ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА
Острый насморк (rhinitis acuta) представляет собой острое неспецифическое воспаление слизистой оболочки полости носа. Это заболевание относят к наиболее частым как у детей, так и у взрослых. В клинической практике различают:
1) острый катаральный ринит;
2) острый катаральный ринофарингит, обычно в детском возрасте;
3) острый травматический ринит.
В этиологии острого катарального ринита основное значение имеют понижение местной и общей реактивности организма и активация микрофлоры в полости носа. Обычно это происходит при общем или местном переохлаждении, нарушающем защитные нервнорефлекторные механизмы.
Острый травматический ринит обычно обусловлен травмой слизистой оболочки инородными телами или манипуляциями, в том числе хирургическими, в полости носа. В ряде случаев причиной острого травматического ринита бывают профессиональный фактор или условия окружающей среды: частицы минеральной пыли, угля, металла и другие, химическое воздействие дыма, газа, аэрозолей.
Патологоанатомические изменения слизистой оболочки носа в основном соответствуют классической картине развития острого воспаления. В первые часы (редко 1-2 дня) заболевания слизистая оболочка гиперемирована и суха, затем образуется обильный серозный выпот и она становится влажной и отечной. Под эпителием местами скапливается выпот и могут образовываться пузырьки, отмечают десквамацию эпителия и эрозии слизистой оболочки.
Клиническая картина. Для острого катарального ринита характерно острое внезапное начало и поражение сразу обеих половин носа. Лишь при травматическом остром рините процесс может ограничиваться одной половиной носа. В клинике острого катарального рини
та выделяют три стадии течения, последовательно переходящие одна в другую: I — сухая стадия раздражения; II — стадия серозных выделений и III — стадия слизисто-гнойных выделений (разрешения).
В ряде случаев при хорошем иммунобиологическом состоянии организма острый катаральный ринит протекает абортивно в течение 2—3 дней; при ослабленном состоянии защитных сил может затянуться до 3—4 нед со склонностью к переходу в хроническую форму.
В раннем детском возрасте воспалительный процесс при остром катаральном рините обычно распространяется и на глотку, развивается острый ринофарингиг. Нередко у детей воспалительный процесс распространяется и на гортань, трахею, бронхи, то есть носит характер острой респираторной инфекции. Обычно тяжело протекает острый катаральный ринофарингитудетей-атрофиков (гипотрофиков). Как в раннем, так и в старшем детском возрасте острый катаральный ринит может иметь нисходящий характер, вызывая трахеит, бронхит и воспаление легких.
Диагностика. Острый катаральный ринит распознают на основании перечисленных симптомов, однако в каждом случае необходимо дифференцировать его с острым специфическим ринитом — симптомом инфекционного заболевания — гриппа, дифтерии, кори, коклюша, скарлатины, а также гонореи, сифилиса и др. В ряде случаев необходимо также дифференцировать острый катаральный ринит от вазомоторного (нейровегетативного или аллергического) ринита.
Хронический насморк (хронический ринит)
Основные формы хронического ринита (rhinitis chronica) — катаральная., гипертрофическая и атрофическая — представляют собой неспецифический дистрофический процесс слизистой оболочки и в ряде случаев — костных стенок полости носа. Заболевание встречается часто.
Возникновение хронического ринита может быть вызвано такими факторами, как частые острые воспаления полости носа (в том числе при различных инфекциях), раздражающие воздействия внешней среды (чаще всего пыль, газ), сухость или влажность воздуха, колебание его температуры и прочее; сужение или обтурация хоан аденоидами, гнойное отделяемое при воспалении околоносовых пазух и др. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития и дефекты носа. В ряде случаев хронический ринит служит симптомом другого заболевания, например хронического гнойного синуита (гайморита, фронтита, этмоидита), инородного тела носа и других, что важно учитывать в диагностике и лечении.
