Распространенные яды

Яды, обсуждаемые в этом разделе, представляют собой вещества, доступные для широких слоев населения. К ним относятся некоторые лекарственные пре­параты, вещества, используемые в домашнем хозяйстве, растворители, пести­циды, а также ядовитые растения. В этом разделе мы не будем рассматривать редко встречающиеся токсичные материалы и вещества, воздействующие на человека только в условиях промышленного производства. Детальное описание действия таких веществ можно найти в некоторых литературных источниках, перечисленных в приложении к этой главе. В дополнение к этому токсическое действие многих лекарственных препаратов рассматривается в этой книге в разделах, посвященных их терапевтическому и запрещенному использованию, а также их передозировке (см. особенно гл. 364—367). Проявлению гипер­чувствительности к химическим веществам посвящена гл. 65. Последующее об­суждение специфических ядов подчеркивает те детали их действия, которые имеют отношение к распознаванию или лечению клинических случаев отравления.

Ацетаминофен. Называемый в Великобритании парацетамолом ацетаминофен, популярный заменитель салицилатов, обладающий обезболивающим и жаропонижающим действием, часто служит причиной отравления. Токсичные и летальные дозы ацетаминофена различны у разных больных. Однако гепатотоксическое действие препарата может проявиться, если взрослый человек принял более 8 г за один прием. Концентрация ацетаминофена в плазме крови, пре­вышающая 200 мкг/мл через 4 ч после его приема, тоже вызывает подозрение на отравление. Клинические проявления отравления ацетаминофеном неспеци­фичны. В первые несколько часов после его приема могут развиться летаргия, бледность, тошнота, рвота и профузное потоотделение; при этом не происходит нарушений кислотно-основного равновесия, подобных тем, которые имеют место при передозировке ацетилсалициловой кислоты (аспирина). Гепатотоксическое действие ацетаминофена проявляется через 1 — 2 дня после приема препарата. Хотя у некоторых больных наблюдается только повышение концентрации трансаминазы в сыворотке крови, а у других появляются незначительная гепатомегалия и желтуха, более тяжелое повреждение печени может привести к развитию гипераммониемии, «порхающего» дрожания, помутнения сознания, комы, крово­течения и в конечном итоге к смерти в результате острой печеночной недостаточ­ности. Иногда наблюдаются острый некроз канальцев, панкреатит, гипогликемия, поражение сердца и реакции гиперчувствительности. Повреждение тканей (осо­бенно печени) вызывается метаболитами ацетаминофена, а не самим препаратом. При приеме в терапевтических дозах ацетаминофен элиминируется главным образом путем связывания с сульфатами и глюкуроновой кислотой. После пере­дозировки пути связывания с сульфатами и глюкуроновой кислотой становятся насыщенными, возрастающая фракция лекарственного препарата активируется . системой Р45о, запасы глютатиона истощаются ковалентно с макромолекулами печени, вызывая некроз.

Лечение. Прежде всего у больного необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, затем ввести активированный уголь. Было установлено, что эндогенный глютатион, по-видимому, оказывает защитное действие, и это побудило иссле­довать влияние на печень и других веществ, содержащих сульфгидрильные группы, с целью защиты ее от токсического действия ацетаминофена. Прием потенциально токсичной дозы (более 7,5 г) в предыдущие 24 ч можно рассмат­ривать как показание к проведению терапии N-ацетилцистеином. Поскольку раннее проведение терапии — это первостепенная задача, больному с подозрением на прием потенциально гепатотоксичной дозы показана сульфгидрильная терапия еще до получения результатов определения уровня ацетаминофена в плазме крови. 5% раствор М-ацетилцистеина в напитке колы или фруктовом соке вводят в нагрузочной дозе 140 мг/кг и затем дают поддерживающую дозу 70 мг/кг через каждые 4 ч в течение 3 сут. При проведении сульфгидрильной терапии противопоказано применение активированного угля и осмотических слабительных средств, поскольку они снижают абсорбцию антидота. При сме­шанном отравлении активированный уголь можно удалить посредством промы­вания желудка перед введением антидота.

Кислоты. Разъедающие кислоты широко используются как в промышленности, так и в лабораторных работах. Почти всегда употребление кислот происходит с целью самоубийства. Токсические эффекты обусловлены их прямым химическим. действием. Проглатывание кислот может вызывать раздражение, кровотечение и отторжение некротических масс в полости рта и пищевода с развитием более тяжелых ожогов в желудке, особенно в привратнике, реже — привести к развитию перфорации с перитонитом. Слизистая оболочка рта и глотки приобретает корич­невато-черную окраску обуглившейся поверхности. Желтое окрашивание характер­но для действия азотной и пикриновой кислот. Как правило, появляется сильная боль во рту, глотке, груди и животе, затем — кровавая рвота и кровянистый понос. Часто развивается глубокий шок, который может быть фатальным. У вы­живших больных может развиться медиастинит или перитонит в результате ранней или отсроченной перфорации пищевода или желудка. Выздоровление после проглатывания кислоты может сопровождаться образованием стриктур, чаще всего в привратнике.

Проглоченную кислоту нужно немедленно развести большими количествами воды или молока (при возможности в 100 раз). Во избежание перфорации у больного не следует вызывать рвоту или промывать желудок. Диагности­ческую эзофагоскопию целесообразно выполнять в первые 24 ч после проглаты­вания кислоты. После выполнения неотложных мероприятий необходимо начать соответствующую поддерживающую терапию для уменьшения болей и лечения по поводу шока, перфорации и инфекции.

Щелочи. Сильные щелочи, такие как окись аммония, окись калия (поташ), карбонат калия, окись натрия (щелок, таблетки Клинитест) и карбонат натрия, широко используются в промышленности, для химической чистки одежды и стирки белья. Фосфаты натрия и калия применяются для смягчения воды. Сильные щелочи образуют мыла при взаимодействии с жирами и протеинаты при взаимодействии с белками, в результате чего развивается проникающий некроз тканей. Летальный исход наступает при проглатывании 5—30 г таких веществ.

Токсическое действие щелочей обусловлено раздражением и локальной де­струкцией тканей. После проглатывания щелочи развивается .сильная боль по рту, глотке, груди и животе, рвота кровью и отторжение омертвевшей слизи­стой оболочки, а также понос. Рефлекторная потеря сосудистого тонуса часто ведет к развитию глубокого шока. Перфорация пищевода или желудка может произойти немедленно или через несколько дней. В ротовой полости и глотке наблю­даются эритема и участки желатинообразного некроза. После проглатывания средств, применяемых для смягчения воды, может значительно уменьшиться концентрация кальция в сыворотке крови, что ведет к развитию тетании и гипотензии. Выжившие больные впоследствии страдают от стриктур пищевода.

Лечение заключается в немедленном введении больших количеств воды или молока. Во избежание перфорации противопоказано вызывать рвоту у больных и промывать им желудок. Эзофагоскопию у больных со значительными ожогами пищевода и желудка следует проводить в первые 24 ч после травмы. Для уменьшения риска образования стриктур в течение 3 нед вводят стероиды, хотя прямые доказательства эффективности такой терапии отсутствуют. После проглатывания средств, применяемых для смягчения воды (фосфатов), следует вводить внутривенно глюконат кальция. Затем проводить симптоматическое ле­чение, направленное на уменьшение боли, преодоление обструкции дыхательных путей вследствие отека гортанной части глотки, восполнение потерь жидкости и выведение из шока.

Ингаляция аммиака, используемого в качестве охладителя приводит к раздра­жению верхних и нижних отделов дыхательных путей. При этом развивается отек гортани и легких. Лечение должно быть симптоматическим.

