Схемы эрадикационной терапии

Терапия первой линии – тройная терапия (7 дней):

1. Стандартная доза одного из ИПП: омепразол (2 × 20 мг), лансопразол (2 × 30 мг), пантопразол (2 × 40 мг), рабепразол (2 × 20 мг), эзомепразол (2 × 20 мг);

2. Кларитромицин 500 мг 2 р в день.

3. Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день /или метронидазол 400 или 500 мг 2 раза в день.

Терапия второй линии – квадротерапия (7 дней):

1. Висмута субцитрат 100 мг 4 раза в день или висмута субсалицилат 600 мг 4 раза в день.

2. Стандартная доза одного из ИПП: омепразол (2 × 20 мг), лансопразол (2 × 30 мг), пантопразол (2 × 40 мг), рабепразол (2 × 20 мг), эзомепразол (2 × 20 мг);

3. Метронидазол 500 мг 3 раза в день;

4. Тетрациклин 500 мг 4 раза в день;

В регионах, где уровень метронидазолрезистентности превышает 40%, в первой линии используется амоксициллин, а в регионах с низкой метронидазолрезистентностью возможно использование метронидазола. Тройная терапия в течение 14 суток по сравнению с семидневной тройной терапией позволяет повысить

уровень эрадикации примерно на 12% (Маастрихт-3, 2005). Исследования показали, что средний уровень резистентности H. pylori к кларитромицину в Европе находится на уровне 9,8% (на юге Европы – 18,8%, на севере – около 4%, в центре ее – около 9%). У кларитромицинчувствительных больных уровень эрадикации H. pylori равен 87,8%, а в кларитромицинрезистентных – не превышает 30%. Эти данные позволили сделать вывод, что кларитромицин не должен применяться, если резистентность к нему превышает 15–20%. Поэтому в странах с высокой кларитромицинрезистентностью и высокой метронидазолрезистентностью предпочтительнее сразу в качестве первой линии лечения назначать квадротерапию. Наиболее эффективной второй линией лечения остается классическая квадротерапия, основанная на применении висмута. В случаях неудачной эрадикации и при второй линии лечения рассматривают следующие варианты «терапии спасения»: ИПП + амоксициллин в высоких дозах (3 г/сутки) в течение 10-14 суток; ИПП + амоксициллин + рифабутин (или левофлоксацин) в течение 7-10 суток; ИПП + висмут + тетрациклин + фуразолидон в течение 7 суток.

Наилучшим способом является лабораторное установление резистентности H.pylori. Это исследование следует применять всегда, когда это возможно.

Согласно консенсусу Маастрихт-3, H.pylori – наиболее доказанный фактор риска некардиального рака желудка (уровень доказательности А). Некардиальная аденокарцинома ассоциирована с H.pylori в среднем в 71% случаев. Эрадикация H.pylori предупреждает развитие пренеопластических изменений в слизистой оболочке желудка, если она достигнута до гипотетической «точки невозврата». Эрадикация H.pylori в целях превенции рака желудка экономически выгодна, хотя и требуются дальнейшие глобальные исследования.

Тактика лечения при неэффективности консервативной терапии

Неэффективность консервативного лечения больных язвенной болезнью может проявляться двумя вариантами: часто рецидивирующим течением язвенной болезни (т.е. с частотой обострений более 2 раз в год) и формированием рефрактерных гастродуоденальных язв (язв, не рубцующихся в течение 12 недель непрерывного лечения).

Факторами, определяющими часто рецидивирующее течение язвенной болезни, являются обсемененность слизистой оболочки желудка микроорганизмами H. pylori, прием НПВП, наличие в анамнезе язвенных кровотечений и перфорации язвы, а также низкий «кэмплайенс» (compliance), т.е. отсутствие готовности больного к сотрудничеству с врачом, проявляющееся в отказе больных прекратить курение и употребление алкоголя, их нерегулярном приеме лекарственных препаратов. Поэтому к мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часторецидивирующим течением язвенной болезни, можно отнести: проведение эрадикации H.pylori, снижающей при ее успешном завершении частоту рецидивов язв в течение года с 70% до 4–5% и уменьшающей также риск повторных язвенных кровотечений, назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в случаях язвенной болезни, не ассоциированной с H.pylori, замена НПВП парацетамолом или селективными блокаторами циклооксигеназы-2 (например, целекоксибом), а также назначение при необходимости продолжения приема НПВП соответствующего «прикрытия» из ИПП или мизопростола, повышение «кэмплайенса» больных (прекращение курения, приема алкоголя и др.).

Факторами, способствующими формированию рефрактерных гастродуоденальных язв, могут выступать уже упоминавшиеся инфекция H.pylori, прием НПВП, низкий «кэмплайенс» больных, большие и гигантские размеры язв, а также скрыто протекающий синдром Золлингера-Эллисона. Проведение указанных выше мероприятий, а также увеличение дозы ИПП в 2–3 раза, тщательное обследование больных с целью исключения гастриномы позволяют во многих случаях успешно решить и проблему рефрактерных язв.

Показаниями к хирургическому лечению язвенной болезни в настоящее время являются лишь осложненные формы заболевания. При соблюдении всех необходимых протоколов консервативного лечения случаи его неэффективности (как показание к операции) могут быть сведены до минимума.