Клиническая картина. Хронический катаральный ринит (rhinitis cataralis chronica). Основные симптомы хронического насморка при катаральной форме — затруднение носового дыхания и выделения из носа (ринорея) — выражены умеренно. Значительное нарушение дыхания через нос обычно возникает периодически, чаше на холоде, однако заложенность одной половины носа более постоянна. Отделяемое из носа слизистое, обычно его немного, но при обострении процесса оно становится гнойным и обильным. При риноскопии определяют пастозность и отечность слизистой оболочки, нередко с цианотичным оттенком, и небольшое утолщение ее в основном в области нижней раковины и переднего конца средней раковины; при этом стенки полости носа обычно покрыты слизью. Нарушение обоняния (гипосмия) чаще бывает временным, обычно связано с увеличением количества слизи; редко встречается полное выпадение обоняния (аносмия).
Для дифференциальной диагностики простой катаральной формы ринита с гипертрофической выполняют пробу с анемизацией — смазывают утолщенную слизистую оболочку сосудосуживающим средством (0,1% раствором эпинефрина или другим), при этом значительное уменьшение припухлости слизистой оболочки свидетельствует об отсутствии истинной гипертрофии. Если сокращение слизистой оболочки выражено незначительно или она совсем не сократилась, это указывает на гипертрофический характер ее припухлости.
Хронический гипертрофический ринит (rhinitis chronica hipertrophica). Основные признаки гипертрофической формы насморка — постоянное затруднение носового дыхания, слизистое и слизисто-гнойное отделяемое, разрастание и утолщение слизистой оболочки носа, главным образом всей нижней раковины и в меньшей мере средней, то есть в местах локализации кавернозной ткани. Слизистая оболочка обычно гиперемированная, полнокровная, слегка цианотичная или багрово-синюшная, серо-красная, покрыта слизью. Если слизистогнойное отделяемое локализуется под средней раковиной, следует исключить воспаление верхнечелюстной, решетчатой или лобной пазух. Если отделяемое находится в обонятельной щели, возможно, в процесс вовлечены клиновидная пазуха или задние решетчатыеклетки. Задние концы нижних раковин обычно утолщены, нередко сдавливают глоточные устья слуховых труб, вызывая тем самым ев- стахиит (отосальпингит).
Понижение обоняния вначале носит характер респираторной гипо- или аносмии, однако в связи с атрофией обонятельных рецепторов постепенно наступает эссенциальная (необратимая) аносмия, параллельно несколько понижается и различение вкуса. Заложенность носа обусловливает изменение тембра голоса — появляется закрытая гнусавость (rhinolalia clausa).
Атрофический ринит (rhinitis atrophica). Простой хронический атрофический процесс в слизистой оболочке носа может быть диффузным и ограниченным. Часто встречается незначительно выраженная атрофия слизистой оболочки, в основном дыхательной области носа; такой процесс в практике иногда называют субатрофическим ринитом. Возникновение атрофического процесса в носу обычно связывают с длительным действием пыли, газов, пара и др. Особенно сильное влияние оказывает минеральная (силикатная, цементная), табачная пыль и др. Нередко атрофический ринит развивается после операции, например обширной конхотомии, или после травмы носа.
Озена, или зловонный насморк
Озена (ozaena) представляет собой резко выраженный атрофический процесс слизистой оболочки и костных стенок полости носа, сопровождающийся образованием секрета, засыхающего в зловонные корки, которые плотным слоем покрывают слизистую оболочку. Встречается преимущественно у женщин. В отличие от простого атрофического насморка при озене атрофический процесс характеризуется распространением на костные стенки полости носа, особенно на кость раковин, продуцированием быстро засыхающего отделяемого с сильным специфическим неприятным запахом (больные его не замечают), которого не бывает при атрофическом насморке. Больные часто подавлены, угнетены, избегают общения из-за резкого зловония, исходящего от них. При озене метаплазия мерцательного цилиндрического эпителия в плоский свойственна большей части слизистой оболочке носа, в то время как при простом атрофическом насморке она бывает не всегда и захватывает лишь небольшие участки.
В нашей стране озена встречается относительно редко; начинается она чаще всего в молодом возрасте. Определенное значение в этиологии заболевания имеют социально-бытовые условия.
Важным представляется тот факт, что при этом заболевании более чем у 80% больных отмечают инфицирование организма клебсиеллой озены (Абеля—Левенберга) и одновременно у большинства больных наблюдают железодефицитную анемию.
