Подход к диагностике инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, и лечение больных
Традиционно для подтверждения диагноза инфекционного заболевания, вызванного С. trachomatis, используют три типа лабораторных исследований: прямое микроскопическое исследование соскобов тканей для выявления типичных внутрицитоплазматических включений; выделение возбудителя и выявление антител в сыворотке крови или в местных секретах. Прямое микроскопическое исследование окрашенных по методу Романовского — Гимзы клеток характеризуется неприемлемо низкой чувствительностью, в результате чего может иметь место ложноположительная интерпретация результатов неопытными исследователями. Для выделения С. trachomatis используют бактериологическое исследование посевов на культурах клеток, заменивших использование желточного мешка куриных эмбрионов. Применять культуры клеток значительно удобнее, они чувствительнее, особенно для выявления штаммов, населяющих половые пути. В то время как вызывающие развитие ПЛГ штаммы хорошо растут на многих культурах клеток, выращивать другие штаммы С. trachomatis гораздо труднее. Чаще всего используют линии клеток Мак-Коя и HeLa-229. Клетки обеих линий нуждаются в специальной предобработке и центрифугировании посевного материала на монослой для эффективной изоляции штаммов С. trachomatis, инфицирующих половые пути или глаза. Положительные результаты посевов определяют путем визуализации типичных внутрицитоплазматических включений, окрашенных по методу Романовского — Гимзы или йодом, или же с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител.
Хотя посев остается «золотым стандартом» для диагностики хламидийной инфекции, его осуществление дорогостоящее, требует соответствующего технического оснащения и доступно достаточно узкому кругу специалистов. В этой связи были разработаны другие методы выявления антигена. При проведении теста с иммунофлюоресцирующими микроскопическими препаратами потенциально инфицированные секреты из половых путей или из глаз наносят в виде мазка на стекло, фиксируют и окрашивают с использованием связанных с флюоресцеином моноклональных антител. При исследовании этих мазков с помощью флюоресцентного микроскопа наличие флюоресцирующих элементарных телец подтверждает диагноз. Чувствительность этого теста по сравнению с чувствительностью метода посевов составляет 85—90%, он весьма специфичен при использовании для подтверждения инфицирования мочеиспускательного канала, шейки матки или глаз у подверженных высокой степени риска лиц с подозрением на обусловленную С. trachomatis инфекцию. Всестороннего рассмотрения его ценности в качестве метода скринингового исследования не проводилось. В качестве еще одной альтернативы бактериологическому исследованию посева для выявления хламидийного антигена была разработана методика твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA). Согласно сообщениям, чувствительность и специфичность этого теста в отношении выявления инфицирования половых путей составляли 67—95% и 92—97% в обследованных к настоящему времени популяциях.
Серологические тесты имеют ограниченную ценность для диагностики хламидийной инфекции. Реакцию связывания комплемента (РСК.) с устойчивым к тепловому воздействию группореактивным антигеном довольно успешно использовали для диагностики пситтакоза и ПЛГ. Этот тест нечувствителен при инфекциях, обусловленных не-ПЛГ-штаммами С. trachomatis. Микроиммунофлюоресцентный (микро-ИФ) тест с антигенами С. trachomatis более чувствителен, но все еще остается доступным только для исследовательских лабораторий. С помощью этого теста определяют титр антител как в сыворотке крови, так и в местных секретах при помощи специфических сероваров и иммуноглобулинов (IgM, IgG, IgA, секреторный IgA). Серологическая диагностика при помощи микро-ИФ теста может быть полезной в некоторых специальных случаях. При заболевании детской пневмонией почти всегда имеется высокий титр антител; поскольку наличие у ребенка определенного клинического синдрома может обусловить необходимость визита к врачу в ранний период заболевания, часто можно обнаружить высокий титр антител IgM и/или 4-кратное увеличение титра. По аналогичным причинам серодиагностика применялась в исследовательских учреждениях для постановки диагноза у женщин, страдающих хламидийным сальпингитом, особенно при наличии синдрома Fitz — Hugh — Curtis. При заболевании ПЛГ титр микро-ИФ антител против С. trachomatis высокий (1:512) и, как правило, эти антитела обладают характерным типом реактивности широкого диапазона против всех иммунотипов С. trachomatis, поскольку вызывающие ПЛГ штаммы индуцируют образование антител с реактивностью широкого диапазона.
