Классификация повреждения по первичному элементу

Эпидермис

Шелушащиеся пятна, папулы или бляшки. Генерализованные шелушащиеся пятна, папулы или бляшки относятся к частым и существенным диагностическим признакам, на которые обычно обращает внимание больной (см. рис. 47-2, 47-3, 47-11).

Внезапное появление симметричных шелушащихся эритематозных пятен или папул часто свидетельствует о реакциях гиперчувствительности на лекарственные препараты. Шелушащиеся эритематозные папулы на волосистой части головы и разгибательных поверхностях рук и ног заставляют думать о псориазе. Псориазные элементы часто особенно выражены в подверженных многократным травмам местах (локтевые и коленные суставы). Над псориатическими папулами или бляшками часто возвышаются серебристо-белые, напоминающие слюду чешуйки, которые можно относительно легко удалить по слоям. Количество базальных клеток эпидермиса при псориазе многократно увеличивается. Этот рост популяции базальных клеток уменьшает сроки обновления эпидермиса с 27 дней в норме до 3—4 дней. По мере ускорения миграции эпидермальных клеток из базального слоя к поверхности кожи нарушается процесс созревания клеток и кератинизации (см. рис. 47-12, А), что определяет локализацию морфологических и биохими­ческих изменений. Наряду с гиперплазией базальных клеток усиливается метабо­лизм. ускоряются синтез и распад нуклеопротеидов, что приводит к усиленному выведению с мочой метаболитов нуклеиновых кислот, например мочевой кислоты. Кроме того, в связи с необходимостью обеспечить ускорение клеточного деления пролиферируют субэпидермальные сосуды. Эти многочисленные цитологические, гистологические, гистохимические и биохимические изменения рассматривают в настоящее время скорее как результат, нежели причину развития заболевания. Единственным существенным моментом, известным в настоящее время в отноше­нии основной причины псориаза, является наследование предрасположенности к нему. Эрозивное заболевание суставов, псориатический артрит обсуждаются в соответствующей главе.

Лечение при псориазе все еще остается в компетенции дерматолога. При локализованном псориазе у большинства больных наиболее эффективны местно-действующие кортикостероиды, препараты дегтя, ультрафиолетовое облу­чение или воздействие солнечного света. Кортикостероиды можно вводить непо­средственно в небольшие упругие пластинки. Системное их введение не только неэффективно, но может вызвать генерализацию процесса. Некоторых больных с генерализованным псориазом необходимо лечить комплексно химиотерапевтическими препаратами, особенно метотрексатом, способным подавлять размноже­ние клеток в большей мере, чем их функцию, т. е. кератинизацию.

В 1974 г. была предложена новая форма фотохимиотерапии, при которой мощное длинноволновое ультрафиолетовое облучение производили на фоне прие­ма больным метоксалена. Этот метод может заменить многие другие. При так называемом ПУФЛ-лечении (псорален в сочетании с ультрафиолетовыми лучами) за 2 ч до общего облучения тела с помощью специальной системы, позволяющей получать преимущественно УФЛ с длиной волны 320—400 нм (УФЛ-А), больной должен принять внутрь псорален (П). Для появления эритемы или достижения ремиссии при псориатических повреждениях само по себе облучение неэффектив­но, одяако в присутствии одного из псораленов (метоксален) УФЛ-А превращает­ся в действенный светоактивный фактор и после его многократного применения интенсивность псориатических изменений уменьшается. Механизм подобного действия, возможно, отчасти объясняется связыванием псоралена с ДНК под влиянием УФЛ-А. Проведенный в ряде клиник США и Европы анализ более 5000 бальных показал высокую эффективность фотохимиотерапии на фоне приема метоксалена при выраженном псориазе: более чем 80% больных были полностью излечены через 3—4 нед лечения (2—4-кратное облучение в неделю). Впослед­ствии желательно проводить поддерживающие сеансы облучения еженедельно или реже. Несмотря на то что метоксаленовая фотохимиотерапия эффективна, она требует специальных знаний и оборудования для точного расчета УФЛ-А;