Заболевание продолжается всю жизнь; в период менструаций оно обостряется, во время же беременности и лактации, а также к старости симптомы его заметно смягчаются. Диагноз устанавливают на основании характерного зловонного запаха из носа, обильного количества корок, атрофии слизистой оболочки и коечных стенок полости носа, аносмии. Часто озена сопровождается выраженным атрофическим фарингитом и ларингитом, а иногда атрофическим трахеитом. Для озены характерно почти полное исчезновение запаха из носа после удаления корок. В некоторых случаях при озене бывает седловидный нос; при этом необходимо исключить сифилис носа, сопровождающийся изъязвлениями слизистой оболочки, что нехарактерно для озены.
Вазомоторный ринит
Различают две формы вазомоторного ринита: аллергическую и нейровегетативную.
В этиологии аллергической формы решающую роль играет аллерген — вещество, к которому организм имеет повышенную чувствительность (сенсибилизацию). Попадание такого вещества на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и всасывание его немедленно вызывают приступ ринита.
В возникновении неировегетативной формы ринита имеют значение органические и функциональные изменения нервной системы, часто подбугорной области (гипоталамуса), расстройства эндокринной функции.
Аллергический ринит может быть сезонным и постоянным. Сезонная форма обычно связана с пыльцой цветущих растений (травы, деревьев и других растений), поэтому ее часто называют также сенным насморком, или сенной лихорадкой. Сезонная аллергическая форма вазомоторного ринита повторяется у больных ежегодно в одно и то же время в период цветения какого-то одного, а иногда и нескольких растений. Детально выясняя анамнез заболевания и проводя специальное аллергологическое исследование, обычно удается установить, какое растение стало причиной заболевания.
Постоянная форма аллергического ринита обычно обусловлена различными веществами (аллергенами), с которыми человек постоянно контактирует, например домашней пылью, шерстью животных, пером спальных подушек, бумажной пылью, теми или иными пищевыми продуктами, различной микрофлорой (чаще стрептококком и стафилококком) и др. Сенсибилизация нередко возникает одновременно к нескольким аллергенам, что создает дополнительные трудности в диагностике и лечении заболевания.
Нейровегетативная форма вазомоторного ринита имеет в своей основе нарушение нервных механизмов, определяющих нормальную физиологию носа, в результате чего обычные раздражители вызывают гиперергические реакции слизистой оболочки носа.
Клиническая картина. Основные симптомы вазомоторного ринита — пароксизмальное чиханье, сопровождающееся носовой гидро- реей и затруднением носового дыхания. Эта триада симптомов в той или иной мере выражена всегда. Чиханье обычно связано с появлением зуда в носу, а иногда и в полости рта и глотки; отделяемое из носа (гидрорея) бывает обильным, водянистым или слизистым, затруднение носового дыхания вызвано набуханием слизистой оболочки, в основном нижних и средних носовых раковин. Риноскопические признаки вазомоторного ринита — отечность и бледность слизистой оболочки, сизые (синюшные) или белые пятна на ней. Нередко аллергический ринит сопровождается образованием полипов, обычно в области решетчатого лабиринта.
Аносмия и гипосмия
Ухудшение обоняния (гипосмия) или его отсутствие (аносмия) может быть респираторным и эссенциальным (необратимым), врожденным и приобретенным. Редко встречаются повышение обоняния {гиперосмия) и извращение его {какосмия).
Респираторное нарушение обоняния обусловлено патологическими процессами в полости носа, при которых доступ вдыхаемого воздуха, содержащего пахучие вещества, в обонятельную щель затруднен (при этом наступает гипосмия) или полностью прекращен (что вызывает аносмию).
Эссенциальная аносмия возникает при поражении обонятельного рецептора или обонятельного нерва. Относительно частой причиной эссенциального расстройства обоняния считают инфекционные заболевания: вирусные (грипп), детские инфекции, в редких случаях — локализацию туберкулезного или сифилитического процесса в носу. Отравление различными ядами, а в некоторых случаях и лекарственными препаратами также иногда вызывает поражение функции обоняния. Один из симптомов опухолевых процессов в верхнем отделе носа и внутричерепных воспалений по ходу обонятельного тракта — эссенциальное поражение обоняния.