Анилин. Это вещество используется в полиграфической промышленности, при производстве красителей и средств для выведения пятен. Как сам анилин, так и его производные толуидин, нитроанилин и нитробензин широко исполь­зуются при промышленном синтезе. Анилин абсорбируется из желудочно-кишеч­ного тракта, через легкие и кожу. Проглатывание 1 г анилина приводит к смерти больного. Основное проявление отравления анилином — метгемоглобинемия. Возможны головная боль, головокружение, гипотензия, судороги и кома. В остром периоде могут появляться желтуха и анемия. Лечение состоит в коррекции метгемоглобинемии (см. гл. 288) и проведении поддерживающих мероприятий.

Антигистаминные средства Широкое бесконтрольное использова­ние антигистаминных средств делает возможной их передозировку и использо­вание с целью попытки самоубийства. Переносимость больными этих средств и проявления при отравлении ими довольно разнообразны. Отравление прояв­ляется возбуждением центральной нервной системы или депрессией. У взрослых больных доминируют сонливость, ступор и кома, но вслед за дальнейшей депрес­сией могут развиться судороги.

Лечение поддерживающее, направлено на выведение из организма неаб­сорбированного лекарственного средства и поддержание жизненно важных функ­ций. Судороги можно контролировать фенобарбиталом иди диазепамом. Некоторые антигистаминные средства обладают выраженными атропиноподобными свойства­ми, поэтому при отравлении такими средствами у больного могут наблюдаться признаки отравления атропином. Подобные больные требуют соответствующего лечения (см. ниже).

Антимускариновые средства. Атропин, алкалоиды, родственные белладонне (гиосциамин и скополамин), и синтетические производные (бензтропин циклопентолат, гоматропин, метантелин, пропантелин) — это лекарственные препараты, часто назначаемые больным. Они входят в состав многих патентованных микстур.

Индивидуальная чувствительность к токсическим эффектам алкалоидов белла­донны различна: одни больные умирают после приема 10 мг атропина, в то время как у других доза в 500 мг не приводила к летальному исходу. Дети младшего возраста особенно чувствительны к отравлению алкалоидами белладонны. Люди более старшего возраста, по-видимому, более чувствительны к действию этих лекарственных средств на центральную нервную систему. Поскольку атропин гидролизуется в печени и экскретируется неизмененным в мочу, развитие почечной или печеночной недостаточности может привести к отравлению такими его дозами, которые во всех других случаях считаются терапевтическими.

Самые характерные проявления отравления атропином — признаки, обуслов­ленные парасимпатической блокадой: сухость слизистых оболочек, жажда, дисфагия, хрипота, ксерофтальмия, расширенные зрачки, затуманивание зрения, повышение внутриглазного давления, приливы крови, сухость кожи и подъем кожной температуры, лихорадка, тахикардия, гипертензия, задержка мочи и растяжение живота. Эти проявления распространенной парасимпатической бло­кады служат почти диагностическим подтверждением отравления белладонной. Подтвердить этот диагноз можно после устранения блокады физостигмином (2 мг внутривенно в течение нескольких минут).

Симптомы поражения центральной нервной системы наблюдаются также очень часто; атропин и скополамин вызывают сходные токсические психозы. Двига­тельное возбуждение, раздражение, спутанность сознания и дискоординация предшествуют развитию маниакального синдрома, галлюцинаций и делирия. У больных с отравлением скополамином нередко наблюдаются скорее летаргия и сонливость, а не возбуждение. Для тяжелых интоксикаций, как правило, характер­ны угнетение центральной нервной системы и кома. В случаях летального исхода его причиной служат развитие сосудистого коллапса и дыхательной недостаточности.

При лечении по поводу отравления белладонной у больного следует вызывать рвоту или промыть желудок, затем ввести ему активированный уголь. Симптоматическое лечение направлено на снижение температуры тела, увлаж­нение слизистых оболочек, в случае задержки мочи проводится катетеризация мочеиспускательного канала. При возбуждении и судорогах необходима соответ­ствующая терапия. Больным, находящимся в глубокой коме, с угрожающими жизни сердечными аритмиями, тяжелыми галлюцинациями или тяжелой гипер­тензией вводили физостигмин; это приводило к некоторому обратному развитию этих состояний. Однако не было получено подтверждений того, что применение физиостигмина уменьшило показатели смертности.

Летальный исход наступает менее чем в 1% случаев отравления атропином или скополамином. Устойчивых последствий таких отравлений не наблюдали, но соответствующие их проявления отмечались у больных в течение нескольких дней.

Бензол, толуол. Эти вещества входят в состав растворителей для красок, растворов для чистки одежды, резиновых или пластмассовых скрепляющих ве­ществ. Бензол также присутствует в большинстве марок бензина. Отравление может произойти в результате проглатывания вещества или вдыхания его кон­центрированных паров. Толуол входит в состав некоторых клеящих средств, используемых токсикоманами.

Острое отравление этими веществами вызывает определенные проявления со стороны центральной нервной системы. При достаточно сильном воздействии симптомы отравления варьируют от беспокойства, возбуждения, эйфории и голово­кружения в начальном периоде до комы, судорог и дыхательной недостаточ­ности. Могут развиться желудочковые аритмии. Хроническое отравление бензолом или толуолом происходит при многократном воздейстии их паров в низких концентрациях. После повторных ингаляций толуола развивается почечный канальцевый ацидоз. Поражение центральной нервной системы характеризуется раздражимостью, бессонницей, головными болями, тремором и парестезией. Также часто наблюдаются анорексия и тошнота. Может развиться жировая дегенерация сердца, печени и почек. Более значимое проявление хронического воздействия бензола — угнетение костного мозга, которое может прогрессировать в апластическую анемию и полную аплазию костного мозга. Индивидуальная чувстви­тельность к этим эффектам варьирует очень широко и может не проявляться в течение нескольких месяцев после первоначального воздействия яда.

Лечение как при остром, так и при хроническом отравлении — симпто­матическое. Больных с неврологическими, легочными или сердечно-сосудистыми нарушениями лечат так же, как и при отравлении продуктами перегонки нефти.

Отбеливающие средства. Промышленные сильные отбеливающие растворы содержат 10% или более гипохлорита натрия, в то время как отбеливатели, применяемые в домашнем хозяйстве, содержат 3—6% этого вещества. Раствор, используемый для хлорирования воды в бассейнах, содержит 20% гипохлорита натрия. Разъедающее действие этих веществ в полости рта, глотке и пищеводе сходно с таковым окиси натрия. При взаимодействии кислого желудочного сока с такими растворами образуется хлорноватистая кислота. Это вещество обладает очень сильным раздражающим действием на слизистые оболочки, а ингаляция его паров вызывает значительное раздражение легких и отек легких. Однако системное токсическое действие хлорноватистой кислоты невелико. После проглатывания домашних отбеливающих средств перфорация и образование стрик­тур происходит редко.

Лечение состоит в разведении проглоченного отбеливающего вещества водой или молоком. Обычно отбеливающие растворы, используемые в домашнем хозяйстве, не вызывают достаточно серьезных повреждений пищевода, которые служили был противопоказанием для того, чтобы вызвать у больного рвоту или промыть желудок. Но в случае проглатывания более концентрированных растворов необходимо учитывать такую возможность и соблюдать предельную осторожность. Практика введения таким больным тиосульфата натрия (100 мл 1—2,5% раствора для промывания желудка), превращающего гипохлорит в не­токсичные продукты, вызывает серьезные сомнения, за исключением случаев его применения в очень ранние сроки после проглатывания очень больших количеств отбеливающего вещества.

Окись углерода (СО). Окись углерода — это бесцветный, не имеющий запаха и вкуса, нераздражающий газ, образующийся при неполном сгорании углеродистых материалов. Почти любое устройство, в котором имеется пламя или происходит горение, выделяет окись углерода. Этот газ присутствует в выхлопных газах двигателей внутреннего сгорания в концентрации 3—7%. Намного большие концентрации окиси углерода образуются во время сгорания газов, используемых для освещения или отопления, но не образуется в норме при горении природного газа. Однако если газовые приборы неисправны, происходит неполное сгорание природного газа и образование токсичных количеств окиси углерода. Ежегодно в США отравление СО служит причиной около 3500 смертей, происходящих в результате несчастных случаев и самоубийств.

