Заболевание паренхимы почек, связанное с внепочечной опухолью

Помимо того, что почки подвержены развитию первичных доброкачественных и злокачественных опухолей (см. гл. 231), они часто поражаются опухолями, возникшими за пределами мочевых путей. За исключением гломерулопатий, связанных с лимфомами и некоторыми солидными опухолями (см. гл. 224), почеч­ные проявления первичных внепочечных опухолевых процессов ограничены в основном интерстицием и канальцами. Хотя метастатическое поражение почки при солидных опухолях встречается редко, почки часто инвазируются опухолевы­ми клетками при лимфомах и лейкозах, а также миеломной болезни. При пато­логоанатомических исследованиях у больных с лимфомой поражение почек выявляют в 50% случаев. Это поражение может быть очаговым в виде множест­венных дискретных узлов или диффузным со сплошной лимфоматозной инфиль­трацией паренхимы почек. Диффузная инфильтрация наблюдается чаще всего при лимфомах, отличных от лимфогранулёматоза. При этом больные могут предъявлять жалобы на боли в боках, вызванных массивной инфильтрацией почек, а при рентгеновском обследовании можно убедиться в увеличении одной или обеих почек. Почечная недостаточность развивается лишь в меньшинстве особых случаев, явная уремия наблюдается редко. Лечение по поводу первичного заболевания может улучшить функцию почек в таких случаях.

Почки часто поражаются при лейкозах различных видов. При патолого­анатомическом исследовании приблизительно в 50% таких случаев выявляют двустороннее поражение почек. Как и при лимфомах, уремия в результате лейкозной инфильтрации почек развивается редко или не развивается вообще. При лейкозах почки могут поражаться и вследствие высокой частоты развития в этих случаях сопутствующих заболеванию гиперурикемии, гиперкальциемии и лизоцимурии. Миелогенные лейкозы, особенно моноцитарного типа, могут осложняться повреждением канальцев, приводящим к истощению запасов калия и магния.

В противоположность описанному, инфильтрация почек опухолевыми клет­ками при миеломной болезни происходит редко (см. также гл. 258). Если это происходит, то процесс обычно имеет очаговый характер, поэтому почечная недостаточность в результате миеломной болезни также встречается редко. Более распространенным поражением является миеломная почка, которая гистологически характеризуется атрофией канальцев, в просвете многих из которых выявляются эозинофильные цилиндры, а в интерстиций и в стенках канальцев определяются многочисленные многоядерные гигантские клетки. Распространенность миеломной почки у больных, страдающих протеинурией Бенс-Джонса, заставляет предположить наличие причинной взаимосвязи этих явлений. Полагают, что белки Бенс-Джонса вызывают развитие миеломной почки, оказывая прямое токсическое действие на клетки почечных канальцев. Кроме того, белки Бенс-Джонса могут осаждаться в дистальном отделе нефрона, где высокие их концентрации и кислая среда канальцевой жидкости способствуют образованию цилиндров внутри просвета канальцев, обусловливая внутрипочечную обструкцию. Действительно, в цилиндрах, обнаруживаемых в миеломных почках, часто можно выявить положительное иммунофлюоресцентное окрашива­ние белка, представляющего собой легкие цепи иммуноглобулинов. Иногда после выполнения внутривенной урографии у больных с миеломной болезнью разви­вается острая почечная недостаточность, которая, как предполагают, является результатом дополнительного осаждения белков Бенс-Джонса, индуцированного предшествующей проведению рентгенологического исследования гипогидратацией. Поэтому следует избегать рутинной гипогидратации больного с миеломной бо­лезнью при подготовке его к проведению внутривенной урографии. Миеломная болезнь может оказывать на почки и непрямое воздействие. Могут развиться гиперкальциемия или гиперурикемия, ведущие к возникновению нефропатий, описанных выше. Иногда у больных с миеломной болезнью наблюдаются также повреждения проксимальных канальцев, включая ацидоз проксимальных почеч­ных канальцев II типа и нефронофтиз Фанкони. Кроме того, нарушению экскреторной функции у больных с миеломной болезнью может способствовать внутри-почечное отложение амилоида (см. ниже).