В табл. 150-2 приведены диагностические тесты выбора для постановки диагноза у больных с подозрением на хламидийную инфекцию. За редким исключением, оптимальным методом диагностики служит выявление возбудителя в клеточных культурах или методами определения антигена. Выбор самого подходящего из этих тестов зависит от возможности его выполнения в местных условиях и уровня компетентности. Поскольку С. trachomatis является внутриклеточным патогеном, образцы для посева должны включать в себя эпителиальные клетки. Реже удается выделить микроорганизмы из посевов гноя. При уретрите для получения надлежащего материала для посева следует ввести в мочеиспускательный канал тонкий мочеполовой тампон на глубину по меньшей мере 2 см. При взятии мазка для посева из шейки матки прежде всего следует очистить наружный зев от остатков органических веществ и гноя, после чего ввести в шейку матки пластиковый тампон, медленно повернуть его несколько раз и затем вынуть. При сборе материала для посева с конъюнктивы следует сделать соскоб с эпителия для отделения клеток, а не просто собрать гной. Все образцы, собранные для посева с целью выделения хламидий, следует немедленно поместить в ту среду, в которой они будут транспортироваться, и хранить их в холодильнике, если они попадут в лабораторию через 12—18 ч, или заморозить при температуре —70°С, если предполагается более длительное их хранение. Большим преимуществом методик определения антигенов является их меньшая зависимость от условий транспортировки материала.
Таблица 150-2. Диагностические тесты при инфекционных заболеваниях, вызванных С. Trachomatis
Инфекционное заболевание | Настораживающие признаки/симптомы | Предположительный диагноз' | Тест выбора, подтверждающий диагноз | |||
Взрослые мужчины | ||||||
Негонококковый уретрит, постгонококковый уретрит | Выделения, дизурия | Окрашивание по Граму с выявлением более четырех полиморфно-ядерных лейкоцитов (ПМЯ) в одном поле зрения под масляной иммерсией; гонококки отсутствуют | Бактериологическое исследование посева выделений из мочеиспускательного канала или тест на определение антигена С. trachomatis | |||
Эпидиди-мит | Односторонняя припухлость внутри мошонки, боль, болезненность, лихорадка, негонококковый уретрит | То же | То же | |||
Взрослые женщины | ||||||
Цервицит | Слизисто-гной-ные выделения из шейки матки; отек шейки матки, эктопия; кровотечение | Окрашивание выделений из шейки матки по Граму с выявлением > 10 ПМФ-лейкоцитов в одном поле зрения под масляной иммерсией | Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки или тест на определение антигена С. trachomatis | |||
Сальпингит | Выявление признаков воспаления в полости малого таза при обследовании | При сальпингите всегда следует подозревать наличие инфекции, обусловленной С. trachomatis | Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки или тест на определение антигена С. trachomatis | |||
Уретрит | Дизурия и частые позывы к мочеиспусканию; гематурия отсутствует | Слизисто-гнойный цервицит; асептическая пиурия; отрицательный результат бактериологического исследования рутинных посевов мочи | Бактериологическое исследование посева выделений из шейки матки и мочеиспускательного канала или тест на определение антигена С. trachoma- | |||
Взрослые лица обоего пола | ||||||
Болезнь Рейтера | Негонококковый уретрит; артрит; конъюнктивит; типичные кожные поражения | Окрашивание по Граму с выявлением более четырех ПМЯ-лейкоцитов в одном поле зрения под масляной иммерсией; гонококки отсутствуют | Бактериологическое исследование посева выделений из мочеисиспускательного канала или тест на определение антигена С. trachomatis | |||
Проктит | Боль в прямой кишке; выделения; понос; кровь; гомосексуальный больной | Отрицательный результат бактериологического исследования посева на гонококки и отсутствие гонококков в окрашенном по Граму мазке; наличие в этом мазке > 1 ПМЯ-лейкоцита | Бактериологическое исследование посева мазка из прямой кишки или прямой иммунофлюоресцентный тест для выявления С. trachomatis | |||
ПЛГ | Регионарная аденопатия; первичный аффект; проктит; системные симптомы | Нет | Выявление вызывающих ПЛГ штаммов в лимфатическом узле, прямой кишке и иногда в мочеиспускательном канале или шейке матки; ПЛГ ФК-титр > 1 : 64; мик-ро-ИФ-титр >1:512 | |||
Новорожденные | ||||||
