ГЛАВА 176. ПОДХОДЫ К ОБСЛЕДОВАНИЮ ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЕМ СЕРДЦА

Евгений Браунвальд (Eugene Braunwald)

Симптомы заболевания сердца чаще всего являются результатом ишемии миокарда, нарушения сократительной способности сердечной мышцы или нор­мального ритма сердца и частоты его сокращений: В большинстве случаев ише­мия миокарда воспринимается как дискомфорт в загрудинной области. В свою очередь ухудшение работы сердца обусловливает слабость и быструю утомляе­мость, а в тяжелых случаях сопровождается развитием цианоза, гипотензии, обморочного состояния. При этом повышается давление в сосудистой системе выше поврежденного желудочка сердца, что в свою очередь приводит к патоло­гическому накоплению жидкости, вызывающему одышку, ортопноэ, отеки. Нарушения ритма сердца часто возникают внезапно. Также внезапно появляются и могут быстро исчезнуть такие симптомы, как сердцебиение, одышка, загрудин­ные боли, снижение артериального давления, обмороки.

При обследовании пациента с подозрением на заболевание сердца следует обратить внимание на то, что нормальные в покое величины показателей функции миокарда и коронарного кровотока при физической нагрузке могут быть неа­декватны изменившимся условиям. Вот почему жалобы на возникновение чув­ства дискомфорта в груди или одышки только во время физической нагрузки очень характерны для заболевания сердца, в то время как появление симптомов в покое и их исчезновение при напряжении редко встречаются у больных с истин­ным органическим поражением сердца.

При заболеваниях органов кровообращения у пациентов могут полностью, как в покое, так и при напряжении, отсутствовать какие-либо жалобы. В то же время при физикальном обследовании у них можно обнаружить такие патоло­гические признаки, как шум сердца, повышенное артериальное давление или же изменения электрокардиограммы или тени сердца при рентгенографии грудной клетки.

Болезни сердца и органов кровообращения настолько распространены, и люди так хорошо знакомы с их основными проявлениями, что сами больные, а иногда и врачи, ошибочно связывают многие субъективные ощущения с нали­чием органического заболевания сердечно-сосудистой системы. Более того, у здоровых людей боязнь болезней сердца и повышенное внимание к этому орга­ну нередко приводят к появлению симптомов, имитирующих органическое по­ражение сердца. Иногда бывает нелегко правильно интерпретировать жалобы больных с истинными заболеваниями сердца. Кроме проявлений основного заболевания, у них могут появляться симптомы функциональных расстройств дру­гих органов, вызванные нарушением функции сердечно-сосудистой системы. Выявить из общей массы симптомов и клинических признаков те, которые явля­ются следствием собственно органического заболевания сердца, отбрасывая непосредственно не связанные с ним, — одна из важных и ответственных задач при обследовании этих больных.

Однако необходимо иметь в виду, что одышка, один из основных признаков уменьшения резервных возможностей миокарда, встречается не только при забо­леваниях сердца. Она характерна для самых разных патологических состояний: от заболеваний легких до тяжелой степени ожирения и возбуждения (гл. 26). Точно так же чувство дискомфорта за грудиной (гл. 4) может быть следствием многих причин, а не только ишемии миокарда. Тщательное клиническое обсле­дование, как правило, позволяет определить, действительно ли эти симптомы обусловлены заболеванием сердца. Дополнительную информацию, необходимую для правильной интерпретации симптомов, можно получить с помощью неин­вазивных методов исследования таких, как электрокардиография в покое и во время физической нагрузки (гл. 178), рентгенография и эхокардиография (гл. 179). Иногда обязательно выполнение более тонких инвазивных методов исследования (катетеризация полостей сердца и ангиография).

Диагностика. Прогноз болезни и составление рационального плана лечения больного основывается на постановке правильного диагноза. У больных с рас­стройствами функции сердечно-сосудистой системы особое внимание следует уделять постановке не только точного, но и полного диагноза. Как подчеркивает Нью-йоркская Кардиологическая Ассоциация, полный кардиологический диаг­ноз должен включать следующие элементы:

1. Основной причинный фактор. Является ли болезнь врожден­ной или имеет ревматическую природу? Имеет ли она гипертензионное или атеросклеротическое происхождение?

2. Анатомические изменения. Каждая камера сердца увеличе­на? Какие клапаны поражены? Вовлечен ли в патологический процесс пери­кард? Был ли в анамнезе инфаркт миокарда?

