Пневмококковая пневмония

Пневмококковая пневмония отличается выраженной стереотипностью по срав­нению с другими инфекциями, такими как брюшной тиф и туберкулез. Вызываемые различными серотипами пневмококков процессы несколько различаются по тяжести или клиническим проявлениям. Прогноз при заболевании, вызываемом пневмо­кокком серотипа 3, обычно считают неблагоприятным, вероятно, ввиду того, что этот возбудитель часто вызывает заболевание у лиц пожилого возраста и стра­дающих хроническими изнуряющими болезнями, например диабетом и застойной сердечной недостаточностью. У взрослых в процесс вовлекается сегмент или вся доля легкого, однако у детей и у пожилых часто развивается очаговая бронхо­пневмония.

Клинические проявления. Пневмонии часто предшествуют в течение нескольких дней насморк или другие симптомы распространенных респираторных болезней, а начинается она часто настолько резко, что больной может указать точно на час начала. Более чем в 80% случаев заболевание начинается с потрясаю­щего озноба и быстрого повышения температуры тела с тахикардией и уча­щением дыхания (тахипноэ). У большинства больных с пневмококковой пневмо­нией, если они не получают жаропонижающие препараты, отмечают один при­ступ озноба, а при повторном следует подумать о другой возможной причине болезни.

Примерно у 75% больных появляются сильные плевральные боли и кашель с розоватой мокротой, которая через несколько часов становится «ржа­вой». Боли в области грудной клетки чрезвычайно сильные, дыхание становится частым, поверхностным и хриплым по мере того, как больной стремится щадить пораженную сторону. У многих больных при первом осмотре отмечают умеренно выраженный цианоз в результате гипоксии, вызванной нарушением вентиляции легких или шунтирования крови, и раздувание крыльев носа. Общее состояние больного тяжелое, однако симптомы интоксикации (тошнота, головная боль, чув­ство разбитости) выражены умеренно, и у большинства больных сознание полно­стью сохранено. К основным жалобам относятся плевральные боли и одышка.

У нелеченого больного температура тела поддерживается на уровне 39,2—40,5°С, сохраняются плевральные боли, кашель с мокротой, нередко присо­единяется вздутие живота. В качестве осложнения нередки герпетические высыпания на губах. Через 7—10 дней наступает кризис; обильное потоотделение, резкое снижение температуры тела и значительное улуч­шение самочувствия больного.

В случаях, заканчивающихся летально, обычно отмечается обширное поражение легких, у больного особенно выражены одышка, цианоз, и тахикардия, может на­ступить циркуляторный коллапс или картина, напоминающая синдром острой ды­хательной недостаточности у взрослых. Причиной смерти иногда служат эмпиема или другие гнойные осложнения, например менингит или эндокардит.

При физикальном обследовании обращает на себя внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. В первый день болезни го­лосовое дрожание может быть ослабленным, но затем оно усиливается по мере завершения уплотнения воспалительного инфильтрата. Отклонение трахеи в проти­воположную сторону свидетельствует о выпоте в плевральную полость или эмпиеме. Перкуторный звук тупой, а при локализации воспалительного процесса в верх­ней доле может быть выявлено унилатеральное ограничение подвижности диа­фрагмы. На ранних стадиях выслушивается ослабленное дыхание, однако по мере развития патологического процесса оно приобретает характер бронхиального, а затем усиливается бронхофония и повышается проводимость шепотной речи через грудную клетку. На фоне этих признаков выявляются мелкие крепитирующие хрипы.

Результаты специфической химиотерапии. При лечении соответствующими противобактериальными препаратами пневмококковая пневмония обычно быстро разрешается. Через 12—36 ч после начала лечения пенициллином температура тела снижается, пульс и дыхание начинают урежаться и могут нормализоваться, плевральные боли уменьшаются, приостанавливается дальнейшее распространение воспалительного процесса. Однако примерно у половины больных температура тела нормализуется в течение 4 дней или более, поэтому, если она не нормали­зуется через 24—48 ч, это не должно служить основанием для замены препарата, если к этому нет других серьезных показаний.

Осложнения. Типичное течение пневмококковой пневмонии может осложнить­ся развитием местного или отдаленного процесса.

Ателектаз легких. Ателектаз всей доли или ее части может произой­ти в острой стадии пневмонии или на фоне проводимого лечения. Больной начинает предъявлять жалобы на внезапный рецидив болей в грудной клетке, у него уча­щается дыхание. Нередко небольшие участки ателектаза обнаруживаются при рент­генологическом обследовании у больного, не предъявляющего жалоб. Обычно они исчезают при кашле и глубоком дыхании, однако для их устранения в некоторых случаях требуется аспирационная бронхоскопия. У нелеченного соответствующим образом больного участки ателектаза фиброзируются и не участвуют в дыхании.

Замедленное разрешение процесса. Обычно через 2—4 нед пос­ле пневмококковой пневмонии при физикальном обследовании патологии не об­наруживают. Однако на рентгенограмме примерно в течение 8 нед определяют ос­таточные признаки уплотнения легочной ткани, тогда как другие рентгенологи­ческие признаки (понижение прозрачности, тяжистость легочной ткани, измене­ния плевры) могут выявляться в течение примерно 18 нед. Процесс разрешения пневмонии может затянуться и на большие сроки у лиц в возрасте старше 50 лет и у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких или алкого­лизмом.

