ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ

Воспалительные заболевания околоносовых пазух составляют 25—30% стационарной патологии JIOP-органов. Наиболее часто вос­паление возникает в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе (гайморит). На втором месте по частоте стоит воспаление клеток решетчатого лабиринта (этмоидит), затем лобной пазухи (фронтит) и клиновидной пазухи (сфеноидит). Однако чаще всего воспаление распространяет­ся не на одну, а на несколько пазух — возникает полисинуит. Клетки решетчатого лабиринта, находясь в центре, граничат со всеми осталь­ными пазухами; кроме того, патологический секрет из пазух стекает в средний и верхний носовые ходы и контактирует с решетчатой ко­стью. Эти факторы обусловливают вторичное вовлечение в воспали­тельный процесс клеток решетчатого лабиринта.

Наиболее часто встречается сочетание гайморита и этмоиди- та. В ряде случаев возникает воспаление всех околоносовых пазух носа — пансинуит, или пазух, расположенных только на правой или левой стороне, — гемисинуит.

Причинами острого воспаления пазух могут быть острое респира­торное заболевание, грипп, переохлаждение, простуда, общие острые микробные инфекции, травмы.

Хронические синуиты возникают в результате затяжного течения или частого повторения острого процесса под влиянием различных общих и местных неблагоприятных факторов.

В этиологии и патогенезе воспалений околоносовых пазух суще­ственную роль играет патогенная микрофлора, хотя в ряде случаев отмечают асептические синуиты. Гнойные формы заболевания чаще всего вызывают стрептококки и стафилококки, иногда пневмококки, псевдодифтерийная палочка, грибы и другая микрофлора.

Патологоанатомические изменения при остром синуите могут протекать в форме катарального или гнойного воспаления. Катараль­ное воспаление характеризуется серозным пропитыванием слизистой оболочки и резким ее отеком.

При остром гнойном синуите больше выражена инфильтрация слизистой оболочки, поверхность покрыта гнойным (слизисто­гнойным или гнойно-геморрагическим) отделяемым.

Патологоанатомические изменения при хронических синуитах разнообразны и соответствуют форме заболевания. Различают экссу­дативные, продуктивные, альтернативные и смешанные типы морфо­логических изменений при параназальных синуитах. В практике чаще всего наблюдают смешанные формы заболевания и соответственно этому смешанные типы морфологических изменений.

Воспалительный процесс может проникать через костные стенки синусов по сосудам и околососудистым пространствам и вызывать местные и общие осложнения — флегмону орбиты, субпериосталь- ный или экстрадуральный абсцесс, менингит и др. Распространение инфекции из синусов возможно и по многочисленным венозныманастомозам, что объясняет в ряде случаев возникновение тяжелых внутриглазничных и внутричерепных осложнений.

Острое воспаление верхнечелюстной пазухи

Субъективные и объективные признаки острого гайморита могут быть местными и общими. К местным симптомам часто относят боль в области пораженной пазухи, лба, корня носа, скуловой кости. Она может быть различной интенсивности, усиливаться при пальпации, иррадиировать в висок или на всю половину лица. Иногда возникает разлитая головная боль. Обычным местным симптомом является нару­шение носового дыхания на стороне пораженной пазухи и реже с обеих сторон. Иногда возникает слезотечение вследствие закупорки слезно­носового канала. Выделения из носа вначале бывают жидкими, сероз­ными, затем становятся мутными, вязкими и гнойными; иногда они сразу бывают гнойными. Обоняние, как правило, нарушается, однако тяжесть других симптомов отодвигает эту жалобу на задний план.

Общие симптомы — повышение температуры тела до субфе- брильной и фебрильной, плохое общее самочувствие, которое еще более ухудшается, если дыхание нарушается через обе половины носа и больной вынужден дышать ртом. Температурная реакция в одних случаях может начинаться с озноба и быть интенсивной в течение всего периода заболевания, в других — лишь в течение первых дней; иногда температура тела остается нормальной.

Для уточнения диагноза проводят рентгенографию околоносовых пазух, диагностическую пункцию и промывание верхнечелюстной пазухи.

Хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи

Наиболее часто встречаются гнойная, гнойно-полипозная, по- липозная и пристеночно-гиперпластическая формы хроническо­го гайморита, несколько реже — катаральная, серозная, аллер­гическая, редко — холестеатомная, казеозная, некротическая и озенозная формы. Хроническое воспаление пазухи, как правило, становится продолжением острого процесса; если он не заканчи­вается к концу 6-й недели, то процесс уже перешел в хроническую форму.

Головная боль, ограниченная или диффузная, появляется обычно лишь в период обострения процесса или при затруднении оттока со­держимого из пазухи. В период ремиссии общее состояние и само­чувствие больного остаются обычно вполне удовлетворительными, наступает определенное привыкание к патологическим явлениям и нарушениям функций носа; в этот период больные редко обращают­ся за помощью.

Обострение хронического процесса может сопровождаться повы­шением температуры тела, ухудшением самочувствия, появлением болезненной припухлости щеки и отека век, локальной или разлитой головной боли. Воспаление верхнечелюстной пазухи способствует образованию полипов, которые обычно исходят из среднего носово­го хода.

В детском возрасте хроническое воспаление верхнечелюстной па­зухи, так же как и у взрослых, — результат острого заболевания. При этом аденоиды и аденоидиты играют выраженную отягощающую роль в этиологии и патогенезе гайморита. У детей наиболее часты катаральная, серозная и катарально-гнойная формы синуита, чисто гнойная форма бывает редко. Слизистое или слизисто-гнойное отделяемое обычно заполняет всю полость носа и стекает не только кпереди, но и в носоглотку, откуда оно может попадать в гортань и трахею, вызывая сухость, першение и кашель.

Хронический гайморит у детей часто обостряется; при этом не­редко повышается температура тела, появляются общая слабость и утомляемость, иногда конъюнктивит, регионарный лимфаденит и головная боль.

Истинные, или ретенционные, кисты верхнечелюстной пазухи образуются в результате закупорки слизистых желез при набухании слизистой оболочки. Такая киста имеет внутреннюю выстилку из цилиндрического или кубического эпителия. Кроме ретенционных, в пазухе могут образовываться и псевдокисты, возникающие в толще слизистой оболочки при скоплении отечной жидкости; обычно это серозная жидкость янтарного цвета. С помощью про­стой и особенно контрастной рентгенографии кисту пазухи легко диагностировать.

Острое воспаление лобной пазухи

Развитие острого фронтита может быть обусловлено острым ри­нитом и этмоидитом, общей вирусной инфекцией, острыми респира­торными заболеваниями, переохлаждением организма.

Этиология, патогенез и морфологические изменения при воспа­лениях лобной пазухи сходны с таковыми при гайморите.

Основные симптомы острого фронтита — локальная или диф­фузная боль в области лба и обычно гнойные выделения из соот­ветствующей половины носа. Боль в области лба может быть раз­личной интенсивности; обычно она усиливается при пальпации и перкуссии. Выделения из носа вначале серозные, жидкие, затем приобретают гнойный характер, запаха обычно не имеют. Дыхание нарушается на стороне пораженной пазухи. Обычно больные жалу­ются на слабость, плохое самочувствие. Температура тела при вы­раженных формах заболевания повышается до фебрильной. В об­ласти проекции пазухи часто появляются припухлость и гиперемия кожи, которые распространяются на внутренний угол орбиты и верхнее веко. Пальпация нижней стенки пазухи бывает резко бо­лезненна. Появление абсцесса в области верхневнутреннего угла орбиты или верхнего века часто свидетельствует о некрозе костной стенки пазухи.

Для обнаружения содержимого пазухи иногда применяют отсасы­вание выделений из носа баллоном Политцера в момент глотания, чтобы нёбная занавеска закрывала на время носоглотку. Для этой же цели может быть использована аспирационная методика с примене­нием синус-катетера «ЯМИК».