ПУФЛ-терапия рекомендуется только больным с инвалидизирующей формой псориаза, поскольку к отдаленным последствиям лечения относится преждевре­менное старение кожи, ее рак у некоторых восприимчивых больных (т. е. при воздействии мышьяка в анамнезе или ионизирующей радиации), катаракта. В исключительных случаях инвалидизирующего и стойкого псориаза может ока­заться необходимым комбинировать ПУФЛ или УФЛ-В (ультрафиолетовые лучи со средней длиной волны) с другими средствами, например с системным введе­нием метотрексата после курса облучения или в комбинации с ним.

Терапевт не всегда учитывает возможную роль псориаза как причину инвалидизации или изменения внешности больного. В США псориазом больны 2— 8 млн человек, при этом около 100000 в серьезной форме.

При глюкагономном синдроме псориазоподобные изменения появляются на коже лица, нижней части живота, ягодиц, паховой области, про­межности, ног. Иногда их трудно отличить от изменений при подостром течении псориаза, но часто они отличаются поверхностным некрозом в центре пластинок. Присоединяются также стоматит и анемия, у больного отчетливо уменьшается масса тела. Гипергликемия может отсутствовать. Изъязвления быстро исчезают после удаления глюкагонсекретирующей опухоли поджелудочной железы. Псо­риазоподобные изменения на коже встречаются и при синдроме Рейтера (keratoderma blennorrhagicum), грибовидном микозе (кожная Т-клеточная лимфома), монетовидном экзематозном дерматите, парапсориазе, некоторых реакциях на лекарственные препараты и дерматофитозе..

Симметрично расположенные на ладонных и подсиивенных поверхностях шелушащиеся пятна или папулы часто принимают за проявление вторично­го сифилиса, при этом очень часто отмечают генерализованную лимфаде­нопатию и изъязвления в полости рта.

Довольно банальные и часто ставящие врача в тупик генерализованные шелушащиеся высыпания появляются при розовом лишае. В этом случае чешуйка очень истончена на периферии очага поражения и формирует своего рода «воротничок», в центре шелушение может отсутствовать. Розовый лишай обычно распространяется по типу хвойного дерева, что особенно заметно на спи­не. Не всегда, но довольно часто за несколько дней до генерализации процесса на коже появляется единичное изолированное шелушащееся пятно-предвестник.

Шелушащиеся пятна и папулы образуются при дерматофитозе и кандидозе, поэтому в любом случае шелушения необходимо исследовать некоторые чешуйки на предмет выявления мицелия (см. «Лабораторные тесты» в гл. 47).

Различные формы дерматофитоза (так называемые микозные инфек­ции) развиваются в эпидермисе, волосах, ногтях пальцев рук и ног; все они (кро­ме отрубевидного лишая) чувствительны к гризеофульвину, принимаемому внутрь. Дерматофитоз вызывают грибы трех видов: microsporum (микроспоры), epidermophiton (эпидермофитон) и trichophiton (трихофитон). Microsporum audouini паразитирует в коже человека и служит основной причиной грибкового поражения эпидермиса волосистой части головы у городских жителей. Microspo­rum canis, поражающий кожу волосистой части головы и лица, вызывает появле­ние мягких узелков; он паразитирует в коже животных, в основном молодых животных на фермах или у котят, щенков, телят.

Trichopyton rubrum, Т. mentagrophytes и Е. Flocossum тоже паразитируют у человека и обычно вызывают дерматофитоз подошвенной поверхности, наиболее распространенной области локализации грибковой инфекции.

Восприимчивость к поверхностному дерматофитозу вариабельна и, по-види­мому, по крайней мере частично зависит от реактивности организма. Изменчив и эффект приема гризеофульвина внутрь: он зависит от локализации инфекции. Гризеофульвин эффективен даже при лечении короткими курсами при грибковых поражениях кожи волосистой части головы, туловища, паховой области, но даже при длительном лечении редко удается справиться с поражением кожи кистей, ногтей пальцев рук и ног. При инфицировании подошвенной поверхности, кожи туловища, паховой области высокоэффективно местное лечение любым из противогрибковых препаратов имидазольного ряда, но оно безрезультатно при пораже­нии ногтей пальцев рук и ног.