Диагностику основывают на исследовании обоняния пахучими веществами без дозирования и более точно с помощью ольфактометра. Оценивают риноскопическую картину, при этом тщательно исследуют обонятельную область, ее конфигурацию и ширину.
Инородные тела полости носа
Чаще всего инородные тела полости носа встречаются в детском возрасте. Дети вводят себе в нос различные мелкие предметы — пуговицы, шарики, свернутые кусочки бумаги, ягодные косточки, семечки и др. Инородные тела могут попадать в нос через хоаны при рвоте и через наружную поверхность носа при травмах. Инородным телом полости носа может оказаться оставленная при операции или после тампонады марлевая турунда или вата. Возможно образование инородного тела при излишне обильном и частом вдувании порошкообразных лекарственных препаратов в полость носа, где порошок смачивается, слипается в комок, а затем цементируется. Вследствие неправильного развития в носовой полости может оказаться зуб (резец или клык). В некоторых случаях инородное тело носа покрывается постепенно увеличивающимся слоем известковых и фосфорных солей кальция, образуя ринолит (носовой камень). Обычно инородные тела локализуются в нижнем и общем носовых ходах.
Постоянное раздражение и травмирование инородным телом вызывает хроническое гнойное воспаление слизистой оболочки носа; нередко наблюдают рост грануляций вокруг инородного тела. Такой процесс сопровождается выделением гноя, который временами становится кровянистым и зловонным.
Диагностика часто затруднена тем, что забыта причина заболевания, которое продолжается иногда не только недели, месяцы, но и годы. В таких случаях есть все симптомы одностороннего хронического насморка. При риноскопии нередко не удается рассмотреть инородное тело, так как оно покрыто грануляциями, напоминающими опухоль. Во всех случаях сужения и закупорки носовых ходов необходимо производить анемизацию слизистой оболочки и ощупывание ее пуговчатым зондом. Рентгенография носа в прямой и профильной проекциях может помочь обнаружить контрастное инородное тело.
Деформация перегородки носа, синехии и атрезии полости носа
Этиология деформаций перегородки носа может быть вызвана физиологическими, травматическими и компенсаторными факторами.
Травматическое искривление перегородки носа обусловлено неправильным срастанием ее отломков после травмы. Компенсаторное искривление возникает при давлении на перегородку со стороны одной половины носа различных образований — полипов, увеличенной средней или нижней раковины, опухоли и др.
При деформациях перегородки носа больной обычно жалуется на нарушение носового дыхания, однако в ряде случаев отмечают головную боль, выделения из носа, периодические боли в ухе, сухость в горле и др.
Диагностика. Диагноз деформации перегородки носа устанавливают на основании изучения риноскопической картины. При недостаточном обзоре средних и задних отделов носа следует провести анемизанию слизистой оболочки носа 3-5% раствором эфедрина. С помощью пуговчатого зонда определяют консистенцию деформации перегородки; при этом нужно иметь в виду, что изменение конфигурации перегородки может быть обусловлено не искривлением, а гематомой, абсцессом, опухолью носовой перегородки.
Среди сращений в носовой полости различают синехии — соединительнотканные перемычки между перегородкой и латеральной стенкой носа — и атрезии — широкие сращения между латеральной и медиальной стенками носа, закрывающие в разной степени просвет носовых ходов. Врожденные атрезии могут быть соединительнотканными, хрящевыми и костными. Синехии и атрезии развиваются при различных по этиологии изъязвлениях слизистой оболочки носа, склероме, волчанке, дифтерии, оспе, тифе, а также при случайных или операционных травмах слизистой оболочки, после прижигания едкими веществами или гальванокаутером.
Диагноз устанавливают с помощью передней и задней риноскопии, эндоскопического исследования и ощупывания зондом. Лечение хирургическое.
