Нарушения менструального цикла

Различают два вида подобных нарушений — аномальные маточные крово­течения и аменорею.

Аномальные маточные кровотечения. Под менструальным циклом понимают время от начала одного кровотечения до начала последующего. У здоровой жен­щины детородного возраста продолжительность цикла составляет в среднем 28± ±3 дней, средняя продолжительность менструального кровотечения—4±2 дня, а объем теряемой крови—40—100 мл. В течение жизни от первой менструации до наступления менопаузы практически у каждой женщины происходит один или несколько эпизодов патологического маточного кровотечения, которое по таким параметрам, как частота, длительность и объем кровопотери, отличается от обыч­ных менструальных. Показаниями для обследования женщины с аномальным кро­вотечением служат его выраженность и многократность.

При подозрении на маточное кровотечение прежде всего следует убедиться в том, что кровь действительно выделяется из матки. Необходимо исключить такие источники кровотечения, как прямая кишка, мочевой пузырь, шейка матки или влагалище. После подтверждения маточного кровотечения важно устано­вить, не обусловлено ли оно патологией беременности (например, угрожающий или неполный выкидыш или внематочная беременность). Для этого проводят фи­зикальное обследование и ставят соответствующие лабораторные тесты. Пато­логическое маточное кровотечение может быть также первым или основным про­явлением генерализованного геморрагического диатеза. Остальные его причины связаны с овуляторным или ановуляторным циклом.

Овуляторные циклы. Менструальные кровотечения при овуляторных циклах спонтанны, регулярны, их продолжительность и объем теряемой крови постоянны, нередко они связаны с дискомфортом. Маточные кровотечения при этом обусловлены снижением уровня прогестерона в крови в конце лютеиновой фазы, им предшествуют изменения эндометрия под влиянием эстрогенов во вре­мя фолликулиновой фазы. Если при сохранении регулярности цикла изменяется характер менструального кровотечения, то причиной, как правило, служит орга­ническое заболевание половых органов. Например, регулярные, продолжительные, обильные кровотечения, не связанные с геморрагическим диатезом, обычно обусловлены такими заболеваниями матки, как подслизистая лейомиома, аденоматоз или полипоз эндометрия. С другой стороны, циклические, прогнозируемые менструации со скудным или незначительным выделением крови часто встреча­ются при обструкции путей, по которым кровь оттекает из матки (синехии матки или рубцевание ее шейки). Заболевания шейки матки или эндометрия нередко приводят к кровотечениям в период между овуляторными циклами.

Ановуляторные циклы. Нерегулярные и непредсказуемые по коли­честву теряемой крови и продолжительности маточные кровотечения называют дисфункциональными маточными. Они обычно безболезненны и обусловлены на­рушением процесса созревания фолликула с последующим отсутствием овуляции. Эти кровотечения могут быть транзиторными или хроническими. Транзиторное прерывание синхронного взаимодействия гипоталамо-гипофизарно-овариального гормональных звеньев, необходимого для поддержания овуляторного цикла, чаще всего происходит в первые годы становления менструаций, в период менопаузы или вторично вследствие различных стрессов и интеркуррентных заболеваний. Часто повторяющиеся дисфункциональные маточные кровотечения у женщин де­тородного возраста могут быть при разнообразных органических заболеваниях, при которых в процесс вовлекаются яичники. Как правило, они происходят по типу эстрогенных, обусловленных длительной стимуляцией эстрогенами эндомет­рия, которая не прерывается цикличным снижением уровня прогестерона в крови. Например, постоянная нецикличная продукция эстрогенов, не связанная с овуляцией, может наступить при поликистозе яичников.

Аменорея. Под термином «аменорея» подразумевают отсутствие менструаций у девушки, достигшей возраста 16 лет, независимо от выраженности вторичных половых признаков или отсутствие менструаций в течение 6 мес у женщины, у которой ранее они были регулярными. Аменорея у никогда не менструирующей женщины считается первичной, прекращение же ранее регулярно наступавших менструаций называют вторичной аменореей. Поскольку некоторые заболевания могут вызывать как первичную, так и вторичную аменорею, авторы предпочи­тают использовать «функциональную» классификацию, в основе которой лежит природа исходного заболевания, а именно анатомические дефекты матки, ее шей­ки, влагалища, дисфункция яичников и хроническая ановуляция.

К анатомическим дефектам половых путей относят пороки раз­вития влагалища, неперфорированную девственную плеву, поперечную перетяжку влагалища, стеноз шейки матки, внутриматочные сращения (синехии), отсутствие влагалища или матки, недоразвития матки. Анатомический дефект диагности­руют обычно при физикальном обследовании, он подтверждается отсутствием кровотечения после приема эстрогенов с прогестероном в течение 21 дня.

К причинам дисфункции яичников относятся дисгенезия гонад, дефицит 17-a-гидроксилазы или 17,20-десмолазы, синдром резистентности яични­ков и их ранняя недостаточность. К последней относятся все нарушения, при которых в яичниках отмечается дефицит яйцеклеток или же они резистентны к действию фолликулостимулируюшего гормона (ФСГ). Диагноз дисфункции яичников, вызывающей аменорею, подтверждается при выявлении высоких уров­ней ФСГ в плазме (более 40 мЕД/мл).

У женщин с хронической а н овуляцией спонтанная овуляция не наступает, но способность к ней сохраняется при проведении соответствующего лечения. У некоторых из них продукция эстрогенов адекватна, но они не секрети­руются в фазу секреции, у других недостаточна продукция эстрогенов.

У женщин, у которых продукция эстрогенов сохранена и кровотечение про­исходит после прекращения введения прогестеронов, как правило, выявляют поликистоз яичников (см. рис. 331-7). К редким причинам этого заболевания относят гормонсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Женщины с недостаточной продукцией эстрогенов или ее отсутствием, у которых кровотечение не наступает после прекращения лечения прогестеронами, обычно страдают гипогонадотропным гипогонадизмом, обусловленным, как правило, органическими или функциональными изменениями в гипофизе или центральной нервной системе, например опухолью мозга, гипофиза, в частности пролактинсекретирующей аде­номой, первичным гипопитуитаризмом или синдромом Шихена.