Токсическое действие СО проявляется тканевой гипоксией. СО соединяется с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. Поскольку СО и О₂ реагируют с одной и той же группой в молекуле гемоглобина и поскольку молекулярное притяжение гемоглобина к СО в 200 раз больше, чем к О₂, карбоксигемоглобин не способен нести О₂. (При равновесном содержании 1 части СО в 1500 частях воздуха будет происходить 50% превращение гемоглобина в карбоксигемоглобин.) Карбоксигемоглобин также мешает высвобождению О₂ из оксигемоглобина. Это еще больше уменьшает количество О₂, поступающего в ткани, и объясняет, почему тканевая аноксия развивается у лиц с отравлением СО при концентра­циях оксигемоглобина в артериальной крови, хорошо переносимых больными с анемией.

Степень насыщения гемоглобина СО зависит от концентрации газа во вдыхаемом воздухе и от времени воздействия. Тяжесть гипоксических симптомов зависит от индивидуальной активности, потребности тканей в О₂ и концентрации гемоглобина. Как правило, концентрация СО во вдыхаемом воздухе, равная 0,01%, не влияет на самочувствие человека, поскольку при этом кровь насыщается лишь до 10%. Воздействие СО в концентрации 0,05% в течение 1 ч во время небольшой физической активности вызовет увеличение концентрации карбоксигемоглобина в крови до 20%, в результате чего появится слабая или пульсирую­щая головная боль. Большая активность или более продолжительное воздей­ствие той же самой концентрации газа вызывают насыщение 30—50% крови. Это вызывает головную боль, раздражительность, спутанность сознания, голово­кружение, нарушения зрения, тошноту, рвоту и обморочное состояние при физи­ческом напряжении. После воздействия в течение 1 ч газа с концентрацией во вдыхаемом воздухе, равной 0,1% кровь будет содержать 50—80% карбоксигемоглобина, что приведет к коме, судорогам, дыхательной недостаточности и смерти. При ингаляции высоких концентраций СО насыщение крови происходит так быстро, что потеря сознания может наступить внезапно и без предвестников. Когда отравление происходит медленнее, человек замечает снижение толерантности к физической нагрузке, а остановка дыхания может произойти даже в состоянии покоя. Иногда у больных с такими подострыми или хроническими отравлениями отмечаются неопределенные «гриппоподобные» симптомы, чрезмерная потливость, лихорадка, гепатомегалия, кожные поражения, лейкоцитоз, геморрагический диа­тез, альбуминурия и глюкозурия. В результате повышения проницаемости гипо­ксических капилляров могут развиться отек головного мозга и повышение внутри­черепного давления. Гипоксия миокарда находит свое отражение в изменениях на ЭКГ.

Самый характерный признак тяжелого отравления СО — вишневое окраши­вание кожных покровов и слизистых оболочек, появляющиеся в результате того, что карбоксигемоглобин имеет ярко-красный цвет. Если отсутстует харак­терный прилив крови к лицу, но есть подозрение на отравление СО, 1 мл крови больного следует развести 10 мл воды и добавить к этому раствору 1 мл 5% окиси натрия — раствор оксигемоглобина окрасится в коричневый цвет. Если имеются значительные количества карбоксигемоглобина, то раствор окрасится в соломенно-желтый цвет (менее 20% карбоксигемоглобина) или сохранит розовую окраску (более 20% карбоксигемоглобина).

Для лечения больных с отравлением СО требуется эффективная венти­ляция легких смесью с высоким давлением О₂, не содержащей СО. При необходи­мости следует выполнять искусственную вентиляцию, а также вводить чистый О₂. Это приведет не только к замещению СО на О₂ в молекуле гемоглобина, но также и к частичному уменьшению тканевой гипоксии за счет О₂, растворенного в плазме крови. По тем же причинам больным с тяжелыми отравлениями помогает гипер­барическая оксигенация. Переливание крови или эритроцитарной массы также имеет определенную ценность. С целью уменьшения потребности тканей в О₂ боль­ной должен сохранять абсолютный покой. Гипотермия не показана. Больных с отеком головного мозга следует лечить мочегонными средствами и стероидами.

Если тяжелая тканевая гипоксия длится слишком долго, то развиваются нев­рологические симптомы — дрожание, нарушения психики, психотическое пове­дение. В коре головного мозга, мозжечке, миокарде и других органах можно наблюдать гистологические изменения, характерные для гипоксии.

Хлорсодержащие инсектициды. Эти вещества входят в состав порошков, спреев и растворов, используемых в качестве инсектицидов. Подавляющее боль­шинство этих веществ относится к хлорсодержащим дифенилам (например, ДДТ, TDE, DFDT, DMC, Неотран) или хлорсодержащим полициклическим соеди­нениям (например, алдрин, хлордан, диэлдрин, эндрин, гепатохлор). Линдан относится к гексахлоробензолам. Токсичность этих препаратов привела к значи­тельному сокращению их применения в последние годы и многие из них запре­щены к употреблению в определенных странах, в том числе в США. Хлориро­ванные инсектициды растворяются в жирах и органических растворителях, но не растворяются в воде. Растворенные в таких растворителях, как керосин, продукты перегонки нефти или другие органические растворители, они хорошо абсорбируются и могут легко проникать в организм через кожу, легкие или желудочно-кишечный тракт. Токсичность этих веществ различна. Следует учиты­вать также токсичность растворителя, влияние которого может несколько изменить действие хлорсодержащих инсектицидов.

В начале острого отравления появляются тошнота, рвота, головная боль, головокружение, чувство страха, возбуждение, мышечный тремор и мышечная слабость. Эти симптомы прогрессируют в генерализованную повышенную возбу­димость центральной нервной системы и делирий, а также в клонические или тонические судороги. За этой стадией следует прогрессивное угнетение цент­ральной нервной системы с параличом, комой и летальным исходом. За исклю­чением случаев отравления эндрином, обладающим сильным гепатотоксическим действием, поражение печени отмечается только при чрезмерных дозах.

Лечение. У больного необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, ввести ему активированный уголь, очистить кишечник с помощью слабительных средств, провести противосудорожную терапию, искусственную вентиляцию и дру­гие поддерживающие мероприятия. Не следует применять симптоматические средства, поскольку хлорсодержащие инсектициды, по-видимому, увеличивают восприимчивость миокарда к фибрилляции желудочков. Холестирамин ускоряет экскрецию хлорсодержащего углеводорода хлорденона, предотвращая реабсорб­цию после экскреции желчи, что может также влиять и на экскрецию пести­цидов, таких как ДДТ, диэлдрин, хлордан и гепатохлор, сохраняющихся в организме в течение длительного времени.

Инсектициды — ингибиторы холинэстеразы. Многие вещества, используемые в сельском хозяйстве для борьбы с мягкотелыми насекомыми, являются сильными ингибиторами холинэстеразы. Большинство из них относятся к орга­ническим фосфатам (паратион, малатион, гутион), другие к карбаматам (карбарил, мантацил). Токсичность этих веществ различна. Обычно их приготовляют посредством растворения порошков органическими растворителями или водой. Имеются смеси, содержащие 1—95% активного вещества. Инсектициды — ингибиторы холинэстеразы быстро абсорбируются через неподвижную кожу, после ингаляции или проглатывания.

