Химиопрофилактика инфекций
Лечение одним препаратом. Профилактическое введение антибиотиков преследует цели предупредить: 1) заражение патогенными микроорганизмами из внешних источников; 2) распространение местной флоры в обычно стерильные ткани; 3) активизацию дремлющей инфекции и развитие болезни. Профилактическое использование одного препарата в течение непродолжительного времени, направленное против того или иного возбудителя, как правило, бывает успешным. Примерами такого рода применения небольших доз противобактериальных препаратов узкого спектра действия могут служить бензатиновая соль пенициллина (бензилпенициллина) для предупреждения рецидивов ревматизма в результате инфекции стрептококками группы А, хлорохин при малярии, амантадин при заражении вирусом гриппа А. В табл. 92-3 представлен ряд клинических ситуаций, при которых эффективна длительная химиопрофилактика с целью предупреждения как заражения патогенными микроорганизмами извне, так и реактивации дремлющей инфекции в организме восприимчивого хозяина.
Встречаются также ситуации, когда кратковременное введение антибиотиков может предупреждать развитие бактериемии, например при бактериальном эндокардите у лиц с приобретенными или врожденными болезнями сердца, либо купировать локализованную форму инфекции слизистых оболочек. Использование антибиотиков в этих случаях обосновывается тем, что на самых ранних этапах болезни, когда инфекционный процесс еще только начинается, кратковременное введение противобактериальных препаратов может предупредить полное развитие болезни. В табл. 92-4 представлены некоторые примеры краткосрочной профилактики противобактериальными препаратами.
Таблица 92-3. Препараты, которые можно назначать с профилактической целью при продолжительном риске заражения или в течение длительного времени
Болезнь или возбудитель | Препарат |
Стрептококки группы А (ревматическая лихорадка; см. гл. 186) | Пенициллин G, сульфаниламиды |
Инфекция вирусом гриппа А (см. гл. 130) | Амантадин |
Малярия (см. гл. 154) | Хлорохин и/или пириметамин, сульфадоксин |
Контакты с больными туберкулезом (см. гл. 119) | Изониазид |
Рецидивирующая инфекция мочевых путей у женщин (ал. гл. 225) | Триметопримсульфаметоксазол (бактрим), нитрофурантоин |
Рецидивирующее воспаление среднего уха (см. гл. 212) | Сульфизоксазол, ампициллин, Триметопримсульфаметоксазол (бактрим) |
Больные со сниженным иммунитетом | |
Пневмоцитоз у больных раком, получающих цитотоксические препараты (см. гл. 158) | Триметопримсульфаметоксазол (бактрим) |
Бактериальные инфекции у больных с гранулоцитопенией (см. гл. 84) | Триметопримсульфаметоксазол (бактрим), жидкие, невсасывающиеся, формы антибиотиков (ван-комицин, гентамицин, нистатин) |
Бактериальные инфекции у больных с нарушениями образования антител | Сывороточный иммуноглобулин для внутривенного введения |
Инфекция вирусом простого герпеса у больных, получающих цитотоксические препараты (см. гл. 136) | Ацикловир2 |
Цитомегаловирусная инфекция у больных с пересаженной почкой (см. гл. 137) | Лейкоцитарный интерферон2 |
Может потребоваться лишь непродолжительный курс лечения. 2 Не разрешен к применению в США Управлением по пищевым продуктам и лекарственным препаратам.