Конъюн-ктТивит | Гнойные выделения из конъюнктивы в течение 6—18 сут после рождения | Отрицательные результаты бактериологического исследования посевов и окрашивания по Граму на гонококки, Haemophi-lus sp., пневмококки и стафилококки | Бактериологическое исследование посева конъюнктивальных выделений или тест на определение антигена С. trachomatis; окрашивание по методу Романовского — Гимзы конъюнктивальных соскобов может обеспечить более быструю постановку диагноза, но этот тест менее чувствителен | |||
Пневмония младенцев | Афебрильная, отрывистый кашель; диффузные хрипы; двустороннее чрезмерное расширение легких; интерстициальные инфильтраты | Нет | Бактериологическое исследование посева мокроты, содержимого глотки, глаз, прямой кишки с целью выявления хламидий; при выполнении теста на микро-ИФ антитела к С. trachomatis определяется 4-кратное увеличение титра антител IgG или IgM | |||
' Хотя предположительный диагноз хламидийной инфекции часто ставят при наличии у больного перечисленных здесь синдромов, в тех случаях, когда не обнаруживают гонококки, положительный результат теста на наличие Neisseria gonorrhoeae не исключает вероятности наличия у больного и С. trachomatis, которая очень часто присутствует у больного гонореей.
С точки зрения интересов здравоохранения еще не определено самое эффективное диагностическое исследование для выявления хламидийной инфекции, и выбор соответствующего теста будет варьировать в зависимости от клинической популяции, местных ресурсов и оснащенности лабораторий. Центры по борьбе с болезнями рекомендуют начинать эмпирическое лечение (без диагностического тестирования, если нет возможности для его проведения) больных, относящихся к группам высокого риска. К их числу относятся мужчины, страдающие НГУ или передаваемым половым путем эпидидимитом; женщины со слизисто-гнойным цервицитом (СГЦ) или ВЗОМТ; не имеющие никаких симптомов половые партнеры страдающих этими синдромами больных; женщины и гетеросексуальные мужчины с гонореей (из-за того, что большая часть из них будет также иметь инфекционное заболевание, вызванное С. trachomatis); лица, контактировавшие с больными гонореей мужчинами или женщинами. Там, где расходы на диагностическое тестирование ограничены (например, в общественных больницах для неимущих слоев населения), установлено, что эти группы населения в любом случае будут получать эмпирическую терапию, и поэтому диагностическое тестирование не является абсолютно необходимым. Однако там, где имеется возможность его проведения, диагностическое тестирование обеспечивает такому больному ряд преимуществ, включая подтверждение наличия у него инфекционного заболевания (особенно у женщин, страдающих СГЦ и ВЗОМТ), подкрепление обоснования для направления полового партнера к врачу, определение прогноза заболевания и накопление опыта врачами (способность сопоставлять признаки и симптомы заболевания с результатами бактериологических исследований посевов). Там, где диагностическое тестирование должно быть ограничено из-за нехватки средств, следует в первую очередь провести скрининговое исследование относящихся к группам высокого риска женщин, не имеющих никаких симптомов заболевания, особенно тех из них, кто наблюдается в лечебных учреждениях для лиц с высоким риском (т. е. в КВК, абортариях, клиниках планирования семьи), или лиц, потенциально подверженных высокому риску (лиц молодого возраста, имеющих большое число половых партнеров, принадлежащих к неимущим слоям населения).
Чувствительность к антимикробным средствам. При лабораторных исследованиях гибель зараженных мышей или куриных эмбрионов, а также рост микроорганизмов в культурах клеток удается предотвратить или подавить введением тетрациклинов, эритромицина и рифампицина; сульфонамиды и циклосерин активны в отношении С. trachomatis, но не С. psittaci; бацитрацин и полимиксин В менее эффективны; пенициллин и ампициллин подавляют размножение Chlamydia, но не уничтожают эти микроорганизмы in vitro. Цефалоспорины также относительно неэффективны против С. trachomatis. Стрептомицин, гентамицин, неомицин, канамицин, ванкомицин, ристоцетин, спектиномицин и нистатин неэффективны, когда их используют в концентрациях, угнетающих рост большинства бактерии и грибов. Для лечения человека от инфекционного заболевания наиболее подходят тетрациклины, эритромицин и сульфонамиды.