3. Физиологические расстройства. Имеются ли нарушения ритма сердца? Присутствуют ли признаки застойной сердечной недостаточности или ишемии миокарда?

4. Степень функциональной недостаточности. Какова величина физической нагрузки, при которой появляются симптомы болезни?

Для того чтобы проиллюстрировать важность постановки полного диагноза, можно привести два простых примера. Идентификация ишемии миокарда как причины неприятных ощущений за грудиной, возникающих во время физической активности, имеет большое клиническое значение. Однако для разработки стра­тегии специфического лечения или определения прогноза такого диагноза недо­статочно. Необходимо выявить основной патологический процесс, приведший к ишемии миокарда: коронарный атеросклероз или стеноз устья аорты, а также уточнить, какой из факторов играет роль пускового механизма этих неприятных ощущений — тяжелая анемия, тиреотоксикоз или суправентрикулярная тахи­кардия. Определение характера болезни — врожденная она или приобретенная служит важной отправной точкой при ведении больного. Но выбор метода лече­ния, в частности хирургического, во многом зависит от того, какой именно ана­томический дефект имеет место, а нередко и от природы и степени тяжести физиологических нарушений.

При постановке правильного и полного кардиологического диагноза часто требуется привлечение всех шести основных методов обследования: сбор анамне­за; физикальное обследование (гл. 177); электрокардиография (гл. 178); рентге­нография грудной клетки (гл. 179); неинвазивные графические методы исследо­вания—эхокардиография, радионуклидное сканирование и др. (гл. 179), а в ряде случаев и специальные инвазивные методы исследования, такие как ка­тетеризация полостей сердца и ангиокардиография (гл. 180). Для большей эф­фективности данные, полученные при выполнении каждого из шести исследова­ний, следует анализировать независимо и лишь затем сопоставить с результатами других методов исследования. Только при таком подходе можно избежать недо­оценки какого-либо незаметного, но чрезвычайно важного признака. Например, электрокардиограмму следует регистрировать у каждого больного с подозрением на заболевание сердца. При этом можно получить информацию, являющуюся ключом для постановки правильного диагноза. Таким ключом может стать об­наруженное на ЭКГ нарушение атриовентрикулярной проводимости у пациента с необъяснимыми обмороками, у которого ни один из других методов обследова­ния не выявил каких-либо отклонений от нормы. С другой стороны, при тща­тельном сопоставлении данных, полученных всеми методами, включая электро­кардиографию, можно получить новую важную информацию. Так, выявление у больного громкого диастолического шума на верхушке может заставить обратить внимание на зубец Р. В свою очередь обнаружение электрокардиографических признаков увеличения левого предсердия подтверждает предположение о том, что шум вызван стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (митральным стенозом). Если при этом обнаружатся дополнительные электрокардиографи­ческие признаки гипертрофии правого желудочка, то можно предположить на­личие у больного легочной гипертензии, а на основании этого говорить о тяжести имеющегося стеноза.

Несмотря на то что электрокардиограмма является важным элементом лю­бого кардиологического обследования, лишь в редких случаях, исключая диагно­стику аритмий, она позволяет поставить точный диагноз. При отсутствии других патологических изменений значение данных электрокардиографии не следует переоценивать. Варианты электрокардиографической нормы чрезвычайно раз­нообразны, а каждая индивидуальная электрокардиограмма может меняться под влиянием многих факторов, таких как возраст, телосложение; концентрации электролитов в сыворотке крови.

Собирая анамнез у пациента, у которого имеется или подозревается забо­левание сердечно-сосудистой системы, особое внимание следует уделять семейно­му анамнезу, так как многие формы заболеваний сердца передаются по наследст­ву, например, такие болезни, как гипертрофическая кардиомиопатия (гл. 192) или синдром Марфана (гл. 319). Для лиц с гипертонической болезнью или коро­нарным атеросклерозом генетический компонент менее выражен, но также имеет существенное значение. Семейный характер сердечно-сосудистых заболеваний может быть обусловлен не только генетическими факторами, но и характерными для данной семьи диетическими или поведенческими особенностями и привыч­ками.

