчатым светлым ядром без четко определяемого ядрышка. Вокруг таких клеток часто определяется свободное пространство – «лакуна», из-за тканевой ретракции при фиксации ткани формалином. Характерны для варианта с нодулярным склерозом.

Диагноз ЛХ устанавливают только на основании патогистологического исследования лимфатического узла (реже – других тканей) при обнаружении клеток Рид-Штернберга.

В зависимости от количества, расположения опухолевых клеток и их соотношения с неопухолевыми различают следующие гистологические варианты ЛХ:

1. С преобладанием лимфоидной ткан

2. Смешанноклеточный

3. Нодулярный склероз

4. С истощением (подавлением) лимфоидной ткани

Вариант с преобладанием лимфоидной ткани составляет 10%. Встречается в любом возрасте. При этой форме клетки Рид-Штернберга единичны, преобладают многочисленные лимфоциты, гистиоциты.

Смешанноклеточный вариант встречается чаще в среднем возрасте и составляет 40% всех случаев ЛХ. Гистолгически в лимфоузле мы видим различные клетки (лимфоциты, гистоициты, плазматические клетки, эозинофилы), среди которых разбросаны опухолевые клетки. Количество их становится больше, по сравнению с предыдущим вариантом.

Нодулярный склероз – самая частая форма ЛХ, удельный вес ее составляет 45%. Это единственная форма, при которой среди больных преобладают женщины. Данная форма характеризуется своеобразными кольцевидными расположениями коллагена, делящих узел на участки округлой формы (нодули). Характерны лакунарные клетки Рид-Штернберга.

На долю варианта с истощением лимфоидной ткани приходится не более 1 % случае. Чаще встречается у пожилых людей. Характеризуется преобладанием опухолевых клеток (Ходжкина, Рид-Штернберга), которые образуют целые скопления (полосы).

Прогноз при ЛХ определяется прежде всего стадией процесса и наряду с этим он во многом зависит от варианта гистологической структуры опухоли. Внедрение новых методов диагностики и лечения больных ЛХ привело к определенной переоценке прогностической значимости гистологического варианта опухоли, и в настоящее время неблагоприятным в клиническом плане считают главным образом только вариант лимфоидного истощения. При других вариантах применение современных методов комплексного лечения ЛХ позволяет добиться хороших отдаленных результатов у подавляющего большинства больных, и пятилетняя выживаемость при всех стадиях заболевания составляет, по данным разных авторов, от 75 до 90 %.

Причины смерти при ЛХ