Таблица 92-2. Пассивная иммунизация
Болезнь | Препарат | Путь введения | Доза | Примечания | |||||
Гепатит А | Сывороточный иммуноглобулин человека | Внутримышечно | 0,02—0,06 мл/кг | При бытовых контактах | |||||
Гепатит В | Человеческий иммуноглобулин гепатита В Сывороточный альбумин человека | То же » | 0,06 мл/кг дважды с интервалом 4 нед 0,05 мл/кг дважды с интервалом 4 нед | Иммуноглобулин предпочтительнее назначать восприимчивым лицам в профилактических целях при риске заражения прямым парентеральным путем (инъекции) или при тесном кожно-слизистом контакте; при его отсутствии следует вводить сывороточный иммуноглобулин; иммуноглобулин гепатита В вводят детям, родившимся от больных женщин | |||||
Вакцинация иммуноглобулиновая | Человеческий вакцинальный иммуноглобулин | » | 0,3 мл/кг | При вакцинальной экземе, генерализованной форме вакцинальной инфекции и вакцинальной инфекции у беременных | |||||
Опоясывающий лишай | Человеческий иммуноглобулин против ветряной оспы и опоясывающего лишая | » | 125 ЕД/10 кг, до 625 ЕД | Профилактика ветряной оспы и лечение восприимчивых лиц, получающих иммунодепрессивные препараты | |||||
Дифтерия | Лошадиный дифтерийный антитоксин | Внутримышечно или внутривенно | 10000—100000 ЕД | Доза зависит от величины пленки и степени токсичности; можно вводить при бытовых контактах не привитым лицам; при необходимости ввести одновременно столбнячный анатоксин, тот и другой вводят в отдельных шприцах и в разные участки тела | |||||
Столбняк | Человеческий столбнячный иммуноглобулин | Внутримышечно | 250 ЕД | ||||||
Бешенство | Человеческий антирабический иммуноглобулин | По /2 дозе мест-но и внутримышечно | 20 МЕ/кг | При угрозе заражения в профилактических целях одновременно с анти-рабической вакциной | |||||
Коклюш | Человеческий коклюшный иммуноглобулин | Внутримышечно (повторно через 5—7 дней) | 1,5 мл | Эффективность у восприимчивых детей не доказана | |||||
Корь | Человеческий сывороточный иммуноглобулин | Внутримышечно | 0,2 мл/кг или 20—30 мл | Назначают восприимчивым детям в возрасте до 1 года после бытовых контактов, беременным при угрозе заражения или лицам с нарушениями иммунитета | |||||
Краснуха | Человеческий сывороточный иммуноглобулин | То же | 20—30 мл | Назначается при риске заражения восприимчивым беременным, не желающим прервать беременность | |||||
Ботулизм (см. гл. 100) | Лошадиная сыворотка, трехвалентная ABE | По /г дозе внутримышечно и внутривенно | 8—32 мл | Используют только с лечебными целями: наиболее эффективна при заболевании, вызванном возбудителем типа Е | |||||
Укусы змей (см. гл. 170) | Поливалентный антитоксин (против яда гадюк) | Внутривенно | Доза зависит от тяжести болезни | См. гл. 170 | |||||
Укусы пауками (см. гл. 170) | Лошадиная антитоксическая сыворотка | Внутримышечно | 2,5 мл | Назначается при укусах Latrodectus (каракурт или черная вдова) | |||||
Профилактическое использование антибиотиков в хирургии. В контролируемых исследованиях по эффективности кратковременной профилактики противобактериальными препаратами было установлено, что при селективном использовании антибиотиков, в частности при операциях на потенциально контаминированных органах и тканях, уменьшается частота послеоперационных осложнений. Профилактическое применение противобактериальных препаратов в хирургии должно основываться на следующих принципах (табл. 92-5): 1) их следует назначать только в тех случаях, когда имеются данные о широкой распространенности потенциально опасных послеоперационных инфекционных осложнений; 2) они должны быть эффективными в отношении часто встречающихся возбудителей послеоперационных инфекций; 3) их следует назначать непосредственно перед операцией, во время нее и в течение непродолжительного времени после нее; 4) при возможности профилактику проводить одним препаратом. По доступным данным, профилактическое лечение одним антибиотиком сопровождается тем же эффектом, что и одновременное использование многих антибиотиков при проведении операций на сердце, толстой кишке, влагалище и желчных путях.
