Медицинская сортировка, определение, виды, цели, принципы организации на первом и втором этапах медицинской эвакуации, привлекаемые силы и средства

При различных катастрофах, примерно каждый третий-четвертый пораженный нуждается в неотложной медицинской помощи. По данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ) 20% среди погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.
При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения и недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно помощь всем пораженным невозможно. Придется устанавливать очередность в оказании медицинской помощи пораженным и их эвакуации. Производить выбор. И если медицинский работник осуществит это с опозданием, то данную задачу решит самым жестоким способом сама природа. Для таких случаев обстановки Н.И. Пирогов более 150 лет назад предложил особый метод (способ) организации оказания медицинской помощи раненым, названный им медицинской сортировкой.

Медицинская сортировка или триаж (фр. triage, сортировка) — метод распределения пострадавших на группы по принципу нуждаемости в однородных лечебно-профилактических и эвакуационных мероприятиях в зависимости от медицинских показаний и конкретных условий обстановки.

Цель сортировки — обеспечить пострадавшим своевременное оказание медицинской помощи в оптимальном объеме и рациональную эвакуацию.

Своевременно сказанная помощь — это помощь, которая спасает жизнь пострадавшему и предупреждает развитие опасных осложнений. Поэтому основные действия медицинского работника должны быть направлены на выполнение правильных своевременных пособий по медицинским показаниям с учетом условий чрезвычайной ситуации.
Медицинская сортировка является конкретным, непрерывным процессом организации всех видов помощи. Она должна начинаться непосредственно в пунктах сбора пораженных, на этапах медицинской эвакуации.

В зависимости от решаемых задач на этапах медицинской эвакуации принято выделять два вида медицинской сортировки: внутрипунктовую и звакуационно-транспортную.
Внутрипунктовая сортировка проводится с целью распределения пораженных по группам в зависимости от степени их опасности для окружающих, характера и тяжести поражения, для принятия адекватного решения по оказанию помощи пострадавшим.
Эвакуационно-транспортная сортировка проводится с целью распределения пораженных на однородные группы по очередности эвакуации, виду транспорта, определения пункта следования - эвакуационного предназначения.

В основе сортировки по-прежнему сохраняют свою действенность три основных пироговских сортировочных признака:
а) опасность для окружающих,
б) лечебный,
в) эвакуационный.

Опасность для окружающих определяет степень нуждаемости пораженных в санитарной или специальной обработке, в изоляции. В зависимости от этого пораженных распределяют на группы:
· нуждающихся в специальной (санитарной) обработке (частичной или полной);
· подлежащих временной изоляции (в инфекционном или психоневрологическом изоляторе);
· не нуждающихся в специальной (санитарной) обработке.

Леченый признак — степень нуждаемости пострадавших в медицинской помощи, очередности и месте (лечебное подразделение) ее оказания.
По степени нуждаемости в медицинской помощи (лечебный признак) в соответствующих подразделениях этапа эвакуации выделяют пораженных:
· нуждающихся в неотложной медицинской помощи;
· не нуждающихся в медицинской помощи (помощь может быть отсрочена);
· пораженных с травмой, несовместимой с жизнью, нуждающихся в симптоматической помощи, облегчающей страдания.

Эвакуационный признак — необходимость, очередность эвакуации, вид транспорта и положение пораженного на транспорте. Исходя из этого признака пораженных распределяют по группам:
· подлежащих эвакуации за пределы очага (зона поражения), в другие территориальные, региональные лечебные учреждения или центры страны с учетом эвакуационного предназначения, очередности, способа эвакуации (лежа, сидя), вида транспорта;
· подлежащих оставлению в данном лечебном учреждении (по тяжести состояния, нетранспортабельны) временно или до окончательного исхода;
· подлежащих возвращению по месту жительства (расселению) или кратковременной задержке на медицинском этапе для медицинского наблюдения.

Особое внимание уделяется выявлению пострадавших, опасных для окружающих и нуждающихся в неотложной медицинской помощи.
Диапазон участия среднего медицинского состава в проведении медицинской сортировки весьма широк в зависимости от занимаемой им должности в системе медицинской службы (бригады экстренной доврачебной помощи, врачебно-сестринские бригады, сортировочные врачебные бригады, вспомогательные органы сортировки - РП, ВРП и др.). В зависимости от этого фельдшер, медицинская сестра должны уметь работать не только в составе этих указанных подразделений и учреждений, но и вне их, когда придется принимать самостоятельные сортировочные решения при отсутствии врача.