Лечение. При лечении больного с хламидийной инфекцией однократное введение или краткосрочный курс введения антимикробных средств неэффективны. В большинстве случаев необходимо вводить антибиотики по крайней мере в течение 7 сут, а иногда в течение 2—3 нед. Неудачный исход лечения тетрациклином в случае инфекции половых путей обычно указывает на неадекватную терапию, несоблюдение режима лечения больным или повторное заражение. Не было описано резистентных к тетрациклину штаммов С. trachomatis.
Лечение больных с уретритом, вызванным С. trachomatis, более эффективно, чем лечение при других формах НГУ. Тетрациклина гидрохлорид назначают в дозе 500 мг ежедневно 4 раза в сутки в течение 7 сут, доксициклин — в дозе 100 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 сут. Эффективной альтернативной схемой является назначение эритромицина по 500 мг 4 раза в сутки ежедневно в течение 7 сут.
Для очищения шейки матки от С. trachomatis применяют тетрациклин, доксициклин и эритромицин в дозах, аналогичных указанным выше. Продолжительность лечения такая же. Лечение эритромицином по 500 мг 4 раза в сутки в течение 10—14 сут показано беременным женщинам, страдающим вызванным С. trachomatis инфекционным заболеванием. Введение тетрациклина гидрохлорида по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 сут обеспечивает клиническое и микробиологическое излечение больного от. эпидидимита, вызванного С. trachomatis.
Лечение при ВЗОМТ рассмотрено в гл. 91. Лечение больного гонореей должно включать в себя эффективное антихламидийное средство (см. гл. 104).
Лечение половых партнеров. Частота случаев инфекционных заболеваний половых путей, вызванных С. trachomatis, продолжала увеличиваться с середины 70-х до середины 80-х годов, в то время как в течение того же периода частота случаев гонококковой инфекции постепенно снижалась. Распространение хламидийной инфекции, вероятно, обусловлено неспособностью клиницистов диагностировать бессимптомные инфекции, а также неудачами в постановке диагноза и лечении инфекционных заболеваний, вызванных С. trachomatis, у имеющих симптомы больных и их половых партнеров. В случаях развития НГУ, эпидидимита, болезни Рейтера и слизисто-гнойного эндоцервицита больному иногда не назначают антимикробных средств, а его половых партнеров лечат еще реже. Вызванные С. trachomatis инфекционные поражения мочеиспускательного канала или шейки матки были хорошо документированы у значительной части половых партнеров больных, страдающих НГУ, эпидидимитом, болезнью Рейтера, сальпингитом или эндоцервицитом. Аналогичная проблема существует и с развитием бессимптомного гонококкового инфекционного заболевания у половых партнеров больных гонореей. Если это возможно, следует получить лабораторное подтверждение наличия инфицирования Chlamydia, но тесты с определением антигена могут быть менее чувствительны у бессимптомных носителей инфекции. Предложить провести лечение следует даже лицам, не имеющим клинических симптомов заболевания, но недавно подвергшихся воздействию доказанного или возможного инфекционного хламидийного заболевания (например, НГУ).
Страдающим конъюнктивитом новорожденным или больным пневмонией младенцам можно назначить эритромицина этилсукцинат или эстолат в дозе 500 мг/кг в сутки перорально, предпочтительно по 12,5 мг/кг 4 раза в сутки в течение 2 нед. Пристальное внимание следует уделить правильному соблюдению больным назначенной схемы лечения — эта проблема возникает нередко. Часто рецидивы инфицирования глаз возникают после применения эритромициновой или тетрациклиновой глазной мази местного действия; они могут развиваться и после перорального приема эритромицина, поэтому через некоторое время после лечения следует выполнить бактериологическое исследование посевов. Обоих родителей следует обследовать на наличие у них вызванного С. trachomatis инфекционного заболевания, если нет возможности провести диагностические тесты, им необходимо также пройти курс лечения тетрациклином.
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 555;