Токсичность этих веществ выражается в инактивации ацеталхолинэстеразы, что позволяет накапливаться чрезмерным количеством ацетилхолина в централь­ной нервной системе, симпатических ганглиях, парасимпатических нервных окончаниях и в окончаниях двигательных нервов. В результате накопления препаратов в центральной нервной системе могут развиваться кома и угнетение дыхания, реже судороги. К числу токсических мускариновых эффектов отно­сятся тошнота, рвота, понос, непроизвольная дефекация и мочеиспускания, помутнение зрения, обусловленное миозом, потоотделение, слезотечение и слюно­течение. К никотиновым эффектам относятся мышечное подергивание, фасцикуляция, слабость и вялый паралич. Развиваются также сердечные аритмии и отек легких, а также нарушения на ЭК.Г.

Лечение. У больного следует вызвать рвоту или промыть желудок, ввести ему активированный уголь, очистить кишечник с помощью слабительных средств и обмыть загрязненную кожу водой с мылом. С целью блокады эффектов парасимпатической и центральной нервной системы следует немедленно ввести атропин. В дозе 2 мг его вводят внутримышечно и повторяют инъекции каждые 10 мин до тех пор, пока имеются парасимпатические проявления и не появятся признаки атропинизации. В той же дозе атропин можно вводить еще для поддер­жания сухости во рту и слабой тахикардии. Отменять введение атропина следует с осторожностью, так как быстрое прекращение терапии этим препаратом может привести к фатальной дыхательной недостаточности или отеку легких. Атропин фактически не оказывает влияния на эффекты, обусловленные действием ацетил­холина в симпатических ганглиях; не отмечено его влияния и в отношении периферического нервно-мышечного паралича. Устранить мышечную слабость, особенно при параличе дыхания, можно посредством определенных восстанови­телей, которые реактивируют холинэстеразу, устраняя фосфатно-эфирную связь, образованную органическим фосфатом в активном участке фермента. При ле­чении больных с угнетением холинэстеразы органическими фосфатами эффекти­вен пралидоксин, но его применение нецелесообразно, если угнетение вызвано действием карбамата. Пралидоксин в дозе 1 г в водном растворе вводят внутри­венно в течение 5 мин; введение препарата в той же дозе повторяют до 4 раз через каждые 8—12 ч. Поддерживающая терапия заключается во введении кислорода с проведением в случае необходимости искусственной вентиляции, отсасывании секретов из. легких. Больным с судорогами назначают диазепам и фенобарбитал. Энергичная терапия с проведением искусственной вентиляции, введением атропина и пралидоксина позволяет больному выжить в случае отрав­ления такими дозами органических фосфорных эфиров, которые намного пре­вышают обычную смертельную дозу.

Цианид. Ион цианида — это чрезвычайно сильный и быстродействующий яд. Он относится к числу тех ядов, против которых имеется специфическое и эффективное противоядие. Отравление цианидом происходит в результате инга­ляции синильной кислоты или проглатывания растворимых неорганических солей цианида или цианид-высвобождающих веществ, таких как цианамид, цианоген-хлорид и нитропруссид. Части некоторых растений также содержат вещества, такие как амигдалин, которые высвобождают цианид при переваривании. Это семена виргинской черемухи, пенсильванской черемухи, виргинской вишни, персиков, абрикосов, миндаля обыкновенного, корни маниоки, ягоды черноягодного кустарника, листья и побеги бузины и все части гортензии. Лекарственное средство лаэтрил, в состав которого входил экстракт зерен абрикоса, было причиной смертельного отравления цианидом. Цианиды широко применяются в промышленности и в быту в виде реактивов для фотографирования или средств, для чистки серебра. Даже 300 мг цианида калия могут вызвать ле­тальный исход.

Чрезмерная токсичность цианида обусловлена его способностью реагировать с трехвалентным железом цитохромоксидазы. Образование комплекса цитохромоксидаза — цианид блокирует транспорт электронов, угнетая тем самым утили­зацию кислорода. Это приводит к дисфункции клеток и смерти. Ингаляция си нильной кислоты может вызвать смерть в течение 1 мин. Перорально применяемый яд действует гораздо медленнее, симптомы отравления появляются через несколько минут, а смерть наступает через несколько часов. Первым эффектом цианида явля­ется увеличение вентиляции вследствие блокады метаболизма кислорода в клетках хеморецепторов. По мере абсорбции большего количества цианида появляются го­ловная боль, головокружение, тошнота, сонливость, гипотония, тяжелая одышка, характерные изменения на ЭКГ, кома и судороги.

Больные с отравлением цианидом требуют неотложного медицинского вмеша­тельства. Своевременно начатое лечение очень эффективно. В пунктах оказания неотложной медицинской помощи всегда должны быть необходимые химические антидоты. Диагноз может быть поставлен по характерному запаху горького миндаля, определяемому при дыхании пострадавшего. Поскольку цианид не влия­ет на насыщение гемоглобина кислородом, цианоз не развивается до тех пор, пока не произойдет угнетение дыхания. Лечение направлено на образование метгемоглобулина при введении нитрита. Трехвалентное железо метгемоглобина конкурирует с цитохромоксидазой за ион цианида. Комплекс цитохромоксидаза — цианид диссоциирует, функция фермента и клеточное дыхание восстанавли­ваются. Дальнейшая детоксикация проводится введением тиосульфата. Фермент роданаза катализирует реакцию тиосульфата с цианидом, освобожденным при диссоциации цианметгемоглобина; образуется тиоцианат, который относительно нетоксичен и легко эксретируется в мочу.

Поскольку скорость является определяющим фактором, нитрит необходимо вводить немедленно посредством ингаляции амилнитрита, по одному вдоху через каждые 2 мин, если артериальное давление не будет менее 80 мм рт. ст. .Затем по возможности быстро следует ввести внутривенно 10 мл 3% раствора нитрита натрия в течение 3 мин. Для поддержания нормальной величины арте­риального давления во время этой инъекции может потребоваться внутривенное вливание норадреналина. В течение 10 мин после введения нитрита натрия нужно ввести внутривенно 50 мл 25% раствора тиосульфата натрия. Поддержи­вающие мероприятия, особенно искусственное дыхание чистым кислородом, сле­дует проводить как можно быстрее, но, если немедленно не вызвать развития метглобинемии, все другие виды лечения не представляют ценности. Введение нитрита натрия и тиосульфата натрия можно повторить. Величину вводимых доз следует основывать на определении уровня метгемоглобина; он не должен превышать 40%. Если больной выживет в течение 4 ч, то, вероятнее всего, выздоровеет, но у него могут наблюдаться остаточные мозговые симптомы.

Детергенты и мыла. Эти вещества делятся на три группы: анионные, не­ионные и катионные детергенты. К первой группе относятся обычные мыла и детергенты, применяемые в домашнем хозяйстве. Они могут вызывать рвоту и понос, но не оказывают серьезных эффектов; пострадавшим не требуется лечения. Однако некоторые составы для стирки белья содержат фосфаты для смягчения воды, проглатывание которых может вызвать развитие гипокальциемии. Больным, отравившимся неионными детергентами, также не требуется специального лечения.

Катионные детергенты, такие как бензалконий хлорид и др., обладают бакте­рицидным действием и используются как антисептические средства. Эти вещества хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта и нарушают функции кле­ток. Смертельная пероральная доза составляет приблизительно 3 г. Концен­трированные средства (более 20% детергента) разъедают слизистую оболочку ротовой полости и пищевода. После их проглатывания у больного появляются рвота и тошнота, шок, кома, судороги, в течение нескольких часов может наступить смерть. У больных, проглотивших разведенные средства, следует вызвать рвоту и промыть желудок раствором обычного мыла, которое быстро инактивирует катионные детергенты. Рвота и промывание желудка противопока­заны при повреждении пищевода, которое возможно в случае проглатывания концентрированных средств. Таким больным следует вводить активированный уголь и осмотические слабительные средства. Если произошла абсорбция зна­чительного количества этих средств, то может потребоваться интенсивная под­держивающая терапия.