Абсцесс легкого. Пневмококковая инфекция редко осложняется абс­цессом, хотя пневмококковая пневмония нередко осложняет абсцессы другой этиологии. Клинически абсцесс проявляется постоянным лихорадочным состояни­ем и обильным выделением гнойной мокроты. Рентгенологически в легких опре­деляют одну полость или несколько. Это осложнение исключительно редко встре­чается у больных, леченных пенициллином, и, вероятнее всего, сопровождает инфекцию пневмококком типа 3.

Плевральный выпот. При рентгенологическом обследовании боль­ного в положении лежа на боку примерно в половине случаев пневмококковой пневмонии выявляют выпот в плевральную полость, что связано с запозданием на­чала лечения и бактериемией. Выпот обычно стерилен и спонтанно рассасывается в течение 1—2 нед. Однако иногда он бывает довольно обильным и для удаления требуется его отсасывание или дренирование плевральной полости.

Эмпиема. До начала введения в практику эффективных химиотерапевтических средств эмпиема регистрировалась у 5—8% больных с пневмококковой пневмонией. В настоящее время она встречается менее чем у 1% леченых боль­ных и проявляется упорным лихорадочным состоянием или плевральными болями с признаками выпота в плевральную полость. Инфицированный выпот на ранних стадиях микроскопически может не отличаться от стерильной плевральной жид­кости. Затем в него мигрирует большое количество сегментоядерных лейкоцитов и фибрин, что сопровождается образованием густой зеленоватой гнойной жид­кости, в которой содержатся крупные хлопья фибрина. Экссудат может нако­питься в довольно больших количествах и вызвать смещение средостения. В за­пущенных случаях образуются обширные рубцовые изменения в плевре и ограничи­вается подвижность грудной клетки при дыхании. Иногда может произойти само­произвольный прорыв гноя наружу через грудную стенку с образованием свища. В редких случаях хроническая эмпиема может осложниться метастатическим абсцессом мозга.

Перикардит. К особенно тяжелым осложнениям относится распростра­нение инфекции на околосердечную сумку. При этом появляются боль в области сердца, синхронизированный с сокращениями сердца шум трения перикарда, набу­хают шейные вены, хотя иногда все эти признаки (или один из них) могут отсутство­вать. Во всех случаях осложнения эмпиемой следует думать о возможности одно­временного развития гнойного перикардита.

Артриты. Этот вид осложнений чаще встречается у детей, чем у взрослых. В области вовлеченного в процесс сустава определяются припухлость, покрасне­ние, болезненность, в суставной сумке появляется гнойный выпот. Системное ле­чение пенициллином обычно бывает эффективным, хотя взрослому больному мо­жет потребоваться удаление жидкости из сустава и внутрисуставное введение пенициллина.

Острый бактериальный эндокардит. Это осложнение пневмо­кокковой пневмонии встречается менее чем в 0,5% случаев. Информацию о его клинических проявлениях и лечении см. далее. К другим осложнениям пневмо­кокковой пневмонии относится менингит.

Паралитическая непроходимость кишечника. У больного при пневмококковой пневмонии часто бывает вздут живот, а у тяжелобольного это может быть настолько резко выражено, что иногда расценивается как пара­литическая непроходимость кишечника. Это осложнение -еще бо­лее затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы и довольно трудно поддается лечению. К более редким и серьезным осложнениям относится острое расширение желудка.

Нарушение функций печени. Пневмококковая пневмония часто ос­ложняется нарушением функции печени нередко с умеренно выраженной желтухой. Патогенез желтухи не совсем ясен, хотя у некоторых больных, она, по-видимому, связана с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Данные лабораторных исследований. Перед началом лечения противобактериальными препаратами следует под контролем врача собрать у больного мок­роту для анализа. В некоторых случаях для этого приходится прибегать к пункции трахеи или легких, чтобы установить этиологию пневмонии, однако ру­тинное использование этих инвазивных методов не рекомендуется из-за сопут­ствующих им (хотя и редко) осложнений. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают сегментоядерные лейкоциты и разное количество грамположительных кокков, лежащих по отдельности или попарно. Возбудители могут быть. идентифицированы непосредственное помощью метода раздавливания по Нойфельду (этот метод следует использовать для ускорения постановки диагноза). В первые дни болезни у 20—30% нелеченых больных при посеве крови обнаружи­вают пневмококки. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейко­цитоз (12—25 • \0⁹/л). При тяжело протекающей инфекции и бактериемии у больного число лейкоцитов может быть в пределах нормы, а иногда отмечается лейкопения. В редких случаях у больных с бактериемией пневмококки можно увидеть прямо в гранулоцитах при исследовании окрашенного по Райту пре­парата светлого слоя кровяного сгустка. У этих больных часто определяют асплению. При рентгенологическом обследовании обычно выявляют гомогенно уплотненную ткань легкого. В разгар болезни уплотнение может рас­пространиться на всю долю или на несколько долей. У больных с хроническими фоновыми заболеваниями легких могут отмечаться нетипичные формы уплотнений.