Другая большая группа грибковых инфекций представлена кандидамикозами. Они совершенно не реагируют на воздействие гризеофульвина, принимаемого внутрь, и вызываются главным образом Candida albicans, иногда С. tropicalis, С. krusei и С. stellatoidea. С. albicans может обитать как сапрофит в желудочно-кишечном тракте и влагалище, особенно у беременных или у женщин, принимаю­щих пероральные контрацептивы или антибиотики широкого спектра действия. Вместе с тем эти инфекции настолько связаны с сахарным диабетом, что все больные с кандидамикозами независимо от пола должны быть обследованы на предмет выявления этого заболевания.

Несмотря на то что С. albicans относится к обычным сапрофитным грибам, обитающим во влагалище и желудочно-кишечном тракте, он редко выделяется с участков здоровой освещаемой кожи. Он может проникать в эпидермис при высо­кой влажности кожи и ее мацерации. Таким образом, кандидамикоз обычно возникает в участках опрелостей (под молочными железами и в области пупка, паха, в подмышечных ямках) и в слизистой оболочке полости рта и влагалища. С. albicans обычно служит причиной хронической паронихии. При кандидамикозных инфекциях, в процесс могут вовлекаться легкие, мочевыводящие пути и сердце.

Лечение при кандидамикозе кожи и слизистых оболочек зависит от локали­зации инфекции и типа повреждения. С мацерацией кожи следует бороться путем подсушивания соответствующего участка воздушным потоком. В местах опрелос­тей очень полезно накладывать примочки и присыпки с нистатином. Его прием внутрь при кожных кандидамикозах неэффективен. При неизлеченном кандида­микозе неизбежна его передача половым путем. Наиболее успешным методом лечения при грибковой паронихии является применение 2% спиртового раствора генцианового фиолетового. В ряде случаев, например при хроническом слизисто-кожном кандидамикозе, показано системное введение кетаконазола.

Без посева дифференцировать дерматофитоз, вызванный одним из указанных типов грибков, от кандидамикоза затруднительно, если вообще возможно. Непо­средственное изучение чешуек шелушащегося высыпания в зоне опрелости не имеет диагностического значения, поскольку мицелий может быть выявлен как при дерматофитозе, так и при кандидамикозе, однако споры обнаруживаются лишь при кандидамикозе. Терапевты слишком часто начинают применять противогрибковые препараты местного действия или Гризеофульвин, не установив тип высыпания: дерматофитоз или кандидамикоз. Поскольку вводимый парентерально Гризеофульвин неэффективен при кандидамикозе, а дерматофиты устойчивы к нистатину, применение этих препаратов при неуточненных высыпаниях может привести к пролонгированию заболевания. Более новые препараты, например галопрогин и миконазол, эффективны как при дерматофитозе, так и при кандида­микозе.

Из-за увеличения числа больных, леченных химиопрепаратами по поводу лейкоза и других неопластических процессов, грибковые заболевания приобрели в медицине новое звучание. Больные, к которым относятся и реципиенты почек, подвержены воздействию почти всех сапрофитных грибов, вторгающихся в их ткани.

Везикулы и пузыри. Ряд заболеваний (многоформная эритема и поздняя кожная порфирия) может сопровождаться формированием везикул и пузырей, которые, однако, относятся к проявлениям некоторых бактериальных и вирусных инфекций, аллергического контактного дерматита (например, в связи с ядови­тым плющом), травм, термических и химических ожогов и, что наиболее важно, буллезных заболеваний неизвестной этиологии (пузырчатка и пемфигоид).