При оценке тяжести функциональных расстройств прежде всего необходимо установить объем и интенсивность выполняемой пациентом физической нагрузки, при которой появляются симптомы нарушения кровообращения. Например, появ­ление у пациента чувства нехватки воздуха после подъема бегом на два лестнич­ных пролета свидетельствует о значительно меньшем функциональном наруше­нии по сравнению с пациентом, у которого такие же симптомы возникают после нескольких шагов по ровной дороге. В то же время необходимо учитывать объем обычной физической нагрузки, выполняемой пациентом в рабочее и свободное вре­мя. Появление одышки при подъеме по лестнице у бегуна на марафонские дистан­ции значительно более серьезный признак нарушения работы сердца, чем ее появле­ние, даже при небольшой нагрузке, у человека, ведущего малоподвижный образ жизни. Кроме того, при сборе анамнеза следует подробно остановиться на лечении, которое было назначено пациенту. Например, сохранение или увеличение отеков у больного, соблюдающего диету со строгим ограничением соли, принимающего оптимальные дозы мочегонных средств, следует интерпретировать иначе, чем у пациента, не получавшего подобного лечения. Чтобы оценить скорость нараста­ния симптомов, а следовательно, и тяжесть вызывающего их заболевания, необ­ходимо выяснить у больного, что из того, что он мог выполнять год назад, сейчас он уже делать не может.

Потенциальные опасности, возникающие при лечении кардиологических боль­ных. Все возрастающая узкая специализация, охватывающая разные области медицины, и дальнейшее совершенствование современных диагностических мето­дов в кардиологии могут в ряде случаев приводить к нежелательным последст­виям. Их можно сгруппировать следующим образом:

1. Неспособность специалиста-некардиолога распознать кардиальные прояв­ления системных заболеваний. Последние включают, но ни в коем случае не ограничиваются, такие состояния, как а) синдром Дауна — сопровождается утолщением эндокарда; б) дисгенезии гонад, например синдром Тернера — сопро­вождается несколькими врожденными пороками, в частности коарктацией аорты; в) аномалии костей верхних конечностей — сочетаются с дефектами межпред­сердной перегородки; г) мышечные дистрофии — с кардиомиопатиями; д) гемохроматоз и болезнь накопления гликогена — с инфильтрацией миокарда; е) врож­денная глухота — с тяжелыми нарушениями ритма сердца; ж) болезнь Рейно с первичной легочной гипертензией и коронарным вазоспазмом; з) болезни соединительной ткани, включая синдром Марфана, синдром Элерса — Данло. болезнь Гурлер и состояния, характеризующиеся расстройством метаболизма мукополисахаридов — сопровождаются дилатацией аорты, пролапсом левого предсердно-желудочкового (митрального) .клапана, различными аномалиями артерий; и) хроническая гемолитическая анемия —возможна дилатация по­лостей сердца; к) болезнь Рефсума — миокардиальная недостаточность и нару­шения проводимости; л) акромегалия—ускоренное развитие коронарного атеро­склероза, нарушения проводимости, кардиомиопатия; м) гипертиреоидизм — сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий; н) ревматоидный артрит — перикардит, поражение клапанов аорты; о) болезнь Уипла — перикардит и эн­докардит; п) склеродермия — легочное сердце, миокардиальный фиброз, пери­кардит; р) системная красная волчанка — вальвулит, миокардит; с) полимио­зит — перикардит, миокардит; т) саркоидоз — нарушения ритма сердца; у) бо­лезнь Фабри—ишемия миокарда, сердечная недостаточность; ф) эксфолиативный дерматит — сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом. Пациентов с этими и другими системными заболеваниями, при которых возможно поражение сердечно-сосудистой системы, следует подвергать тщательному кар­диологическому обследованию.

2. Неспособность специалиста-кардиолога распознать одно из указанных выше системных заболеваний у пациента с каким-либо кардиальным симптомом. При явном заболевании сердца или при подозрении на него необходимо тща­тельно обследовать пациента для выявления нередких в подобных случаях эк­стракардиальных проявлений системных расстройств с вовлечением сердечно-­сосудистой системы. Действительно, распознавание сердечно-сосудистой патоло­гии может иметь решающее значение для диагностики подобных системных по­ражений. Ошибки такого рода обусловлены неспособностью врача правильно интерпретировать симптомы, возникающие вследствие дополнительного влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы какого-либо стрессового фактора, например сопутствующей инфекционной болезни, беременности или эмоциональ­ных переживаний.