Для диагностики острого фронтита применяют рентгенологиче­ское исследование и трепанопункцию лобной пазухи, применяемую также в качестве эффективного лечебного метода. На рентгенограм­мах в прямой и боковой проекциях определяют затемнение поражен­ной пазухи. Однако абсолютного значения этим данным придавать нельзя, так как затемнение может быть обусловлено другими причи­нами, например, такими как утолщение слизистой оболочки после ранее перенесенного фронтита, толстыми стенками пазухи, припух­лостью на передней стенке пазухи. Трепанопункция лобной пазухи (по М.Е. Антонюк) при остром фронтите применяют реже, чем при хроническом.

Острый фронтит следует дифференцировать от опухолей пазухи и внутричерепных осложнений невралгии первой ветви тройничного нерва, а иногда от нарушений мозгового кровообращения и зрения.

Хроническое воспаление лобной пазухи

Наиболее частая причина перехода острого фронтита в хрониче­ский — стойкое нарушение проходимости лобно-носового канала, понижение реактивности организма, особенно после общих инфек­ционных заболеваний. В большинстве случаев хронический фрон­тит сочетается с хроническим этмоидитом, чаще передних клеток. Острое воспаление лобной пазухи переходит в хроническое, если оно продолжается более 1,5 мес. Морфологические изменения при хроническом фронтите такие же, как и при хронических воспалениях других пазух.

В период ремиссии жалоб может не быть. Однако в большей части случаев заболевание сопровождается частой головной болью, лока­лизованной в области лба или диффузной; в соответствующей поло­вине носа почти постоянно имеется отделяемое, часто с неприятным запахом, нарушены носовое дыхание и обоняние, особенно при дву­стороннем процессе.

Полипозный, серозный и катаральный процессы обычно сопро­вождаются жидкими светлыми выделениями. Слизистая оболочка наиболее изменена в области переднего конца средней раковины, а на противолежащем участке носовой перегородки гиперемирована, утолщена, отечна. Пальпация стенок лобной пазухи часто болезнен­на. У внутреннего угла орбиты нередко возникает болезненная при ощупывании припухлость.

В тех случаях, когда картина остается неясной, прибегают к зон­дированию канюлей или трепанопункции лобной пазухи. Результа­ты, включая данные контрастной рентгенографии, как правило, по­могают установить правильный диагноз.

Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта

Острое воспаление клеток решетчатого лабиринта наблюдают чаще всего после острого насморка, гриппа, нередко в сочетании с острым воспалением других околоносовых пазух. В детском возрасте острое воспаление клеток решетчатой кости возникает после острого респираторного заболевания, кори, скарлатины, других инфекций, иногда оно носит характер некротического остеита, часто сопрово­ждаясь острым гайморитом.

Патологоанатомическая особенность острого этмоидита состоит в том, что рыхлая строма слизистой оболочки клеток решетчатой ко­сти легко образует отечное набухание, которое суживает и выполняет просвет костных клеток и выводных отверстий из них. Эти особен­ности способствуют быстрому развитию воспаления и переходу его в хроническую форму.

Признаки острого этмоидита — давящая боль в области спин­ки носа и переносицы, головная боль различной локализации, за­труднение носового дыхания. В первые дни заболевания отмечают обильные серозные выделения из соответствующей половины носа и слизисто-гнойные или гнойные в дальнейшем вьделения обычно без запаха. В детском возрасте часто появляются отек и гиперемия в области внутреннего угла орбиты и прилежащих отделов верхнего и нижнего век и конъюнктивит на стороне заболевания. Как прави­ло, отмечают гипосмию или аносмию. Уменьшение воспалительных признаков сопровождается улучшением обоняния, однако в ряде случаев гриппозная инфекция поражает обонятельный рецептор, вызывая эссенциальную гипо- или аносмию, которые обычно носят необратимый характер.

Температура тела часто повышается как реакция на грипп или дру­гое инфекционное заболевание, однако и при остром этмоидите она обычно бывает в пределах 37,5—38,0°С и держится в течение недели; более высокая и гектического характера температура свидетельствует о начавшемся осложнении.