При опоясывающем и простом герпесе формируются групповые пузырьки, при ветряной оспе — изолированные, дискретные везикулы. В определении их природы существенную роль играет проба Цанка (см., о методах лабораторных исследований в гл. 47). Гигантские эпителиальные клетки обнаруживаются при простом и опоясывающем герпесе и ветряной оспе, но отсутствуют при коровьей и обычной оспе. Природу везикулы или пузыря можно выявить при биопсии кожи независимо от их внутри- (вирусные инфекции и пузырчатка) или субэпидермальной (буллезный пемфигоид) локализации (см. рис. 47-7—47-9).

Везикулы, выстраивающиеся в виде линейных полосок, типичны для дермати­та, развивающегося в результате контакта с ядовитым плющом. Наиболее на­дежным диагностическим признаком как аллергического, так и первичного кон­тактного дерматита служит локализация везикул в участках кожи, подвержен­ных воздействию соответствующего фактора. Изолированные везикулы и пузыри на коже дорсальной поверхности кистей и лица-могут быть единственным прояв­лением поздней кожной и смешанной порфирии. В первом случае диагноз может быть быстро подтвержден путем исследования мочи с помощью лампы Вуда. Эти больные не страдают светочувствительностью, хотя топография поражений позволяет полагать, что солнечный свет играет некоторую роль в их локализации.

Изолированные рассеянные пузыри у взрослых представляют собой серьез­ную проблему с точки зрения диагностики и лечения. Буллезный пемфи­гоид и пузырчатк.а протекают хронически и встречаются преимуществен­но у взрослых. Пузырчатка имеет серьезные последствия для больного. Эти два заболевания следует дифференцировать с помощью биопсии кожи и иммунофлюоресцентных методов. Только по клинической картине невозможно дифферен­цировать буллезный пемфигоид, протекающий хронически и доброкачественно, от вульгарной пузырчатки, серьезного заболевания, неизбежно заканчивающего­ся смертью больного, если он. не получает иммунодепрессантов. Различают четыре самостоятельных вида пузырчатки, но самым важным с точки зрения распозна­вания для терапевта является вульгарная пузырчатка. Она может начинаться на слизистой оболочке полости носа или рта, поэтому больной нередко обращается вначале к стоматологу или оториноларингологу по поводу незаживающих эрозий в гортани (хрипота), полости рта или носовых кровотечений. Повреждения имеют тенденцию к распространению на другие участки без каких-либо закономерностей, но с преимущественной локализацией в области пупка, волосистой части головы, туловища. Вульгарная пузырчатка встречается преимущественно у лиц среднего возраста (40—60 лет) и редко у лиц в возрасте до 17 лет и старше 75. С самого начала клинически она проявляется образованием в коже дряблых пузырей, легко разрывающихся и редко увеличивающихся до больших размеров. Эрозии, образующиеся на месте лопнувшего пузыря, увеличиваются по площади за счет отслоения эпидермиса, что ставит серьезную проблему борьбы с вторичной инфек­цией и поддержания жидкостного равновесия; примерно те же трудности возни­кают при лечении больных с обширными-ожогами. Слизистые оболочки полости рта и носа поражаются почти у всех больных, более чем в половине случаев первыми проявлениями заболевания оказываются повреждения слизистой обо­лочки полости рта. Чаще вначале они немногочисленны и в течение нескольких недель могут сохранять первоначальные размеры. Затем процесс распространя­ется на другие участки кожи.

Диагноз пузырчатки ставится на основе светооптического изучения биоптатов раннего пузырька и прямой иммунофлюоресценции. К наиболее ранним измене­ниям при вульгарной пузырчатке относится межклеточный отек, вслед за которым исчезают межклеточные мостики в глубоких слоях эпидермиса (см. рис. 47-9, А). В связи с этим ослабляются связи между эпидермальными клетками (акантолиз) и образуются щели, а затем и пузыри чаще всего в супрабазальном слое. Други­ми словами, базальные клетки, будучи отделенными одна от другой, сохраняют связь с дермой подобно надгробиям.

