ВИДЫ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

К изменениям чувствительности относятся следующие.

1. Анестезия, т. е. потеря, утрата того или иного вида чувст­вительности. Существует анестезия тактильная, болевая (аналгезия), температурная (терманестезия), утрата чувства лока­лизации (топанестезия), стереогностического чувства (астереогнозия), суставно-мышечного чувства (батианестезия) и т.д. При выпадении всех видов чувствительности говорят об общей, тотальной анестезии.

2. Гипестезией называется не полная утрата, а лишь пони­жение чувствительности, уменьшение интенсивности ощущений. Гипестезия может касаться как всей чувствительности, так и отдельных ее видов.

3. Гиперестезия, т. е. повышенная чувствительность, возни­кает в результате суммации раздражения, наносимого при ис­следовании, и раздражения, существующего в силу патологи­ческого процесса на пути чувствительного импульса.

4. Диссоциацией, или расщеплением расстройств чувстви­тельности, называется изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на той же территории других видов.

Наличие болей в области, оказывающейся нечувствительной к внешним болевым раздражениям, называется anaesthesia dolorosa. Такого рода расстройство может возникать в результате, например, полной перерезки периферического нерва, если цент­ральный отрезок его находится в состоянии раздражения руб­цом, невромой и т.д. Последнее обстоятельство вызывает силь­ные боли, ощущаемые в зоне иннервации нерва; болевые же раздражения, наносимые на эту территорию, не восприни­маются, так как отсюда импульсы в головной мозг не прони­кают из-за перерыва, существующего в нерве.

В клинике довольно часто наблюдается своеобразное извра­щение чувствительности, которое можно определить как качест­венное изменение чувствительности. Этот вид расстройства но­сит название гиперпатии.

5. Гиперпатия характеризуется прежде всего повышением порогов восприятия. Тонкие различения слабых раздражении выпадают: не ощущаются легкие тактильные раздражения, от­сутствуют ощущения теплого или прохладного; страдают наи­более дифференцированные, требующие тонкого анализа, виды: определение места раздражении (локализация), отдельных ка­честв и характера их. Раздражение должно достигнуть значи­тельной степени, чтобы быть воспринятым (порог повышен); ощущаются нередко только резкие болевые и температурные раздражения. От момента нанесения раздражения до восприя­тия его существует длительный скрытый период; типичен «взрывчатый», резкий характер болевого ощущения с неопре­деленным, но интенсивным «чувством неприятного». Точная ло­кализация отсутствует: раздражение обладает наклонностью к иррадиации, оно «как бы расплывается или рассыпается». Наб­людается последействие, т. е. длительное ощущение после того, как раздражение уже прекращено.

Представление о том, что гиперпатия является результатом диссоциации между эпикритической и протопатической чувст­вительностью (в смысле расторможения, выявления последней при выпадении эпикритической), следует признать дискредити­рованным (Е.К. Сепп, К.М. Быков). Гиперпатия выявляется в самых различных случаях нарушений чувствительной системы, при поражении различных ее звеньев или в определенных фа­зовых состояниях болезненного процесса. Так, гиперпатия мо­жет возникать при определенных степенях нарушения проводи­мости и раздражения периферического нерва, в определенной фазе регенерации чувствительных его волокон после имевше­гося перерыва, при симпаталгиях, поражении задних столбов, медиальной петли, зрительного бугра, связей его с корой, са­мой коры головного мозга. Особенно отчетливо и наиболее за­кономерно возникает гиперпатия при поражении зрительного бугра и при каузалгии (см. ниже).

Не подлежит сомнению, что в основе гиперпатии лежит на­рушение аналитической, корковой функции. Чувствительность в норме представляет собой сложную функциональную систему, и в каждом нормальном ощущении принимают участие все звенья этой системы — от периферии до коры. Определенная роль в этой системе принадлежит и зрительному бугру. «По­добно тому, — пишет К.М. Быков, — как целостные рефлектор­ные акты, в «восходящем ряду» приобретают новые качества, так и «афферентация в восходящем ряду» приобретает новые качественные особенности». По данным К.М. Быкова, при вос­становлении нарушенной чувствительности (к этому следует прибавить — или при выпадении того или иного звена чувст­вительной системы) имеются периоды повышенной и понижен­ной кортикальной чувствительности, связанной с фазовыми из­менениями в нервных проводниках и, вероятно, в нервных клет­ках как таламических ганглиозных аппаратов, так и корти­кальных. «Необычайная пестрота изменений чувствительности связана со сложным взаимодействием кортикальных и талами­ческих центров… появление… своеобразной чувствительности, изменений латентного периода и «взрывчатого» характера чув­ствительности (гиперпатии — А. Т.) нужно связать с наруше­нием взаимодействия ганглиозных аппаратов различных эта­жей» (К.М. Быков). В конечном итоге, чувствительность — все­гда корковый процесс; все виды чувствительности тесно свя­заны между собой, составляя сложный комплекс. При пораже­нии того или иного звена чувствительной системы, особенно при поражении системы зрительного бугра, нарушается процесс анализа, происходит «поломка анализатора» (И.П. Павлов) и создается совершенно иная, качественно измененная чувстви­тельность, частным проявлением которой и является, например, гиперпатия.

К другим видам изменений чувствительности относятся сле­дующие.

6. Дизестезия, заключающаяся в извращении восприятия раздражения: прикосновение воспринимается как боль, холод — как тепло и т.д.

7. Полиестезия, когда возникает представление о нескольких раздражениях, хотя фактически было нанесено одно.

8. Синестезия — ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в какой-либо другой области (обычно в од­ноименном сегменте — дерматоме противоположной стороны)..