Соли фтора. Соли фтора используют в качестве инсектицидов. В виде газов фтор и фтористый водород применяются в промышленности; последний обладает сильным разъедающим действием. Фтор и его соли — это клеточные яды, угнетающие ряд ферментативных реакций, в частности гликолитическую деградацию глюкозы. Соли фтора также образуют нерастворимые преципитаты с кальцием и вызывают гипокальциемию. В заключение следует сказать, что в кислой среде соли фтора образуют разъедающую фтористоводородную кис­лоту. Проглатывание 1—2 г фтористого натрия может привести к гибели постра­давшего.

Ингаляция фтора или фтористого водорода вызывает кашель и асфиксию. После бессимптомного периода продолжительностью 1—2 дня появляются лихо­радка, кашель, цианоз, развивается отек легких. Проглатывание солей фтора вызывает тошноту, рвоту продуктами распада тканей, понос и боли в животе. Вследствие снижения концентрации кальция в сыворотке крови у постра­давших развиваются мышечная гиперраздражимость, подергивания, тремор, спазмы и судороги. Смерть наступает в результате паралича дыхания или сосу­дистого колласа. Если больной переживает острый период, то у него могут появиться желтуха и олигурия. Хроническое отравление фтором (флуороз) характеризуется снижением массы тела, слабостью, анемией, хрупкостью костей и тугоподвижностью суставов. Воздействие фтора в период образования зубной эмали приводит к пятнистому поражению зубов.

Лечение. При остром отравлении фтором больному следует немедленно выпить молока, лимонной воды, раствор лактата кальция или глюконат кальция для осаждения фтористого кальция. После промывания желудка или рвоты и введения активированого угля больному можно снова ввести кальций (напри­мер, 10 г глюконата кальция), после чего ввести осмотическое слабительное средство. Затем необходимо медленно ввести внутривенно 10% раствор глюко­ната кальция или 1% раствор хлорида кальция. Введение этих препаратов повторять по необходимости для профилактики положительного симптома Хвостека. Симптоматическую и поддерживающую терапию проводят по показаниям.

Формальдегид. Формальдегид в виде 40% водного раствора (формалина) используется как дезинфицирующее средство, фумигант или дезодорант. Отрав­ление формалином можно диагностировать по характерному запаху формальде­гида. Последний вступает в химические реакции с отдельными составными частями клеток, угнетает клеточные функции и вызывает гибель клеток. Смер­тельная доза формалина составляет около 60 мл. После проглатывания фор­малина у больного немедленно появляются сильные боли в животе, тошнота, рвота и понос, затем развиваются коллапс, кома, тяжелый метаболический аци­доз и анурия. Смерть наступает в результате недостаточности кровообращения.

Поскольку формальдегид может быть инактивирован любым органическим материалом, пострадавшего немедленно, пока не появится возможность ввести ему активированный уголь, следует накормить, формальдегид обладает разъеда­ющим действием и поэтому не рекомендуется вызывать у больного рвоту и промывать желудок. Для борьбы с ацидозом показано парентеральное введение биокарбонана натрия. Во всех остальных аспектах лечение поддерживающее.

Гликоли. Этиленгликоль и диэтиленгликоль используются в незамерзающих растворах. Ежегодно в результате намеренного употребления антифриза больны­ми алкоголизмом регистрируются более 50 случаев смерти от отравления этими веществами. Смертельная доза этиленгликоля составляет около 100 г, диэтиленгликоля — намного меньше. Глнколи метаболизируются алкокольдегидрогеназой в альдегид, который в конечном итоге превращается в оксалат. Наибольшим токсическим действием обладают метаболиты гликолей (особенно альдегид и оксалат).

Начальные симптомы отравления этими гликолями сходны с таковыми при острой алкогольной интоксикации. У пострадавшего начинается рвота, разви­ваются ступор, кома с отсутствием рефлексов и анизокорией, судороги, тахипноэ, брадикардия, гипотермия, метаболический ацидоз и гипокальциемия. После потребления больших количеств гликолей смерть может наступить в результате дыхательной недостаточности в течение нескольких часов или от отека легких в течение 1—2 дней. У выживших больных развивается острый некроз канальцев.

Внутривенное вливание этанола, поддерживающее его концентрацию в крови на уровне 1000 мг/л, создает конкуренцию за алкогольдегидрогеназу, что замед ляет превращение гликоля в более токсичный альдегид. Пиридоксин (100 мг в день внутривенно) и тиамин (100 мг в день внутривенно) стимулируют превращение глиоксалата, непосредственного метаболического предшественника оксалата, в нетоксичные метаболиты, соответственно в глицин и a-гидрокси-b-кетадипат; однако эффективность этого до конца не подтверждена. Эффек­тивным способом удаления этилен- и диэтиленгликоля из организма служит диализ. Следует энергично бороться с ацидозом и гипокальциемией.

Галогенированные углеводороды. Галогенированные углеводороды (тетрахлорид углерода, этиленхлорогидрин, этилендихлорид, метилгалогены, трихлорэтан, трихлорэтилен) находят широкое промышленное применение в качестве раствори­телей, охладителей и фумигантов, а также при химическом синтезе. В быту они используются как средства для чистки одежды, мастики для полов, входят в состав смесей для огнетушителей, составляют основу резиновых и пласт­массовых изделий. Эти вещества очень хорошо растворяются в жирах и вызы­вают повреждение клеток как непосредственно, так и после превращения в организме в другие вещества. Отдельные Галогенированные углеводороды зна­чительно различаются между собой по степени токсичности и по проявлениям их токсического действия, но при достаточной концентрации все они угнетают центральную нервную систему, в различной степени поражают печень и почки. Возможны также угнетение миокарда, повреждение сосудов и отек легких.

Самый важный из галогенированных углеводородов — тетрахлорид углерода, широко применяемый в качестве невоспламеняющегося растворителя и жидкости для тушения пожаров. В продуктах бытовой химии он заменен на менее токсич­ный трихлорэтан. Отравление может произойти в результате ингаляции паров, проглатывания или, в редких случаях, при чрескожном всасывании. Смертель­ной может оказаться доза, равная 4 мл. Препарат медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, интенсивность его действия непредсказуема, но воз­растает в присутствии жиров и алкоголя. После проглатывания яда появляются боли в животе, кровавая рвота и повреждается печень. При ингаляции яда все эти признаки выражены в меньшей степени, чаще происходит раздражение верхнего отдела дыхательных путей.

В результате острой системной абсорбции тетрахлорида углерода в течение нескольких минут развиваются тошнота, головокружение, спутанность сознания и головная боль. В зависимости от количества абсорбированного яда симптомы могут быстро прогрессировать в ступор, кому, судороги, дыхательную недостаточ­ность, гипотонию или фибрилляцию желудочков. Перечисленные выше признаки отравления у больного могут пройти до проявления токсического поражения печени и почек, появляющихся через несколько часов или дней после воздействия яда. Повреждению почек и печени могут и не предшествовать какие-либо тяже­лые ранние симптомы поражения центральной нервной системы. У больного появ­ляется болезненная гепатомегалия, быстро прогрессирующая желтуха и через несколько дней может наступить летальный исход в результате тяжелого центрилобулярного некроза печени. Поражение почек характеризуется острым некрозом канальцев и проявляется протеинурией, гематурией и олигурией или анурией. В качестве осложнений почечной недостаточности могут развиться уремия, аци­доз, гипертензия и отек легких. Иногда отравление тетрахлоридом углерода приводит к невриту зрительного нерва, панкреатиту и некрозу коры надпо­чечников.

Хроническое отравление развивается после повторных воздействий малыми дозами тетрахлорида углерода и также может вести к поражению печени и почек. Симптомы хронического отравления неспецифические: утомление, слабость, спутанность сознания, боли в животе, анорексия, тошнота, нарушения зрения и парестезия.