Гематома, абсцесс, перфорация перегородки носа
Причиной гематомы носовой перегородки, как правило, бывает травма носа, при которой происходит кровоизлияние между хрящевой или костной пластинкой перегородки, с одной стороны, и надхрящницей (надкостницой) — с другой. В редких случаях возможно образование гематомы при инфекционных, особенно вирусных, заболеваниях. Чаще гематомы перегородки носа встречаются в среднем и старшем детском возрасте. Гематома может быть одно- или двусторонней. Обычно она локализуется в хрящевом отделе перегородки, но может распространяться и на задние отделы. При односторонней или незначительно выраженной двусторонней гематоме возможно относительно удовлетворительное носовое дыхание, поэтому больной, особенно ребенок, часто не обращает на это внимания. В таких случаях гематома нагнаивается, переходя в абсцесс носовой перегородки. Болевые ощущения при этом отсутствуют или незначительны, что часто объясняет позднее обращение таких больных к врачу.
При сформировавшемся абсцессе перегородки носа очень быстро (в течение нескольких дней) в гнойный процесс вовлекается четырехугольный хрящ. Возникший таким образом хондроперихондрит обычно ведет к дефектам и деформациям носовой перегородки и спинки носа. Опасность абсцесса перегородки носа состоит еще и в том, что, распространяясь кверху, абсцесс может дойти до крыши носа и вызвать внутричерепное осложнение.
Лечение гематомы можно ограничить отсасыванием крови при пункциях и передней тампонадой соответствующей стороны носа. Абсцесс перегородки носа необходимо немедленно и достаточно широко вскрыть. Если процесс двусторонний, вскрытие производят с обеих сторон, но не на симметричных участках перегородки; линии разрезов лучше направлять в разных плоскостях. После вскрытия в полость абсцесса ежедневно вводят полоску из перчаточной резины.
Перфорация перегородки носа происходит обычно в ее передненижнем отделе, в области киссельбахова участка перегородки. Причинами перфорации могут быть предшествовавший абсцесс носовой перегородки, операция по ее выпрямлению, травма, атрофический процесс, третичный сифилис, туберкулезный процесс. Передний отдел перегородки мало защищен от влияния вредных факторов внешней среды, таких как пыль, сухой, горячий и холодный воздух, травматизация (в том числе пальцами). Возникающий в этом отделе ограниченный атрофический процесс — сухой передний ринит — особенно быстро прогрессирует при частом пребывании в условиях пыльных производств (цементного, химического, хромовых изделий и др.). При этом в хрящевом отделе перегородки носа слизистая оболочка истончается, становится сухой, покрывается корочкой; в этом месте появляется изъязвление и прободение перегородки носа. В тех случаях, когда края перфорации гранулируют, необходимо произвести биопсию.
Носовое кровотечение
Кровотечение из носа (epistaxis) служит симптомом местного поражения носа или общего заболевания, поэтому причины носовых кровотечений делят на местные и общие', такому делению обычно со- ответствуют и принципы лечения. Кровотечения из других отделов дыхательных путей бывают намного реже, чем из носа.
Источник носовых геморрагий может находиться в разных отделах носа, однако наиболее часто кровоточащий участок наблюдают в передненижнем отделе перегородки носа (зоне Киссельбаха). Кровотечения из этого участка в большинстве случаев необильные, обычно не угрожающие жизни больного. Местом кровотечения могут быть и другие участки носовой перегородки, верхние и задние отделы боковых стенок носа, откуда чаще бывают тяжелые кровотечения.
Наиболее частая местная причина кровотечения из носа — травма, которая может быть легкой, вызывающей незначительное кровотечение, и значительной, с повреждением решетчатого лабиринта и других тканей, что может обусловить обильное, угрожающее жизни больного носовое кровотечение. Иногда тяжелые повреждения лицевого скелета и всего черепа вызывают обильные носовые кровотечения не только в момент травмы, но и спустя много дней и даже недель. Такие рецидивирующие кровотечения из носа возникают в связи с разрывом достаточно крупных ветвей основнонёбной или решетчатых артерий (снабжающих кровью полость носа) и образованием здесь непрочных аневризм.