Для успешного проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации необходимо создание соответствующих условий:
а) выделение самостоятельных функциональных подразделений с достаточной емкостью помещений для размещения пораженных рядами (веером) с хорошими проходами и подходами к пораженным (пироговские ряды);
б) организация вспомогательных органов сортировки - распределительные посты (РП), сортировочные площадки и т. п.;
в) создание сортировочных бригад и их оснащение средствами диагностики (дозиметрические приборы и др.) и фиксации результатов сортировки (цветные сортировочные марки, первичная медицинская карточка ГО с отрывными сигнальными полосами и т. п.);
г) выделение медицинской сестры-диспетчера для регуляции размещения поступающих пораженных и их дальнейшего движения;
д) максимальное приближение транспорта с носилочными пораженными к местам выгрузки.

Последовательность практического проведения медицинской сортировки:
медицинская сестра, фельдшер, врач вначале выявляют пораженных, опасных для окружающих. Затем путем беглого обзора выявляют пораженных, нуждающихся в медицинской помощи по неотложным показаниям (наличие наружного кровотечения, асфиксии, судорожного состояния, рожениц и др.).
Приоритет остается за детьми и роженицами. После этого медицинский персонал переходит к последовательному («конвейерному») осмотру пораженных, стремясь по возможности быстро распределить (рассредоточить) их по функциональным подразделениям данного этапа медицинской эвакуации.

Состав сортировочной бригады: врач, медсестра, фельдшер, два регистратора, два звена санитаров-носильщиков.

Сортировочная бригада одновременно осматривает в пироговском ряду двух пораженных: у одного из них находится врач, медсестра и, а у другого фельдшер (медицинская сестра) и регистратор. Врач, приняв сортировочное решение по первому пораженному, переходит ко второму, получает от фельдшера (медицинской сестры) информацию о состоянии пораженного, дополняет ее при необходимости сведениями личного обследования. Приняв сортировочное решение по второму пораженному, врач переходит к третьему. Фельдшер с регистратором в это время осматривают четвертого пораженного, заполняют медицинскую документацию и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой, быстро рассредоточивая пораженных по функциональным подразделениям этапа медицинской эвакуации.

При сортировке и оказании помощи пораженным должна вестись четкая медицинская документация, сопровождающая каждого пораженного (больного) на всех этапах медицинской эвакуации. Медицинские документы, обеспечивают ознакомление каждого последующего врача с тем, что было диагностировано у пораженного предыдущим врачом и какая ему оказана помощь. Медицин-скими документам являются первичная медицинская карточка ГО, талон на госпитализацию, история болезни (если заведена) и другая документация.
Первичная медицинская карточка ГО, а при ее отсутствии любой произвольно заполненный документ, оформляется на всех пораженных больных при оказании им первой врачебной помощи, если он подлежит дальнейшей эвакуации, а при их задержке для лечения свыше одних суток - используется как история болезни (или вкладываются в последнюю). В этих документах записывают основные данные о диагнозе и характере поражения, оказанной медицинской помощи, способе эвакуации и др. При эвакуации пораженного эти регистрационные документы следуют вместе с ним.

	Форма 100 - лицевая сторона
	Форма 100 - оборот

В процессе сортировки Н.И. Пирогов рекомендовал распределять раненых на группы в зависимости от степени тяжести травмы, потребности их в помощи и эвакуации.

Современная система медицинской сортировки (триаж) в большинстве западных стран основывается на разделении всех пострадавших на четыре группы, каждой из которых присвоен свой цветовой код:

В приемном (сортировочно-эвакуационном, приемно-сортировочном) отделении первого и второго этапов медицинской эвакуации (в летнее время на сортировочной площадке) среди пораженных на основании оценки общего состояния, характера травмы, возникших осложнений выделяют следующие сортировочные группы:

1-я сортировочная группа - пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями. Прогноз исхода неблагоприятный. Они нуждаются в уходе и лечении, направленном на облегчение страданий. Эвакуации не подлежат (по международной сортировочной системе маркируются черным цветом).

