ГЛАВА 116. БАРТОНЕЛЛЕЗ

Джеймс Дж. Плорд (James J. Plorde)

Определение. Бартонеллез (болезнь Карриона) — инфекция, вызываемая Bartonella bacilliformis. В течении заболевания различают две хорошо опреде­ленные стадии: острая анемия с лихорадкой, характеризующаяся быстрым раз­витием и высокой смертностью и получившая название лихорадки Ороя, и добро­качественная форма, сопровождающаяся сыпью, с хроническими кожными оча­гами поражения, называемая болезнью перуанских бородавок. Каждая из этих двух форм болезни может проявляться в легкой степени. Наибольшую эпиде­миологическую опасность представляют бессимптомные случаи заболевания.

Этиология. Bartonella bacilliformis — мелкая, подвижная, аэробная, плеоморфная, грамотрицательная коккобацилла, по Гимзе окрашивается в краснова­то-фиолетовый цвет. Бартонеллы удается культивировать на обогащенных средах. In vitro микроорганизм проявляет чувствительность к некоторым антибиотикам; не вырабатывает гемолизин.

Эпидемиология. Распространенность бартонеллеза ограничена определен­ными регионами (доминами) в Андах на территории Перу, Эквадора и Колумбии. Болезнь обнаруживается в районах, расположенных на высоте от 2400 до 8000 футов, в местах обитания кровососущей песчаной мухи Lutzomyia — пере­носчика инфекции. Хотя основным переносчиком инфекции является L. verruca-rum, другие виды также играют в этом определенную роль. Единственными известными резервуарами инфекции являются выздоравливающие больные и лица с бессимптомно протекающим процессом. После исчезновения симптомов заболе­вания в течение ряда лет сохраняется состояние слабовыраженной бактериемии, и в эндемичных зонах В. bacilliformis может быть выделена из крови 5— 10% внешне здоровых людей. Эпидемии часто совпадают с иммиграцией насе­ления из свободных от инфекции районов.

Патологические изменения и патогенез. Считается, что проявления болезни отражают общий иммунный статус макроорганизма. У лиц с нарушенным им­мунным статусом развивается лихорадка Ороя. Проникая в кровоток, многочис­ленные бартонеллы склеиваются с эритроцитами, проникают в эндотелиальные клетки капилляров и лимфатических сосудов, где и размножаются. Последую­щее внедрение возбудителей в эритроциты и размножение в них приводят к фа­гоцитозу и разрушению их в печени и селезенке. Продолжительность жизни крас­ных кровяных клеток значительно укорачивается, что влечет за собой развитие анемии. Это состояние усиливается нарушением эритропоэза, происходящим уже на ранних этапах болезни. Патогенез гемолитической анемии не установлен. Агглютинины и гемолизины обнаружены не были, а тесты на механическую лом­кость эритроцитов дают разноречивые результаты. Внедрение возбудителя в эндотелиальные клетки капилляров и развивающийся в ответ на это отек приво­дят к окклюзии сосудов и тканевым инфарктам. Возможно, что повреждение ретикулоэндотелиальной функции, развивающееся вторично как результат мас­сивного фагоцитоза эритроцитов, является причиной значительной частоты выде­ления при лихорадке Ороя сальмонелл и других кишечных бактерий.

По мере развития иммунитета возбудитель почти полностью элиминируется из периферической крови и эндотелия капилляров. После латентного периода бартонеллы вновь обнаруживаются в коже и подкожных тканях, где, несомненно, служат основной причиной развития гемангиоидных очагов болезни перуанских бородавок. Рецидивы болезни Карриона наблюдаются редко, а если и развивают­ся, то почти неизменно в форме бородавок.

Клинические проявления. Длительность инкубационного периода составляет около 3 нед, но он может быть и более продолжительным. В начале заболевания появляются лихорадка и боли в костях, суставах и мышцах. На этом этапе бо­лезнь часто напоминает инфлюэнцу или малярию, но посевы крови дают поло­жительный результат на наличие бартонелл. После этих продромальных симпто­мов у больных обычно развивается одна из двух классических форм болезни.

Лихорадка Ороя. Эта форма бартонеллеза характеризуется внезапным подъемом температуры, резкой бледностью, слабостью и стремительным умень­шением числа эритроцитов. Количество их может снизиться в течение 4—5 дней от нормального значения до 1 000 000 в 1 мм³. Анемия характеризуется наличием в периферической крови нормохромных макроцитов, резкой полихромазией и полихроматофилией, присутствием эритроцитов с ядрами, телец Хауэлла — Жолли, колец Кебота и базофильной исчерченности. Может отмечаться также не­значительный лейкоцитоз со сдвигом влево. Возбудитель в большом количестве обнаруживается в крови; в окрашенных мазках крови микроорганизмы выявля­ют в 90% эритроцитов. К бартонеллезу могут присоединиться сальмонеллез, малярия, амебиаз, туберкулез и другие интеркуррентные инфекции; они играют важную роль в фатальных исходах болезни.

Лихорадка Ороя характеризуется сильными мышечными, суставными и го­ловными болями; терминальными проявлениями болезни являются бессонница, бессознательное состояние и кома. Уровень летальности достигает 50%; боль­ные, не получавшие лечения, умирают в течение 10 дней — 4 нед. При соответст­вующем лечении больные выздоравливают, но иногда возможно и спонтанное выздоровление, если количество возбудителя в организме уменьшается и темпе­ратура тела снижается. Число эритроцитов стабилизируется и приближается к нормальным показателям примерно в течение 6 нед с момента начала выздо­ровления.

Болезнь перуанских бородавок. Эта форма бартонеллеза ха­рактеризуется профузными высыпаниями на коже; может развиваться на фоне анемии или при отсутствии каких-либо симптомов заболевания. Бородавки могут быть милиарными, узловатыми, изъязвленными; размер их колеблется от 2— 10 мм до 3—4 см в диаметре; окраска варьирует от красной до пурпурной. Так как появление бородавок имеет волнообразный характер, у одного и того же больного одновременно можно обнаружить бородавки разных типов, находящиеся на последовательных стадиях развития. Поражения локализуются главным об­разом на конечностях и лице, реже на половых органах, коже головы и сли­зистой оболочке ротовой полости и глотки. Высыпание сопровождается болями, лихорадкой и анемией умеренной степени. Очаги поражения могут персистировать от 1 мес до 2 лет. Возбудитель обнаруживается в очагах поражения и высе­вается из крови.

Диагноз. В эндемичных районах болезнь перуанских бородавок диагности­руется с достаточно высокой точностью. Он подтверждается при выявлении окра­шенного по Гимзе возбудителя в биоптатах из типичных очагов поражения. В случае лихорадки возбудитель легко обнаруживается в мазках периферической крови. Он может быть выделен при посеве крови на всех стадиях течения за­болевания.

Лечение. Лихорадка Ороя сравнительно легко излечивается некоторыми ан­тибиотиками, включая тетрациклин и левомицетин. Применение последнего в дозе 2 г в сутки в течение 7 дней более предпочтительно по сравнению с другими препаратами в связи с тем, что данное заболевание часто сопровождается сальмонеллезной инфекцией. Температура тела нормализуется в течение 48 ч, выздо­ровление наступает быстро. В случае тяжелой анемии может потребоваться пере­ливание крови. При бородавчатой форме болезни применение антибиотиков уско­ряет инволюцию очагов поражения. Высокоэффективным средством борьбы с ночными песчаными мухами как внутри жилых помещений, так и вне их служит

ДДТ. Средства индивидуальной защиты представлены инсектицидными препара­тами и специальными сетками, натягиваемыми над кроватями.