Таблица 92-4. Краткосрочное использование противобактериальных препаратов с профилактической целью
Болезнь | Препарат | |
Профилактика обычно эффективна | ||
Подострый бактериальный эндокардит, вызываемый зеленящим стрептококком | Пенициллин V или новокаиновая соль, пенициллин G в сочетании со стрептомицином | |
Энтерококковая инфекция | Ампициллин или пенициллин или ван-комицин в сочетании с гентамицином или стрептомицином | |
Гонорейная офтальмия | Нитрат серебра, пенициллин, тетрациклин | |
Гонорея (венерическое заболевание) | Тетрациклин | |
Негонококковый уретрит | То же | |
Врожденный сифилис или инкубационный период сифилиса | Пенициллин | |
Инфекция кишечной токсигенной палочкой (туриста) | Тетрациклин,триметопримсульфаметок-сазол (бактрим), висмута субсалици- лат | |
Диарея, вызванная энтеропатогенной кишечной палочкой | Неомицин или канамицин | |
Менингококковая инфекция | Сульфаниламиды (только при чувствительных штаммах), рифампицин, мо-ноциклин | |
Дифтерия | Эритромицин, клиндамицин, пенициллин, бензатиновая соль пенициллина | |
Профилактика эффективна в некоторых случаях | ||
Дизентерия (шигеллезы) | Ампициллин, неомицин | |
Хронический бронхит | Ампициллин, тетрациклин | |
Кратковременная (в течение 24 ч) катетеризация мочевых путей | Ампициллин, тетрацлклин, нитрофуран-тоин, триметопримсульфаметоксазол (бактрим) | |
С профилактической целью может потребоваться длительное лечение.
Таблица 92-5. Системное введение антибиотиков с профилактической целью в хирургии
Антибиотик | ||
Профилактика показана | ||
Акушерско-гинекологические операции | ||
Вагинальная и абдоминальная гистерэктомия | Цефалоспорин (цефазолин), метрони-дазол | |
Кесарево сечение после длительного разрыва плодных оболочек | Цефалоспорин | |
Операции на толстой кишке | Неомицин и основание эритромицина, доксициклин, цефокситин, метрони-дазол, гентамицин в сочетании с клиндамицином, цефамицином | |
Аппендэктомия | Доксициклин, цефокситин, ампицил-лин | |
Операции на сердце (включая шунтирование коронарных артерий) | Цефалоспорин | |
Операции на клапанах сердца, другие операции (не на сердце) на органах грудной клетки | Цефалоспорин | |
Ортопедические операции (пересадка суставов, протезирование, сложные переломы) | Цефалоспорин или препараты пени-циллинового ряда, устойчивые к пенициллиназе | |
Операции на периферических артериях с пересадкой трансплантата | Цефалоспорин | |
Операции в области инфицированных ран | То же | |
Простатэктомия на фоне предшествующей бактериурии | Антибиотик назначают после определения чувствительности к нему бактерий | |
Профилактика эффективна у некоторых больных | ||
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке (стеноз при язве двенадцатиперстной кишки, ахлоргидрия, изменения в результате длительного применения циметидина, язва желудка, злокачественные новообразования, наложение шунта при ожирении) | Цефалоспорины | |
Операции на желчных путях (у больных пожилого возраста, при механической желтухе) | То же | |
Микрохирургическая краниотомия | >> | |
Обширные операции на ухе, носе, глотке | » | |
Целесообразность профилактики сомнительна | ||
«Чистая» абдоминальная хирургия | ||
Гинекологические операции (за исключением упомянутых) | ||
Операции на мочеполовых органах у больных при отсутствии бактериурии | ||
Неинфицированные раны | ||
Профилактически антибиотики рекомендуется назначать при проведении «чистых» хирургических манипуляций, например при протезировании, когда присоединение инфекции может привести к тяжелым осложнениям или смерти. С этой целью их вводят и при некоторых других манипуляциях, например при обработке частично инфицированных, инфицированных или «грязных» ран с развитием осложнений в 10—40% случаев. Этот вопрос обсуждается также в гл. 85. При выборе необходимых препаратов следует руководствоваться данными, представленными в гл. 88.