Инммунофлюоресценция позволяет выявить в сыворотке больных пузырчат­кой IgG-антитела, специфичные для межклеточного вещества кожи и слизистых оболочек, и по их локализации дифференцировать пузырчатку от пемфигоида. При пузырчатке флюоресценция обнаруживается точно в местах акантолиза, поскольку IgG связаны с межклеточным гликокаликсом эпидермальных клеток. При буллезном же пемфигоиде антитела взаимодействуют с антигеном в области базальной мембраны и флюоресценция отмечается именно в этой зоне.

Вполне эффективно при пузырчатке парентеральное введение кортикостерои­дов, иногда в сочетании с азатиоприном. У некоторых больных желаемый резуль­тат может быть получен только за счет применения этого препарата.

Пустулы. Эта кожная реакция (см. рис. 47-10) может быть следствием ин­фекционного или асептического воспалительного процесса. Пустулы могут воз­никнуть из предшествующих пузырьков любой этиологии. Инфицирование пио-генными бактериями, особенно стафилококками и некоторыми видами грибов и микобактерий, может приводить к развитию пустул без пузырьковой стадии. Из причин неинфекционной природы следует отметить угри, пустулезный псориаз и гиперчувствительность к препаратам, особенно к сульфаниламидам, йодидам и бромидам. Пурпурные пустулы на руках и ногах характерны для диссеминированной гонококкцемии, но могут встречаться и при других формах бактериально­го сепсиса.

Экссудативные (импетигинозные) высыпания. Острая инфекция, вызванная грамположительными кокками, может развиться первично или наслаиваться на экзематозный дерматит, а иногда на любое везикулобуллезное заболевание, и характеризуется появлением струпьев (см. рис. 47-13). Этот процесс в коже ведет к таким же последствиям, что и стрептококковый фарингит, поскольку острый гломерулярный нефрит развивается у значительной части больных дерматитом с высыпаниями. Эти больные должны получать полный курс лечения антибиоти­ками, вводимыми парентерально.

Экзематозный дерматит. Этот вид повреждения кожи представляет собой типичную воспалительную реакцию на воздействие как эндогенных, так и экзо­генных факторов, а не самостоятельную нозологическую единицу. Его необхо­димо, следовательно, определять этиологически оправданным термином, а имен­но «а топический экзематозный дерматит». Это заболевание требует серьезного внимания из-за очень высокой частоты поражений кожи. Около 1/3 всех наблюдавшихся дерматологами больных в США страдали экземой, что явилось причиной неисчислимых потерь трудового времени и снижения произ­водительности труда. Некоторые формы экзематозного дерматита приведены в табл. 48-1 и 48-2 (см. также рис. 47-8 и 47-11). Из всех нарушений подобного рода именно атопический экзематозный дерматит наиболее важен для терапевта. Более чем у 30% больных развиваются нарушения дыхания аллергической природы (астма и сенная лихорадка). Кроме того, заболевание продолжается в течение 15—20 лет. У 15% лиц молодого возраста развивается катаракта. Наконец, больные с атоническим экзематозным дерматитом особенно восприим­чивы к таким инфекциям, как простой лишай и коровья оспа. У большинства из них повышен уровень IgE в сыворотке. Уменьшить интенсивность стойкого зуда очень трудно, наиболее результативно местное применение кортикостероидов, дегтярных гелей, масляных ванночек, смягчающих мазей и предотвращение эмоционального напряжения.

