Метаболический алкалоз. Патофизиология. Метаболический алкалоз обычно наступает в результате увеличения экскреции кислоты через желудочно-кишечный тракт или почки

Патофизиология. Метаболический алкалоз обычно наступает в результате увеличения экскреции кислоты через желудочно-кишечный тракт или почки. Однако экскреция гидрокарбоната при его высоком уровне в плазме в норме протекает настолько быстро, что алкалоз будет кратковременным — до тех пор, пока не усилится реабсорбция гидрокарбоната или щелочные вещества не станут об­разовываться непрерывно с большой скоростью. В клинической практике мета­болический алкалоз поддерживается чаще всего при усилении процесса реаб­сорбции гидрокарбоната, обусловленного сокращением объема жидких сред или уменьшением количества хлорида. При сокращении объема жидких сред почки сдерживают экскрецию натрия, что преобладает над остальными гомеостатическими механизмами, например механизмом, направленным на коррекцию алкало­за. Поскольку при алкалозе большая часть ионов натрия плазмы соединена с гидрокарбонатом, полная реабсорбция профильтрованного в клубочках натрия влечет за собой и реабсорбцию гидрокарбоната. Алкалоз продолжается до тех пор, пока уменьшение объема жидких сред не будет устранено путем введения раствора натрия хлорида. Это снижает «аппетит» почечных канальцев в отно­шении натрия, и хлорид становится альтернативным ионом для реабсорбции вместе с натрием. В последующем избыток гидрокарбоната может экскретироваться и с натрием.

Среди других механизмов, поддерживающих состояние метаболического ал­калоза, следует упомянуть о гиперминералокортикоидизме. Минералокортикоиды стимулируют секрецию ионов водорода в почках. У больных с избыточной минералокортикоидной активностью увеличение почечных потерь протонов в виде аммония и титруемой кислотности провоцирует повышение уровня гидрокарбоната в плазме. Стимуляция процесса секреции кислоты в по­чечных канальцах также увеличивает реабсорбцию гидрокарбоната, в результате чего поддерживается состояние метаболического алкалоза. Больные с чрезмерной минералокортикоидной активностью не испытывают дефицита ионов хлора или уменьшения объема жидких сред организма. Следовательно, при этом виде ме­таболического алкалоза больные не реагируют на введение хлористого натрия в качестве лечебного средства.

Таблица 42-2. Причины метаболического алкалоза

I. Алкалоз в результате дефицита в организме жидкости или хлорида

Рвота или промывание желудка Лечение диуретиками Постгиперкапнический алкалоз

II. Алкалоз вследствие гиперадренокортицизма

Синдром Кушинга Первичный альдостерон изм Синдром Бартера

III. Выраженный дефицит калия в организме

IV. Избыточное потребление щелочных веществ

Острое поступление щелочных препаратов

Молочно-щелочной синдром

Связь между метаболическим алкалозом и содержанием калия в организме до конца не выяснена. Алкалоз часто сопутствует гипокалиемии, и наоборот. Ал­калоз может вызывать гипокалиемию и дефицит калия в тканях посредством механизмов, обсужденных в гл. 41. И наоборот, дефицит калия в организме спо­собствует поддержанию состояния метаболического алкалоза путем стимуляции секреции кислоты в почечных канальцах, а следовательно, усиления реабсорбции гидрокарбоната. Может ли дефицит калия сам по себе вызвать метаболический алкалоз, неясно. Если это так, то для его развития необходим очень большой дефицит калия.

Респираторная компенсация метаболического алкалоза ограничена. Она проявляется снижением легочной вентиляции и повышением рсо₂. Однако в свя­зи с тем, что состояние гипоксии сдерживает эту реакцию, рсо₂ редко повышает­ся до 50—55 мм рт. ст.