От рассмотренных выше форм расстройств чувствительно­сти, устанавливаемых исследованием, следует отличать те чув­ствительные расстройства, которые возникают без нанесения внешних раздражении. К этой категории относятся парестезии и так называемые «спонтанные» боли.

1. Парестезии — ненормальные ощущения, испытываемые без получения раздражения извне. Они могут быть чрезвычайно разнообразными: чувство онемения, ползания мурашек, жара или холода, покалывания, жжения и т.д.

2. Боли, возникающие в организме в результате тех или иных патологических процессов и ощущаемые без нанесения внешних раздражении, являются результатом раздражении ре­цепторов, чувствительных проводников или центров. Хотя по­ражение любого отдела чувствительной системы может обуслов­ливать появление болей или парестезий, следует подчеркнуть, что наиболее отчетливые болевые феномены возникают при по­ражении периферических нервов, задних чувствительных ко­решков спинного мозга и корешков чувствительных черепных нервов, оболочек спинного и головного мозга и, наконец, зри­тельных бугров.

По локализации боли могут быть разделены на: 1) местные и 2) проекционные, иррадиирующие или отраженные.

Рис. 3. Зоны гиперестезии при заболевании внутренних органов (по Русецкому).

При местных, болях локализация ощущаемой боли совпадает с локализацией патологического процесса. Так, при воспалении нерва боль может ощущаться на всем протяжении его, соответ­ствуя точно анатомическому расположению нервного ствола.

При проекционных болях их локализация не совпадает с ло­кализацией местного раздражения в чувствительной системе. Например, при травме или опухоли проксимального отдела нервного ствола боль проецируется в зону периферической ин­нервации нерва; известно, что при ушибе локтевого нерва в об­ласти локтевого сустава боль ощущается в IV и V пальцах, что раздражение задних чувствительных корешков спинного мозга дает боли, проецирующие, «стреляющие» в конечности или «опо­ясывающие» туловище и т.д. Примером таких же болей яв­ляются «фантомные» боли ампутированных: раздражение кон­цов отрезанных нервов в культе создает ложное ощущение боли в дистальных отделах (пальцах) отсутствующих конечностей и т.д.

Иррадиирующими называются, в частности, те боли, кото­рые обусловлены распространением раздражения с одной ветви нерва на другую. Так, при резком раздражении одной из вет­вей тройничного нерва боль может распространяться по дру­гим его ветвям (например, при зубной боли). Известно, что од­ним из симптомов рака гортани может быть боль в ухе; раз­дражение п. laryngei superioris (чувствительный нерв гортани), являющегося ветвью n. vagi, иррадиирует в область г. auricularis того же п. vagi, иннервирующего глубину наружного слу­хового прохода.

Результатом иррадиации раздражения являются также «от­раженные» боли при заболеваниях внутренних органов. В дан­ном случае раздражение распространяется с висцеральных ре­цепторов на клетки болевой чувствительности в задних рогах спинного мозга; в итоге боль ощущается, как приходящая из области, иннервируемой данным сегментом, «проецируется» в зону этого сегмента (рис. 3). Такие боли носят название висцеро-сенсорного феномена, а территории, где они возникают, именуются зонами Захарьина-Хеда. Кроме болей, здесь может наблюдаться также и гиперестезия. Сегменты, соответствующие тому или иному внутреннему органу, указаны в табл. 1.

Таблица 1

Указанные висцеро-сенсорные явления (боли, гиперестезии) имеют несомненно диагностическое значение. Они объясняют, например, локализацию болей в области ульнарного края ле­вой руки и V пальца при приступах грудной жабы. Отражен­ные боли и гиперестезии могут являться пенным вспомогатель­ным симптомом при диагностике заболеваний внутренних ор­ганов.

Особую категорию болевых явлений составляют так назы­ваемые каузалгии (от греческих слов causis — жжение, algos — боль): жгучие, интенсивные боли, возникающие иногда в ре­зультате ранений периферических нервов, особенно срединного и седалищного. Мучительное ощущение жжения нередко вы­нуждает больных непрерывно увлажнять пораженную конеч­ность. В области кожи, иннервируемой раздраженным нервом, наблюдаются при исследовании чувствительности явления гиперпатии. Эта зона обычно выходит за пределы иннервации по­раженного нерва, приобретая характер «перчатки» или «чул­ка». В основе каузалгии лежит неполное нарушение проводи­мости нерва с явлениями его раздражения. Своеобразный ха­рактер болевых явлений объясняется вовлечением в процесс симпатических элементов («симпаталгия»). По М.И. Аствацатурову, каузалгия возникает в основном в результате перераз­дражения зрительного бугра, участие которого в симптомокомп­лексе каузалгии несомненно.

Кроме рассмотренной категории болей, которые возникают без нанесения внешних раздражении, существуют так называе­мые реактивные боли, которые вызываются в результате опре­деленных воздействий. К обычным методам вызывания реак­тивных болей относятся давление на нервные стволы и их вы­тяжение, часто применяемые при исследовании. Давление на нерв обычно прозводится в тех участках, где он лежит по­верхностнее и ближе прилежит к кости. Так, болезненность плечевого сплетения определяется в надключичной ямке, лок­тевого нерва — в sulcus ulnaris, малоберцового — за capitulum fibulae.

Примером определения болезненности нерва методом вытя­жения является прием Ласега: исследующий поднимает вы­прямленную в коленном суставе ногу лежащего больного, сги­бая ее в тазобедренном; в случае наличия раздражения седа­лищного нерва больной испытывает при этом приеме (растяги­вающем нерв) боль по ходу седалищного нерва. Иначе испы­тывается болезненность бедренного нерва: при положении боль­ного на животе производится исследующим сгибание ноги в ко­ленном (или тазобедренном) суставе; при раздражении нерва боль возникает в переднем отделе бедра и в паху (симптом Вассермана).