Диагностику основывают на описанных симптомах. Рентгено­графическое исследование, а в необходимых случаях офтальмо­логическое и неврологическое обследования, осмотр инфекцио­нистом помогут уточнить диагноз. Исследование отделяемого на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам позволят пра­вильно оценить тяжесть инфекции и назначить соответствующий антимикробный препарат. Ранняя диагностика заболевания, осо­бенно его осложнений, — основа для своевременного эффектив­ного лечения.

Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта

Хроническое воспаление клеток решетчатого лабиринта (хрони­ческий этмоидит) обычно начинается после острого заболевания, нередко острое и хроническое воспаление других пазух ведет к вто­ричному поражению клеток решетчатого лабиринта, поскольку они занимают центральное положение по отношению к этим пазухам. В связи с этим хронический этмоидит редко развивается изолирован­но, обычно в сочетании с воспалением других околоносовых пазух, чаше верхнечелюстной.

В большинстве случаев встречаются катарально-серозная, ката­рально-гнойная и гиперпластическая формы хронического этмоидита, которые характеризуются значительным утолщением слизистой оболочки, образованием полипозных разращений.

В период ремиссии больного периодически беспокоит головная боль, чаще в области корня носа, переносицы, иногда диффузная. При серозно-катаральной форме отделяемое светлое, обильное; гнойная форма сопровождается скудным отделяемым, которое под­сыхает и образует корки. Часто выделения из носа имеют запах. Во­влечение в процесс задних клеток решетчатого лабиринта приводит к скоплению отделяемого в носоглотке, чаще по утрам, отхаркива­ется оно с трудом. Обоняние, как правило, нарушено в различной степени.

В период обострения появляются симптомы острого воспаления; в этом случае данные анамнеза и риноскопическая картина могут по­мочь поставить правильный диагноз.

Острое и хроническое воспаление клиновидной пазухи

Изолированное заболевание клиновидных пазух (сфеноидит) встре­чается редко; их воспаление обычно сочетается с поражением задних клеток решетчатого лабиринта.

Клиническая картина острого сфеноидита сопровождается резким отеком слизистой оболочки, которая может заполнять весь просвет пазухи, как это бывает в клетках решетчатого лабиринта. Процесс может быть одно- и двусторонним. Наиболее частый субъективный признак острого сфеноидита — головная боль в области затылка или в глубине головы, иногда в глазнице, реже в темени и висках. Выде­ления из носа обычно отсутствуют, так как они стекают из верхнего носового хода в носоглотку и далее по задней стенке глотки, где их легко увидеть при фарингоскопии и задней риноскопии. Слизисто­гнойное или гнойное отделяемое скапливается в задних отделах носа над средней раковиной, между ней и носовой перегородкой. Темпе­ратура тела обычно субфебрильная; общее состояние относительно удовлетворительное; могут быть отмечены слабость, подавленность, раздражите л ьн ость.

Большое значение в диагностике имеет рентгенографическое ис­следование в аксиальной и боковой проекциях. С диагностической и лечебной целью проводят зондирование или пункцию клиновидной пазухи через ее переднюю стенку. С диагностической и лечебной це­лью следует применять синус-катетер «ЯМИК».

Аллергические заболевания околоносовых пазух (аллергические синуиты)

Аллергические заболевания околоносовых пазух представляют собой особую категорию патологических состояний слизистой обо­лочки верхних дыхательных путей, возникающих при повышенной чувствительности организма больного к чужеродному белку и вслед­ствие неврогенных и эндокринных расстройств. Как правило, в про­цесс вовлекаются верхнечелюстные пазухи и решетчатый лабиринт. Остальные пазухи поражаются редко. Обычно аллергический синуит сопутствует аллергическому риниту и сопровождается рядом других этиологически связанных заболеваний (крапивницей, бронхиальной астмой, экземой). При аллергическом синуите возможно вторичное инфицирование слизистой оболочки, в таком случае заболевание приобретает черты гнойного поражения пазухи. Слизистая оболочка при этом претерпевает ряд изменений, в частности, наступает ее ги­перплазия, образуются полипы, возникает отек подслизистого слоя с инфильтрацией эозинофилами.

Признаки аллергического синуита всегда сочетаются с признака­ми поражения слизистой оболочки полости носа. Правильнее гово­рить о симптомах аллергического риносинуита.