Эритродермальный синдром (эксфолиативный дерматит). Это серьезное заболевание может развиться как реакция на препараты, осложнять генерализоианное распространение дерматита (например, псориаз) или атопический дерма­тит или же сочетается с лимфомой и лейкозом. Синдром проявляется в виде генерализованных эритематозных шелушащихся высыпаний на всей поверхности кожи и имеет большое значение из-за системных нарушений в результате массив­ного и продолжительного шелушения кожи. Выраженность метаболических изме­нений в ответ на шелушение зависит от длительности и тяжести самого процесса. Значительные нарушения метаболизма при хроническом эксфолиативном дерма­тите наступают при скорости шелушения порядка 17 г/мм² в сутки. У больных с этой формой дерматита могут быть выявлены отрицательный азотистый баланс, отеки, гипоальбуминемия и уменьшение мышечной массы. Другая заметная осо­бенность этих больных заключается в больших внепочечных потерях воды из-за отчетливого повышения ее трансэпидермального выхода через нарушенный кож­ный барьер. Течение эксфолиативного дерматита определяется его этиологией: в настоящее время это заболевание не представляет загадки у больных с псориазом или атопическим дерматитом, но при лимфоме и лейкозе прогноз заболе­вания неясен. Около 60% больных с эксфолиативным дерматитом выздоравли­вают в течение 8—10 мес, 30% — умирают, у 10% больных лечение неэффек­тивно.

Диффузная или ограниченная (очаговая) атрофия. Эпидермальная атрофия проявляется почти полной прозрачностью эпидермиса и связана с уменьшением числа энидермоцитов. Подвергающийся атрофии эпидермис может сохранять признаки здоровых клеток, атрофия часто сопровождается изменениями в дерме. Ограниченная форма атрофии сопровождает дискоидную красную волчанку, диабетический липоидный некробиоз, встречается при атрофических полосах растяжения кожи, диффузной атрофии эпидермиса, при старении и склеродермии.

Наиболее существенным нарушением при атрофическом типе является диа­бетический липоидный некробиоз- (НЛД). Такие поражения обычно бессимптомны, появляются чаще у женщин в местах, подверженных травматизации, например на передней и латеральной .поверхностях голени, могут появиться также на коже рук и даже лица. Вначале образуется небольшого размера возвышающийся узелок с отчетливыми краями красноватого цвета,

Таблица 48-1. Типы экзематозного дерматита неизвестной этиологии

Термин используется многими клиницистами по меньшей мере в связи с четырьмя типами экзематозного дерматита, которые могут проявляться только на кистях (атопический экзематозный, аллергический контактный экзематозный, монетовидный экзематозный и дисгидротический экзематозный дерматиты). Не исключено, что контактные раздражи­тели, действию которых часто подвержена кожа кистей, играют роль провоцирующих или отягощающих факторов в развитии одного из перечисленных типов экзематозного дерматита.

Подобные высыпания считают проявлениями экзематозного дерматита, но необходи­мые клинические описания и данные о результатах биопсии кожи часто отсутствуют. Например, конституционный диатез и контактный дерматит, который постепенно (по мере развития атрофии кожи) увеличивается и уплощается, становится не столь высоким. Кожа приобретает цвет от коричневато-желтого до оранжевого, в ней можно четко видеть кровеносные сосуды из-за ровности, истончения и прозрачности атрофичного эпидермиса. Для НЛД типично вялое течение, но могут появиться неглубокие изъязвления, не поддающиеся воздействию медикаментозных средств. По всей вероятности, НЛД может раз­виться у лиц с невыявленным сахарным диабетом, но достаточно полных обсле­дований больных этой группы с помощью тестов на толерантность к глюкозе, в частности на толерантность к кортизон-глюкозе, не было проведено. При НЛД в дерме появляются очаговые изменения, представляющие собой бесклеточные и интенсивно инфильтрированные эозинофилами участки некроза, окруженные зона­ми воспаления. Главным признаком служит гранулематозное воспаление с эпителиоидными клетками, гистиоцитами и многоядерными гигантскими клетками. В процесс всегда вовлекаются кровеносные сосуды, эндотелий которых пролиферирует, а иногда происходит окклюзия артериол и глубоких артерий дермы; стенки капилляров утолщаются, в них накапливается ШИК-положительный мате­риал. Некоторые больные излечиваются с помощью осторожных инъекций в очаги поражения суспензий ацетонида триамсинолона.

Таблица 48-2. Типы экзематозного дерматита, этиология, которого известна