Лечение. При остром отравлении галогенированными углеводородами необходимо прежде всего уменьшить всасывание яда в желудочно-кишечном тракте больного: промыть желудок, вызвать рвоту и ввести слабительные средства. Далее лечение симптоматическое. Следует избегать применения симпатомиметических средств из-за опасности индуцирования желудочковых аритмий в сенсибилизированном миокарде. Больных с острой почечной и печеночной недо­статочностью необходимо вести чрезвычайно осторожно. Часто возникает потреб­ность в проведении гемодиализа — это может поддержать жизнь больного до тех пор, пока не восстановится функция почек (через 3 нед или более после отравления). Как гемодиализ, так и гемосорбция эффективны для выведения из организма тетрахлорида углерода и трихлорэтана, но эти процедуры способны предотвратить тяжелые токсические эффекты и смерть больного только в том случае, если их начинают проводить в ранние сроки после попадания яда в организм.

Иод. Традиционный антисептик настойка йода — это спиртовой раствор, содержащий 2% йода и 2% йодистого натрия. Крепкий раствор йода (раствор Люголя) — это водный раствор, содержащий 5% йода и 10% йодистого калия. Смертельная доза настойки йода равна примерно 2 г. Соли йодистоводородной кислоты намного менее токсичны, отравления этими соединениями не приводят к гибели пострадавшего.

Отравление йодом можно заподозрить на основании темно-коричневого окра­шивания слизистых оболочек полости рта. Признаки отравления являются глав­ным образом результатом разъедающего действия соединений йода на желу­дочно-кишечный тракт. Вскоре после попадания яд^ в организм развиваются жгучие боли в животе, тошнота, рвота и кровавый понос. Если в желудке содержится крахмал, то рвотные массы будут окрашены в голубой или черный цвет. Травма тканей при разъедающем гастроэнтерите и потеря жидкости при рвоте и поносе могут привести к развитию шока. Также часто наблюдали тяжелый отек голосовой щели, лихорадку, делирий, ступор и анурию.

Лечение. Пострадавшему следует немедленно дать молока, крахмала, заменяющего ткани организма, хлеба и т. д. или активированного угля для обеспечения субстрата, с которым может реагировать йод. Тиосульфат натрия уменьшает токсическое действие йода, переводя его в менее токсичную соль йодистоводородной кислоты; перорально следует ввести 100 мл 5% раствора, после чего следует дать больному осмотическое слабительное средство. Через каждые 4 ч внутривенно следует вводить 10 мл 10% раствора тиосульфата. В случае подозрения на повреждение пищевода не следует промывать желудок или вызывать рвоту у больного. При соответствующем лечении большинство больных, отравившихся йодом, выживают, но полное их выздоровление ослож­няется развитием стриктур пищевода.

Соли железа (см. гл. 172).

Изопропиловый спирт. Изопропиловый спирт используют в качестве стерили­зующего средства или спирта для растирания. Проглатывание его вызывает раздражение желудка и увеличивает опасность развития рвоты с аспирацией рвотных масс. Системные эффекты изопролового спирта такие же, как и этило­вого спирта, более выраженные. Изопропиловый спирт вызывает развитие комы, которая редко длится более 12 ч. Около 15% проглоченного изопропанола метаболизируется в ацетон; часто развивается преходящая ацетонурия без развития тяжелого ацидоза. У пострадавшего следует вызвать рвоту или промыть желудок. Поддерживающая терапия требуется только больным, принявшим большое количество изопропилового спирта. В качестве осложнения отравления изопропиловым спиртом отмечают преходящий гастрит.

Магний. Сульфат магния применяют внутривенно в качестве гипотензивного средства и перорально как слабительное. Ион магния — это сильный депрессант центральной нервной системы и нервно-мышечной передачи. Отрав­ление после перорального или ректального введения препарата маловероятно при сохранении нормальной функции почек, поскольку почки выводят магний из организма быстрее, чем он всасывается в желудочно-кишечном тракте. Если функция почек нарушена, пероральная доза, равная 30 г, может оказаться смертельной. Симптомы отравления начинают проявляться, когда уровень содер­жания магния в сыворотке крови достигает 4 мэкв на 1 л, а концентрация в 12 мэкв/л может привести к смертельному исходу. Проглатывание концентри­рованных растворов может вызвать раздражение желудочно-кишечного тракта. К числу системных проявлений отравления относятся угнетение рефлексов, вялый паралич, гипотония, гипотермия, кома и недостаточность дыхания. Остановка дыхания обычно предшествует значительному угнетению миокарда. Действие магния на нервную систему и нервно-мышечную передачу противоположно действию кальция. Ле ч е н и е при отравлении магнием включает внутривенное введение 10 мл 10% раствора глюконата кальция, которое при необходимости можно повторять.

Метиловый спирт. Этот простейший из спиртов, называемый также дре­весным спиртом или метанолом, используется в качестве растворителя, неза­мерзающего средства, пятновыводителя и в качестве денатурата в этиловом спирте. Препараты денатурированного этилового спирта, такие как Sterno или Solox, содержат от 5 до 15% метилового спирта, а также другие денатуранты. Отравление метиловым спиртом происходит почти исключительно в результате его употребления в качестве заменителя этанола или при употреблении дена­турированного этилового спирта. Токсическая доза метанола очень вариабельна: смерть наступает после употребления дозы, равной 20 мл, но были случаи, когда выживали люди, выпившие 250 мл метанола. Доза в 15 мл вызывает необратимую слепоту.

Метанол оказывает меньшее опьяняющее действие, чем этиловый спирт, и опьянение не является заметным симптомом отравления метиловым спиртом. Ме­танол окисляется в организме алкогольдегидрогеназой сначала в формаль­дегид и затем в муравьиную кислоту; эти метаболиты и служат причиной токсических эффектов при отравлении метанолом. При равных концентрациях скорость его метаболизма составляет только 15% от скорости метаболизма этанола, к которому алкогольдегидрогеназа обладает большим средством и который может конкурентно угнетать скорость метаболизма метанола. Муравьи­ная кислота и особенно формальдегид оказывают токсическое действие на многие клетки; особенно сильно повреждаются сетчатка глаз и зрительный нерв. Токсичные метаболиты метилового спирта ответственны также за развитие тяже­лого ацидоза — самого очевидного признака отравления метиловым спиртом. Ацидоз развивается частично в результате накопления муравьиной кислоты, однако эфир муравьиной кислоты, по-видимому, также оказывает угнетающее действие на ферменты, участвующие в окислении углеводородов, что приводит к накоплению кислых промежуточных продуктов обмена веществ.

Симптомы отравления метанолом обычно проявляются не ранее чем через 12—24 ч после его употребления, когда накопится достаточное количество токсичных метаболитов. Возникают головная боль, головокружение, тошнота, рвота, вазомоторные нарушения, угнетение центральной нервной системы и дыха­тельная недостаточность. Тяжесть нарушения зрения колеблется от легкого по­мутнения зрения до полной слепоты. Эти нарушения могут быть преходящими, но у лиц, выживших после острого отравления метанолом, может развиться необратимая слепота. Зрачки расширены и не реагируют на свет, отмечаются гиперемия диска зрительного нерва и отек сетчатки.

Лечение. В первые 2 ч после отравления у больного следует вызвать рвоту и промыть желудок. Для коррекции ацидоза внутривенно вводят большие количества бикарбоната натрия. На основании данных клинического наблюдения за больным и результатов лабораторных исследований во избежание рецидива ацидоза нужно вводить дополнительное количество щелочи. Полезнее всего как можно быстрее определить концентрацию метанола в крови. Независимо от времени употребления яда уровни его содержания в крови, равные 200— 500 мг/л, связаны с наличием ацидоза и развитием выраженной симптоматики; это служит показанием для внутривенного введения этанола (1 г этанола на 1 кг массы тела в 5% водном растворе глюкозы в течение 30 мин в качестве нагрузочной дозы и затем 7—10 г/ч у взрослых для поддержания в крови концентрации этанола на уровне примерно 1000 мг/л). Больные с тяжелыми симптомами отравления требуют лечения даже в том случае, если нельзя опреде­лить концентрацию метанола в крови. При уровне содержания метанола в крови, превышающем 500 мг/л, необходимо проведение гемодиализа и лечение этанолом; диализ также показан в случае тяжелого ацидоза при более низких концентрациях метанола в крови.