На рентгенограмме околоносовых пазух больного аллергическим синуитом отмечают умеренное гомогенное понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи и клеток решетчатого лабиринта (чаще с одной стороны).

В диагностике заболевания следует учитывать возраст больного, непереносимость им каких-либо веществ, запахов. Существенная роль принадлежит сезонности обострений. Окончательный диагноз должен быть поставлен на основании специальных лабораторных ис­следований.

Травмы околоносовых пазух

У взрослых и детей наиболее часто повреждаются лобные пазухи, затем верхнечелюстные, решетчатый лабиринт и, очень редко, кли­новидная пазуха. Обычно травма той или иной пазухи сочетается с повреждением других отделов лицевого скелета, полости черепа, глаз. Механическое или огнестрельное ранение лобной пазухи часто сопровождается повреждением передней доли мозга, решетчатого лабиринта, ситовидной пластинки, верхнего и внутреннего отделов глазницы. Поражение верхнечелюстной пазухи часто происходит одновременно с переломом нижнеглазничной стенки, скуловой ко­сти, зубов, решетчатой кости. Травма клиновидной пазухи имеет ме­сто при обширном повреждении носа, лицевого скелета, основания черепа.

Повреждение церебральных стенок пазух резко отягощает тече­ние заболевания, служит причиной грозных внутричерепных ослож­нений. В связи с этим различают травмы околоносовых пазух, про­никающие и непроникающие в полость черепа; кроме того, выделяют открытые (при ранении кожи и подлежащих тканей) и закрытые (без ранения кожи) травмы. Для выработки тактики лечения прин­ципиальное значение имеет также характер травмы: трещины стенок пазух без смещения отломков и без нарушения дренажной функции соустья с носом обычно не требуют хирургического вмешательства; при незначительном смещении отломков стенок, когда не возника­ет косметического дефекта, костная операция также чаще всего не нужна.

Травмы околоносовых пазух часто сопровождаются коммоционно- контузионным синдромом. В момент травмы и в дальнейшем часто бывают носовые кровотечения. Проникающие в череп ранения пазух обычно вызывают общемозговые явления: потерю сознания, голово­кружение, нарушение психики (возбуждение или заторможенность, болтливость и др.), рвоту, застойные изменения глазного дна, нару­шение сердечно-сосудистой деятельности.

Появление неврологических патологических симптомов — ри­гидности затылочных мышц, Кернига—Брудзинского — указывает на раздражение мозговых оболочек, возникновение лептоменингита.

Обнаружение хотя бы некоторых из этих симптомов — показание кспинномозговой пункции; исследование ликвора позволяет уточ­нить диагноз.

Местная особенность повреждений пазух состоит в скоплении крови в пазухе, а затем нагноении последней. При открытых трав­мах инфекция попадает в пазуху снаружи, а при закрытых — из по­лости носа, что часто обусловливает переход раневого процесса в гнойный синуит. Часто наружный вид травмированной области не отражает глубину поражения: при целой коже может быть пере­лом стенок пазух со смещением отломков и, наоборот, при ране­нии кожи костные стенки пазухи остаются целыми. Однако нередко обширная или небольшая наружная рана сочетается со значитель­ным повреждением и стенок пазух, и окружающих костных тканей. Иногда единственным местным признаком перелома может быть подкожная эмфизема орбиты, век, шеки, лба. Она определяется по характерному крепитирующему звуку, появляющемуся при пальпа­ции припухлости кожи.

В ряде случаев травмы околоносовых пазух сопровождаются ликвореей из раны или носа, что всегда опасно из-за возможности ретро­градного (восходящего) распространения инфекции и возникновения тяжелого осложнения — менингита или внутричерепного абсцесса.

Обязательна рентгенография околоносовых пазух в двух проекци­ях. В дальнейшем определяют обонятельную чувствительность.

Общий осмотр необходим для того, чтобы обнаружить другие воз­можные повреждения, в частности печени, селезенки, кишечника, легких, конечностей и других органов, которые могли произойти в момент травмы черепа или связаны с падением после нее.