Небольшие кровотечения возникают при удалении пальцем корок из передненижнего отдела носовой перегородки. При таком отрывании корок возникают царапины и ссадины, чаще всего в зоне Киссельбаха, где есть густопетлистая сосудистая сеть.
Местной причиной носового кровотечения могут быть хирургические вмешательства, доброкачественные (кровоточащий полип, ангиома, папиллома) и злокачественные (рак, саркома) новообразования носа и околоносовых пазух, юношеская ангиофиброма носоглотки, язвы сифилитической, туберкулезной или другой природы.
Общими причинами кровотечений из носа могут быть заболевания сосудистой системы и крови. Нередко первый признак гипертонической болезни — носовая геморрагия; у больных с гипертонией и нефросклерозом, сморщенной почкой чаще бывают рецидивирующие кровотечения из носа.
Тяжелые кровотечения из носа бывают при геморрагических диатезах, в группу которых входят гемофилия (у мужчин), геморрагическая тромбастения, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа), геморрагический васкулит (капилляротоксикоз), геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Ослера у мужчин). Причины носовых кровотечений при этих заболеваниях неоднородны:в одних случаях нарушена система свертывания крови, в других — поражена сосудистая стенка. Заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез, гемоцитобластоз и др.) также могут сопровождаться кровотечением из носа и слизистых оболочек других локализаций.
На возникновение носовых кровотечений влияют и другие разнообразные факторы: гипо- и авитаминозы, особенно недостаточность витамина С, викарные (взамен отсутствующих менструаций), конко- метирующие (сопровождающие менструации), ювенильные (юношеские) кровотечения, пониженное атмосферное давление, большое физическое напряжение, перегрев организма и др.
Большая потеря крови при сильном носовом кровотечении вызывает падение артериального давления, учащение пульса, резкую общую слабость, потливость. При рецидивирующих формах кровотечения нередко возникает психическое расстройство, которое выражается в потере ориентировки во времени и месте пребывания, двигательном беспокойстве, паническом состоянии, что объясняется гипоксией головного мозга. Такой больной нуждается в многократном и незамедлительном переливании свежецитратной крови наряду с радикальными мерами по остановке кровотечения.
Диагностика. Прежде всего выясняют анамнез заболевания (когда и после чего началось кровотечение, объем кровопотери), проводят осмотр носа и остальных ЛОР-органов с целью установления источника кровотечения, измерение артериального давления и подсчет пульса. Проводят клинический анализ крови, определяют гемоглобин, гематокрит и протромбин крови. При рецидивирующих кровотечениях исследуют коагулограмму и тромбоэластограмму, проводят ангиографию ветвей наружной и внутренней сонных артерий.
Травмы носа
Повреждения наружного носа и стенок носовой полости чаще наблюдают у мужчин и у детей. Травмы кожного покрова носа могут быть в виде ушиба, кровоподтека, ссадины, ранения. При обследовании нужно иметь в виду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко; в такой ране может находиться инородное тело; эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Если при осмотре возникают подобные подозрения, необходимо сделать рентгенограмму костей носа и провести неврологическое обследование. Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосредственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатывают 5% настойкой йода.
Травмы носа часто сопровождаются нарушениями различных отделов спинки носа — вывихами, трещинами, переломами без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. В большинстве случаев при переломах повреждаются носовые кости и перегородка носа. При сильных травмах происходит перелом лобных отростков верхних челюстей и стенок околоносовых пазух.
В момент травмы могут быть шок, тошнота, рвота, потеря сознания. Каждый из этих симптомов указывает на сотрясение мозга и, возможно, перелом основания черепа, что требует неврологического обследования и лечения.
Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или кзади определенно указывает на перелом носовых костей. Значительная травмирующая сила может вызвать раздробление костей носа — в этом случае пальпаторно можно определить патологическую подвижность спинки носа, а возможно, и крепитацию костных отломков. Смещение носа у основания указывает на перелом отростков верхней челюсти и носовых костей.
Подкожная воздушная крепитация говорит о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань под кожу лица. О переломе ситовидной пластинки свидетельствует ликворея из носа.
Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и лица. В ряде случаев возникает необходимость в компьютерной томографии.
Дата добавления: 2016-03-15; просмотров: 943;