Иммунные нарушения

Нефропатия, связанная с гиперчувствительностью. Острая диффузная тубулоинтерстициальная реакция может быть обусловлена гиперчувствительностью к ряду лекарственных средств. Впервые зарегистрированное после применения сульфаниламидов острое тубулоинтерстициальное повреждение в настоящее время чаще всего наблюдается после использования антибиотика метициллина, хотя и другие лекарственные средства, включая ампициллин, пенициллин, цефалотин, фенилин, тиазиды, фуросемид и нестероидные противовоспалительные средства, также могут быть причиной этих нарушений. Тубулоинтерстициальная нефропатия, развивающаяся у некоторых больных, принимающих нестероидные противовоспалительные средства, может быть связана с протеинурией нефроти­ческого диапазонам наличием минимальных гистологических изменений в клубоч­ках. В большинстве случаев размер почек увеличен. При гистологическом исследовании клубочки выглядят нормальными. Основные патологические изменения происходят в интерстициальной ткани почек, где обнаруживают выражен­ный отек и инфильтрацию полиморфно-ядерными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками и в некоторых случаях большое число эозинофилов. Если процесс сильно выражен, то могут также наблюдаться некроз клеток ка­нальцев и их регенерация. При иммунофлюоресцентном исследовании в ряде случаев выявляют линейные отложения иммуноглобулина и комплемента вдоль базальной мембраны канальцев. В некоторых случаях острого тубулоинтерстициального поражения, индуцированного метициллином, обнаруживают также и циркулирующие в крови антитела к базальной мембране клубочков, заставляю­щие предположить, что образование аутоантител могло быть индуцировано пенициллоил-гаптеном метициллина (путем связывания гаптена с белками базальной мембраны клубочков, что приводит к изменению естественной антигенности ба­зальной мембраны). Предполагают, что в случаях заболевания, связанных с использованием нестероидных противовоспалительных средств, определенную роль играет клеточный иммунитет, поскольку наблюдается инфильтрация почек как Т-, так и В-лимфоцитами, с относительным преобладанием цитотоксических Т-клеток. Доказательством того, что в основе этих различных вызываемых лекар­ственными средствами нефропатий лежат иммунные механизмы, служит тот факт, что начало заболевания, по-видимому, не зависит от дозы лекарственного средства, часто следует за повторным применением того лекарственного средства, которое, как предполагают, вызывает повреждение почек и, как правило, бывает связано с повышенными концентрациями IgE в сыворотке крови. В случае использования метициллина признаки поражения почек обычно появляются к концу 2-й недели применения препарата. При этом наблюдаются гематурия, лихорадка, кожная сыпь и эозинофильный лейкоцитоз. У многих больных разви­вается азотемия, которая обычно исчезает после прекращения введения вызвав­шего это нарушение лекарственного средства. Гематурия часто сопровождается протеинурией и пиурией, а в осадке мочи иногда обнаруживают эозинофилы. Клиническую картину этих нарушений можно спутать с острым гломерулоне­фритом, но в тех случаях, когда острая азотемия и гематурия сопровождаются эозинофильным лейкоцитозом и кожной сыпью, а в анамнезе у больного есть указание на применение определенного лекарственного средства, то в качестве наиболее вероятного диагноза следует рассмотреть реакцию гиперчувствительно­сти, вызвавшую развитие острого тубулоинтерстициального нефрита. После прекращения применения этого препарата нарушения функции почек полностью исчезают и лишь в редких случаях повреждение почек может оказаться необрати­мым. При таких состояниях применяли кортикостероиды, но их эффективность не была установлена с определенностью.

Синдром Шегрена (см. также гл. 266), Нитчатый кератит, или синдром Шегрена, представляет собой иммунное нарушение, характеризующееся сухостью слизистых оболочек и инфильтрацией слюнных и слезных желез мононуклеарами; это нарушение часто наблюдается у больных с ревматоидным артритом. В тех случаях, когда при синдроме Шегрена в процесс вовлекаются почки, основными гистологическими особенностями являются признаки хронического тубулоинтер­стициального поражения. Интерстициальная ткань инфильтрирована главным образом лимфоцитами; при этом паренхима почек становится похожей на парен­химу слюнных и слезных желез. Нарушения функции почек при этом заболевании включают в себя снижение концентрационной способности и ацидоз дистальных (типа I) почечных канальцев. При анализе мочи можно обнаружить пиурию (главным образом лимфоцитурию) и слабую протеинурию.

Амилоидоз (см. также гл. 224 и 259). При этом заболевании преобладает патология клубочков, приводящая к развитию тяжелой протеинурии и азотемии. Однако могут нарушаться и функции канальцев, в результате чего развиваются нефрогенный несахарный диабет и ацидоз дистальных (типа I) почечных каналь­цев. В некоторых случаях эти функциональные нарушения коррелировали с околоканальцевым отложением амилоида, особенно в участках, окружающих прямые сосуды мозгового вещества почки, петли нефронов и собирательные протоки. Увеличение почек, особенно у больного с тяжелой протеинурией и признаками дисфункции канальцев, должно вызвать подозрение о возможности амилоидозного поражения почек.

Тубулоинтерстициальные нарушения, связанные с гломерулонефритом.Некоторые первичные гломерулопатии могут сопровождаться также поврежде­нием канальцев и интерстиция. В патогенетическом отношении внеклубочковый компонент при этих заболеваниях почек часто включает в себя те же самые меха­низмы, которые вызывают и более выраженное поражение клубочков. Например, более чем у 50% больных с нефропатией, связанной с системной красной волчанкой, отложения иммунных комплексов выявляют в базальных мембранах канальцев обычно в сочетании с воспалительной мононуклеарной реакцией интерстиция. Аналогично этому, можно показать, что у многих больных с гломе­рулонефритом, вызванным действием антител, направленных против антигенов базальной мембраны клубочков, те же самые антитела действуют и против анти­генов базальной мембраны канальцев.