Грибы. Существует много видов ядовитых грибов, но в США большинство отравлений вызваны грибами Amanita. Ежегодно в результате употребления в пищу ядовитых грибов регистрируют более 100 случаев смертельного отрав­ления и 90% из них вызваны употреблением A. phalloides (смертельная ша­почка) или родственных ей видов. Смерть наступала после употребления только лишь части одного гриба.

Менее тяжелое отравление наблюдается после употребления A. muscaria (мухомор). Гриб содержит парасимпатомиметический алкалоид мускарин, так же как и различные количества вещества, активно действующего на центральную нервную систему, и парасимпатолитический алкалоид. Симптомы отравления главным образом обусловлены стимуляцией парасимпатической нервной системы: слезотечение, сужение зрачка, потоотделение, слюнотечение, тошнота, рвота, понос, боли в животе, бронхорея, озноб, одышка, брадикардия и гипотония. При тяжелых отравлениях часто наблюдаются мышечный тремор, спутанность сознания, возбуждений и делирий. Очень редко доминируют симптомы отравления атропином. После употребления A. muscaria симптомы развиваются в интервале времени от нескольких минут до двух часов. Больной может умереть в течение нескольких часов, но при соответствующем лечении, как правило, через 24 ч насту­пает полное выздоровление.

A. phalloides, A. virosa (бледная поганка), некоторые другие виды грибов семейства Amanita и Galerina venenata содержат термостабильные циклопептидные цитотоксины, способные быстро связываться с тканями. Основной ток­син — a-амантин, который связывается с РНК-полимеразой млекопитающих, ответственной за синтез информационной РНК, и угнетает ее. Тяжелые повреж­дения клеток и жировая дегенерация выявляются в печени, почках, поперечно-полосатых мышцах и головном мозге. Появлению признаков отравления пред­шествует латентный период длительностью 6—20 ч. Проявления цитотоксического действия появляются внезапно и к ним относятся тяжелая тошнота, интен­сивные боли в животе, кровавая рвота, кровавый понос и сердечно-сосудистый коллапс. Часто наблюдаются головная боль, спутанность сознания, кома или судороги. На 1—2-й день после употребления этих грибов появляются болезнен­ная незначительная гепатомегалия, желтуха, гипогликемия, дегидратация и олигурия или анурия. Пострадавший может умереть от острого некроза печени (желтая атрофия) в течение 4 дней. Около 50% всех случаев отравления A. phalloides заканчиваются смертью в течение 5—8 дней. Выздоровление происходит медленно.

Употребление других ядовитых грибов может вызвать симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушение зрения, атаксию, дезориентацию, судо­роги, кому, лихорадку, гемолиз и метгемоглобинемию.

Лечение больных с отравлением грибами зависит от вида грибов и характера признаков. Если доминируют парасимпатические симптомы, то внутри­мышечно вводят атропин в дозе 1—2 мг; введение атропина повторяют через каждые 30 мин до исчезновения этих симптомов. Следует тщательно поддер­живать водно-электролитный баланс. В случае отравления цитотоксичными грибами лечение главным образом симптоматическое. Следует избегать развития гипогликемии; большие количества углеводородов оказывают защитное действие в отношении печени. Возбуждение, судороги, боли, гипотония и лихорадка могут потребовать проведения симптоматической терапии. Гемосорбция, прове­денная в ранние сроки, способствует удалению a-амантина из организма; прове­дение ее показано при отравлении A. phalloides. a-Липоевая кислота и цитохром-С были рекомендованы в качестве антидотов при отравлении a-амантином, но данные, подтверждающие их эффективность, отсутствуют.

Нафталин. Отравление нафталином почти всегда происходит в результате проглатывания средств от моли. Пероральная доза 2 г смертельна. Началь­ными симптомами отравления служат тошнота, рвота, понос. Большие дозы могут вызывать повреждение печени с сопутствующей желтухой, а также почек с гематурией, олигурией или анурией. В зависимости от количества проглочен­ного нафталина проявления со стороны центральной нервной системы могут варьировать от головной боли, спутанности сознания и возбуждения до комы и судорог. У людей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в эритроцитах отравление нафталином вызовет гемолиз.

Лечение. У больных следует вызвать рвоту или промыть желудок, очис­тить кишечник при помощи слабительных средств и провести поддерживающую терапию.

Никотин. Это чрезвычайно сильный и быстродействующий яд. Он входит в состав многих инсектицидов. Никотин легко всасывается через слизистую оболочку полости рта и желудочно-кишечного тракта, из дыхательных путей и через кожу. Смертельная доза никотина для взрослого человека составляет примерно 50 мг, что эквивалентно его количеству, содержащемуся в двух сига ретах. Однако табак намного менее токсичен, чем это можно было бы пред­положить на основании содержания в нем никотина. Никотин плохо абсор­бируется из проглоченного табака, а при курении большая часть никотина сгорает. Никотин действует на хеморецепторы, на синапсы в центральной нервной системе и в ганглиях вегетативной нервной системы, на надпочечники и нейроэффекторные соединения. Кроме того, за его преходящим стимулирующим на­чальным действием следует более длительная угнетающая фаза. Неудивительно, что проявления отравления никотином очень сложны и до некоторой степени непредсказуемы.

Небольшие дозы никотина вызывают тошноту, рвоту, понос, головную боль, головокружение и стимуляцию нервной системы, проявляющуюся в тахикардии, гипертензии, усиленном, сильно учащенном дыхании, потоотделении и слюноте­чении. Большие дозы никотина вызывают повышенную возбудимость коры голов­ного мозга, прогрессирующую в судороги и сердечные аритмии. В конечном итоге могут развиться кома, угнетение и остановка дыхания, остановка сердца или фибрилляция. Тяжелое отравление может вызвать смерть от дыхательной недостаточности в течение нескольких минут.

Лечение. У больного необходимо вызвать рвоту или промыть желудок, затем ввести активированный уголь и осмотическое слабительное средство. Перманганат калия окисляет никотин и для промывания желудка можно исполь­зовать его раствор 1:10000. Атропин в дозе 2 мг и фентоламин в дозе 5 мг можно вводить внутримышечно или внутривенно и далее повторно по мере необходимости для контролирования симптомов и признаков, связанных с пара­симпатической или симпатической гиперактивностью. Однако эти препараты не могут предотвратить паралич дыхательных мышц и нарушения ритма сердечных сокращений. Особое внимание должно быть уделено проведению искусственной вентиляции кислородом и лечению по поводу сердечных аритмий, индуциро­ванных катехоламинами. В последнем случае предпочтителен пропранолол. Никотин активно обезвреживается в печени, и если больной преодолеет на­чальный период отравления, выздоровление наступает быстро.

Нитриты. Отравление происходит в результате употребления больших количеств таких лекарственных средств, как амил-, бутил- изобутилнитрит и нитрит натрия. Нитраты, попавшие в организм, восстанавливаются в кишечнике до нитритов под действием кишечных бактерий, особенной Escherichia coli. За исключением случаев употребления очень больших количеств нитратов, у взрослых процесс всасывания нитратов заканчивается до того, как происходит это восстановление. Однако у детей может происходить отравление нитритами после употребления нитратов или нитратсодержащей воды. Смертельные исходы имели место. После проглатывания 2—4 г нитритов пострадавшие погибали.