2-я сортировочная группа - пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций организма для устранения которых необходимо провести срочные лечебные мероприятия. Без этого, прогноз может быть неблагоприятный (по международной сортировочной системе маркируются красным цветом). К этой группе относится примерно 20—25% пораженных. Пораженные 2-ой сортировочной группы нуждаются в неотложной медицинской помощи, без нее прогноз состояния сомнителен. Из приемно-сортировочного отделения в зависимости от тяжести и характера травмы, их направляют в реанимационную (противошоковую), в операционную, перевязочную, госпитальное отделение. После оказания соответствующей помощи они подлежат эвакуации щадящими видами транспорта.

3-я сортировочная группа - пораженные с повреждениями средней тяжести, сопровождающимися выраженными функциональными расстройствами, но не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена на определенное время (однако, не исключается возможность развития опасных для жизни осложнений). Прогноз относительно благоприятный (по международной сортировочной системе маркируются желтым цветом).

4-я сортировочная группа - легкопораженные (зеленый маркировочный цвет по международной сортировочной системе). Эвакуация на второй этап транспортом общего назначения. Она может быть разделена на:
• пораженных с повреждениями легкой и средней тяжести с нерезко выраженными функциональными расстройствами и нуждающимися в последующей медицинской помощи в специализированных лечебных учреждениях (в больницах для легкопораженных). Прогноз для жизни благоприятный.
• легкопораженных с благоприятным прогнозом для жизни и для восстановления трудоспособности. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении (наблюдении) по месту расселения (жительства) населения.

Карточка медицинской сортировки (западные страны)

Карточки триажа, используемые японскими пожарными

Простейшее приспособление для триажа

Светящиеся фонари триажа (синий цвет для обозначения умирающих)

В настоящее время сосредоточено внимание на поиске методик ускорения постановки диагноза и прогноза для группировки пораженных с целью дифференцированного подхода по срочности оказания помощи и порядку эвакуации. Выявляются различные направления в этой работе. В основу одного из них положено математическое моделирование, с использованием математических формул, алгоритмов, балльной системы многофакторной оценки степени тяжести травмы, симптомов ее проявления и некоторых осложнений. Рекомендуются таблицы набора показателей и размера оценочных баллов, величины травматологических индексов, параметрические шкалы балльной оценки, а также номограммы, плессиметры, микрокалькуляторы для проведения расчетов индексов и прогноза поражения взрослого и детского населения.
Другое направление в ускорении сортировки пораженных - использование дифференциально-диагностических таблиц оценки возможного прогноза у пораженных по числу выявленных наиболее информативных признаков о степени тяжести состояния при ожоговой травме (В. К. Сологуб и др.), при травме живота и груди (Б. Ф. Хованский и др.) при острой лучевой болезни (А. К. Гуськова и др.), при гнойно-септических осложнениях.
Однако, как показывает опыт учений и практика работы медицинского персонала в период большого количества поступающих условно пораженных на учениях и реально пострадавших (при смерчах, ураганах, землетрясениях, катастрофах и авариях), медицинский персонал не использует в процессе сортировки ни номограммы, ни математические формулы, ни индексы. Но они могут быть применены для уточнения степени тяжести поражения и определения прогноза в более поздние периоды работы этапов медицинской эвакуации. Их следует использовать как подсобное средство для обучения медицинского персонала на занятиях в учебных заведениях, на учебных базах и лечебных учреждениях для приобретения практических навыков и умений в комплексной оценке симптомов поражения для прогноза вероятных исходов. Кроме того, при соответствующей подготовке средний медицинский персонал сортировочных бригад может собрать данные видимых анатомических и доступных функциональных нарушений у пораженных с учетом балльной оценки для доклада врачу сортировочной бригады о состоянии пораженного, а врач, уточнив при необходимости дополнительные клинические симптомы поражения, принимает окончательное сортировочное решение. Эти методики с положительными результатами могут быть применены в госпитальном и операционно-перевязочном отделениях для выбора лечебной тактики в отношении каждого тяжелопораженного (оперативное, консервативное, симптоматическое и другое лечение).
Несомненное практическое значение для медицинской сортировки имеют принятые табличные методы определения степени тяжести радиационного поражения (острой лучевой болезни), прогноза термического поражения, а также показатели объема кровопотери и некоторые другие.