3. Излишнее доверие и увлеченность лабораторными исследованиями, в осо­бенности специальными инвазивными методами обследованиями сердечно-сосу­дистой системы. Во многих случаях получить точную диагностическую информа­цию позволяют катетеризация правых и левых отделов сердца, селективная ангиография и коронарная ангиография (гл. 180). Например, с их помощью можно поставить точный анатомический диагноз и определить физиологические последствия при врожденных заболеваниях сердца, у больных с загрудинными болями неустановленной этиологии с подозрением на коронарную болезнь сердца. Эти методы незаменимы для оценки функциональных последствий клапанных изменений при ревматическом поражении сердца, когда решается вопрос о це­лесообразности хирургического вмешательства. Несмотря на то что эти новые специальные методы пользуются большой популярностью, следует помнить, что они призваны лишь дополнить, но ни в коем случае не заменить тщательное клиническое обследование с привлечением неинвазивных методов. В настоящее время отмечается нежелательная тенденция выполнять такие процедуры, как коронарная артериография, у пациентов с загрудинными болями, подозритель­ными на коронарную болезнь сердца, в ущерб подробному и вдумчивому сбору анамнеза. И хотя полученные результаты позволяют установить стеноз венечной артерии, на их основании не всегда можно однозначно ответить на вопрос, явля­ются ли жалобы пациента следствием исключительно коронарного атеросклероза. Коронарную артериографию часто выполняют при отсутствии показаний боль­ным с умеренными симптомами и признаками ишемии миокарда, развивающими­ся во время физической нагрузки, больным с нормальной функцией желудочка, тем, у кого вероятность стать кандидатом для выполнения аортокоронарного шунтирования мала. То же можно сказать и о катетеризации левых отделов сердца, которую назначают слишком часто для определения необходимости опе­ративного лечения при поражении клапанов сердца, даже тем больным, которым не проводили медикаментозную терапию. Несмотря на их бесспорную ценность, не следует забывать, что эти специальные методы исследования сопряжены пусть с малым, но все же риском для больного, сопровождаются неприятными ощущениями, вызывают существенные материальные затраты и повышают на­грузки на соответствующие больничные службы. Вот почему их не следует ис­пользовать в качестве средства для «выуживания» болезни или как доказатель­ство пациенту и его семье, что «сделано все возможное». К ним прибегают лишь после глубокого клинического обследования, после того как полученные данные неинвазивных методов заставят обратиться к инвазивным методикам, результаты которых помогут изменить или выбрать тактику ведения больного.

Лечение. После постановки диагноза встает проблема выбора тактики лече­ния кардиологического больного. Можно привести несколько примеров:

Если признаков заболевания сердца нет, больному необходимо об этом ска­зать, отметив отсутствие необходимости в повторном обследовании через какое-то время. В противном случае излишнее внимание со стороны врача может вызвать у больного неоправданно повышенное внимание к состоянию здоровья.

Если у пациента нет признаков сердечно-сосудистого заболевания, не выяв­лен один или более факторов риска развития ишемической болезни сердца (гл. 195), то должен быть составлен план лечения, направленный на уменьшение их выраженности, а пациента следует обследовать через определенные проме­жутки времени для того, чтобы оценить правильность выполнения данных назна­чений и их эффективность.

Больных с установленным органическим заболеванием сердца, например поражением клапанов, симптомы которого отсутствуют или слабо выражены, следует наблюдать, подвергая каждые 6—12 мес клиническому обследованию с применением неинвазивных методов (гл. 179). Таким образом можно выявить ранние настораживающие признаки ухудшения функции миокарда и рекомендо­вать конкретному больному хирургическое лечение, несмотря на отсутствие у него тяжелых клинических симптомов (гл. 187). Чрезвычайно важно правильно вы­брать тот или иной метод лечения больных с ишемической болезнью сердца: медикаментозное, ангиопластика, хирургическая реваскуляризация (гл. 189). Хирургическое лечение представляет собой наилучший вариант лечения этой од­ной из самых распространенных форм заболеваний сердца. Однако в Соединен­ных Штатах к нему прибегают, может быть, слишком часто. Жалобы на стено­кардию в сочетании с (или без) ангиографически подтвержденным сужением коронарной артерии не должны служить безоговорочным поводом для хирурги­ческого вмешательства у такого пациента. Напротив, хирургическое лечение следует рекомендовать ограниченному кругу лиц с ишемической болезнью сердца, тем, у кого преимущество его по сравнению с медикаментозным лечением до­казано.