Влияние антибиотиков на организм восприимчивого больного. В отличие от кратковременного профилактического использования только одного антибиотика, когда риск развития неблагоприятных реакций практически отсутствует, назначение с целью профилактики инфекций нескольких препаратов в больших дозах в течение относительно продолжительного времени часто может быть причиной тяжелых последствий. К числу неблагоприятных эффектов при пролонгированном профилактическом лечении противобактериальными препаратами относятся: 1) суперинфекция, присоединившаяся во время лечения антибиотиками и устойчивая к ним; 2) повышение частоты токсических и аллергических реакций; 3) удорожание лечения и, наконец, 4) последнее по счету, но не по значению: ложное чувство безопасности у лечащего врача или хирурга, что приводит к менее строгому наблюдению за больным. Однако многие больные, получающие с профилактической целью антибиотики, особенно подвержены инфицированию, поэтому за ними требуется особенно тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить развитие инфекции и при необходимости провести неотложное лечение. Это более рационально по сравнению с чрезмерно широким и длительным профилактическим использованием противобактериальных препаратов.
Антибиотики неэффективны при профилактическом использовании с целью предупреждения бактериальных осложнений при предшествующей острой респираторной инфекции, например при гриппе, либо инфицирования больных в отделениях интенсивной терапии. И действительно, в этих клинических ситуациях да и многих других риск развития суперинфекции устойчивыми к лекарственным препаратам возбудителями перевешивает потенциально маловероятную эффективность профилактического лечения антибиотиками (табл. 92-6). Вместе с тем у некоторых больных, например с обширными ожогами или при выраженной гранулоцитопении, профилактическое лечение антибиотиками может оказаться эффективным. Инфекционные болезни на фоне гранулоцитопении очень часто приобретают весьма тяжелое, угрожающее жизни, течение. В большинстве случаев они развиваются на фоне длительной (более 14 дней) и выраженной (менее 100 гранулоцитов в 1 мл) гранулоцитопении. Повреждение слизистой оболочки при лечении больного со злокачественной опухолью сопровождается инфицированием пищеварительных и дыхательных путей и полости рта, что приводит к развитию пневмонитов, эзофагитов, колитов, а также воспалению в перианальной области. Во многих случаях инфекции бывают обусловлены местной флорой больного, в других — внутрибольничными патогенами. У некоторых больных удается добиться уменьшения местной микрофлоры (и предупреждения инфицирования) путем ее подавления при приеме внутрь не абсорбирующихся антибиотиков, таких как гентамицин, ванкомицин и нистатин, в палатах с принудительной вентиляцией или без нее, или путем выборочного подавления микрофлоры пищеварительного тракта с помощью триметопримсульфаметоксазола (бактрим) в сочетании с противогрибковым препаратами, например кетоконазолом, или без них. Необходимость длительного лечения гентамицином, ванкомицином и нистатином, трудности с наблюдением за приемом препаратов больным, появление устойчивых к триметопримсульфаметоксазолу возбудителей, а также ограниченные вспышки инфекций, вызванных необычными возбудителями, свидетельствуют о том, что необходимо дальнейшее совершенствование схем профилактического лечения антибиотиками. Установлена эффективность системного введения акцикловира с целью предупреждения эндогенной реактивации вируса простого герпеса у лиц после трансплантации органов. В ряде случаев эффективны иммунобиогенные препараты, например интерфероны или иммуноглобулины, используемые для профилактики цитомегаловирусных инфекций, что требует дальнейшего их изучения.
Таблица 92-6. Больные, которым не показано профилактическое лечение антибиотиками
Дата добавления: 2016-03-05; просмотров: 500;