Острое отравление нитритами сопровождается тяжелой головной болью, гиперемией, головокружением, гипотонией и глубоким обмороком. Пострадавший нуждается только в увеличении притока венозной крови к сердцу. Необходимость в прессорных агентах возникает редко. Основное токсическое действие нитрита — его способность окислять гемоглобин в метгемоглобин (см. гл. 53 и 288).

Паракват. Паракват — соединение дипиридилия, используемое в виде 5— 20% водных растворов в качестве гербицида. Пероральная доза, равная 5 мг/кг, может быть смертельной. Некоторые пострадавшие погибают в течение 24 ч от дыхательной недостаточности, часто с рефрактерным отеком легких. У других сильное токсическое действие заключается в отсроченном (от 3 дней до 2 нед после проглатывания) развитии прогрессивного фиброза легких. Легкие селективно накапливают паракват из крови в течение нескольких дней до тех пор, пока не достигается его критическая концентрация, после чего наблюдаются отек легких и фиброз. Причиной смерти служит прогрессирующая дыхательная недо­статочность. Метаболизм параквата в тканях легких ведет к образованию как промежуточных радикалов, так и перекисных радикалов; последние, по-видимому, по крайней мере частично, ответственны за токсичность этого соединения.

Обычно имеет место длительная абсорбция параквата из желудочно-кишечного тракта (до нескольких дней). После опорожнения желудка больному следует ввести растворенный бентонит (грунт Fuller) или активированный уголь; затем в течение 48 ч дважды в день больному нужно давать осмотическое слабительное средство. Форсированный диурез, гемодиализ и гемосорбция значи­тельно увеличивает клиренс параквата. У животных с экспериментальными отрав­лениями паракватом введение кислорода вызывало увеличение смертности; по-видимому, для лечения больных с отравлениями паракватом нецелесообразно использовать дыхательные смеси, обогащенные кислородом. Имелись сообщения о том, что внутривенное введение супероксиддисмутазы уменьшает токсическое воздействие параквата на легкие у животных, но при лечении человека это подтверждено не было.

Продукты перегонки нефти. Продукты перегонки нефти (солярка, бензин, керосин и т. п.) — это жидкости с точкой кипения между 50 и 324°С. Они содер­жат различные количества разветвленных или прямых цепей алифатических и ароматических углеводородов. Керосин широко применяется как топливо и в качестве растворителя для чистящих средств, лаков для мебели, инсектицидов и разбавителей красок. Неудивительно, что ежегодно продукты перегонки нефти служат причиной около 100 смертей в результате несчастных случаев в США; 90% погибших — дети младшего возраста. Кроме того, в результате отравления этими продуктами ежегодно регистрируются почти 20 000 случаев госпитализации. Смерть может наступить от потребления 10 мл керосина, но некоторые взрослые пострадавшие выздоравливали и после проглатывания дозы в 250 мл. Про­дукты перегонки нефти оказывают угнетающее действие на центральную нервную систему; они повреждают клетки путем растворения клеточных липидов. Повреж­дение легких, проявляющееся развитием отека легких или пневмонита, служит частым и серьезным осложнением.

Ингаляция паров бензина или керосина вызывает состояние, напоминающее алкогольную интоксикацию и характеризующееся головной болью, тошнотой, ощу­щением звона в ушах и жжения в грудной клетке. При ингаляции алифа­тических углеводородов эти симптомы могут прогрессировать в .глубокую сонли­вость или кому, сопровождающиеся исчезновением глубоких рефлексов. Если продукты перегонки нефти содержат большую долю ароматических углеводо­родов, то коме сопутствует тремор, мышечные подергивания, гиперактивные реф­лексы и судороги. Смерть наступает обычно в результате угнетения дыхания, в редких случаях — от фибрилляции желудочков.

Попадание продуктов перегонки в организм через рот вызывает раздражение слизистых оболочек верхней части желудочно-кишечного тракта. При проглатывании больших количеств этих продуктов симптомы напоминают таковые при ингаляции. Довольно часто срыгивание или рвота приводят к аспирации про­дуктов перегонки нефти в трахею. Из-за низкой величины силы поверхностного натяжения этих веществ даже небольшие их количества могут широко распро­страниться по легким и вызвать отек легких и пневмонит. Повреждение легких может также развиться в результате абсорбции проглоченных продуктов перегонки нефти из желудочно-кишечного тракта. Однако керосин по меньшей мере в 100 раз более токсичен при интратрахеальном пути попадания в орга­низм, чем при пероральном.

При лечении больных с отравлениями продуктами перегонки нефти следует избегать возможностей их аспирации в легкие. Если у больного имеется кашель, то, вероятно, аспирация уже произошла. При проглатывании больших количеств этих веществ (более 100 мл) показано промывание желудка. У боль­ных, способных оценить свое состояние, можно вызвать рвоту; при этом голова больного должна находиться ниже его бедер. В других случаях следует провести промывание желудка, но только после введения интубационной трубки с надувной манжеткой. Можно дать больному солевое слабительное. Пострадавших от отрав­ления керосином необходимо госпитализировать по крайней мере на 24 ч для наблюдения за их состоянием. При появлении симптомов или признаков раздра­жения легких больному нужно дать кислород. Стероиды, по-видимому, неэф­фективны и противопоказаны. Профилактическое применение антибиотиков не по­казано. Может возникнуть необходимость в проведении симптоматического лече­ния по поводу угнетения центральной нервной системы или судорог. Не следует использовать симпатомиметические амины из-за опасности возникновения фиб­рилляции желудочков в сенсибилизированном углеводородами сердце.

Фенол. Фенол и родственные с ним вещества (креозот, крезолы, гексахлорен, гидрохинон, лизол, резорцинол, дубильная кислота) применяются как антисептики, каустические средства и консерванты. Эти вещества отравляют все клетки путем денатурирования и преципитирования клеточных белков. Величина приблизительной смертельной пероральной дозы колеблется от 2 мл для фенола и крезолов до 20 мл для дубильной кислоты.

Проглатывание соединений фенола вызывает эрозию слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (от ротовой полости до желудка). Пораженные участки имеют характерную мертвенно-белую окраску. Развиваются кровавая рвота и кровянистый стул. После начальной фазы усиленного дыхания, обус­ловленной стимуляцией дыхательного центра, наблюдаются кома, ступор, судо­роги, отек легких и шок. Вслед за начальным дыхательным алкалозом вскоре следует развитие тяжелого ацидоза, являющегося результатом выведения через почки щелочей во время фазы алкалоза, кислой природы фенола и нарушений метаболизма углеводов, происходящих главным образом из-за нарушения функ­ции ферментов. Если больной переживает острую фазу отравления, то острый некроз канальцев может привести к развитию олигурии или анурии, а пораже­ние печени — к желтухе. Отравление соединениями фенола часто можно диагно­стировать по характерному запаху последних. Окрашивание мочи в фиолетовый или голубой цвет после добавления к ней нескольких капель хлористого железа указывает на наличие в ней соединений фенола.

Вызывать рвоту и промывать желудок у больного следует только в тех случаях, когда отсутствуют разъедающие повреждения пищевода. Рекомендуется ввести активированный уголь. Хотя четких данных об эффективности этого лече­ния нет, больному можно дать оливковое или касторовое масло, которые раство­ряют фенол и, по общему мнению, задерживают его всасывание; после этого включают коррекцию ацидоза, контролирование шока и судорог и поддержание проходимости дыхательных путей в случае отека голосовой щели при помощи интубации или трахеотомии.

Фосфор. Фосфор существует в двух формах: красный, не ядовитый, и жел­тый, жирорастворимый, высокотоксичный фосфор. Последний используется в ка­честве яда для грызунов и насекомых и для устройства фейерверков. Желтый фосфор и фосфиды вызывают жировую дегенерацию и некроз тканей, особенно печени. Смертельная доза при проглатывании желтого фосфора составляет.при­близительно 50 мг.

Через 1 мин после проглатывания