Патогенез. Основные причины метаболического алкалоза в общих чертах представлены в табл. 42-2. Рвота и промывание желудка обычно вызывают лишь незначительный или умеренный алкалоз. Вместе с тем у некоторых больных, осо­бенно при повышенной секреции желудочной кислоты (например, синдром Золлингера—Эллисона), развивается выраженный алкалоз. Его провоцируют потери кислоты с желудочным соком. При рвоте или аспирации содержимого желудка теряются хлориды натрия и вода. В начальной стадии нарушения натрий также теряется с мочой вместе с гидрокарбонатом, экскреция которого увеличена. При­чиной последнего служит превышение концентрации гидрокарбоната в плазме порога канальцевой реабсорбции. Эти потери обусловливают развитие дефицита жидкости и хлорида. При этом активируется канальцевая реабсорбция гидро­карбоната, и таким путем поддерживается повышение его уровня в плазме, вы­званное потерей соляной кислоты.

Алкалоз выявляется у больных, леченных любыми диуретиками, за исклю­чением угнетающих реабсорбцию гидрокарбоната (например, ацетазоламид) или ингибирующих секрецию катионов в дистальных участках нефрона (спиронолактон и триамтерен). Диуретики вызывают сокращение объема внеклеточной жид­кости. Они подавляют процесс реабсорбции хлорида в петле нефрона (Генле) или дистальных участках извитого канальца, что усиливает доставку каналь­цевой жидкости к более дистально расположенным сегментам нефронов. Сокра­щение внеклеточного объема жидкости с последующим развитием гиперальдостеронизма стимулирует в этих сегментах секрецию протонов, что вызывает и поддерживает состояние алкалоза. Алкалоз, развившийся после приема диуре­тиков, как правило, по тяжести бывает легким. Интенсивное лечение большими дозами сильнодействующих диуретиков, вводимых внутривенно, например этакриновой кислотой, больных, находящихся на диете с низким содержанием натрия, может сопровождаться более тяжелым алкалозом из-за быстрой экскреции хло­рида натрия с мочой. При внезапном сокращении объема внеклеточной жид­кости повышается уровень гидрокарбоната в плазме. В то же время механизм, который уже был рассмотрен, предупреждает экскрецию избытка гидрокарбоната.

У больных с хронической гиперкапнией, развившейся на фоне дыхательной недостаточности, количество гидрокарбоната в плазме сохраняется на высоком уровне (см. раздел «Дыхательный ацидоз»). При коррекции функции внешнего дыхания величина парциального давления углекислоты сразу же снижается. Однако экскреция избытка гидрокарбоната, образованного перед этим в результа­те работы компенсаторных механизмов почек, продолжается в течение многих дней.

У больных с дефицитом внеклеточного объема жидкости или хлорида, ко­торым назначены диуретики или диета с низким содержанием соли, постгиперкапнический алкалоз может продолжаться до тех пор, пока в суточный рацион питания не будет добавлен калий или натрий. Механизм этого явления ана­логичен тому, который вызывает стойкий алкалоз при рвоте.

У больных с чрезмерной минералокортикоидной активностью алкалоз может варьировать по тяжести. Минимальный или умеренный алкалоз обычно отмеча­ется при синдроме Кушинга или первичном альдостеронизме. Более тяжело он протекает у больных с гиперфункцией надпочечников, обусловленной опухолями, секретирующими актг, например бронхогенной карциномой. При синдроме Бар­тера типичен умеренно выраженный алкалоз.

Несмотря на -связь между развитием алкалоза и дефицитом калия, послед­ний все же не вызывает стойкого метаболического алкалоза. Вместе с тем сле­дует отметить, что дефицит калия крайней степени (концентрация калия в сы­воротке 2 ммоль/л и менее) может вызвать метаболический алкалоз. Этот вид алкалоза не корригируется введением хлорида натрия, но все же реагирует на введение калия.

По причинам, изложенным ранее, алкалоз, обусловленный введением ще­лочного раствора, нестоек до тех пор, пока больному не введут его в большом количестве. Если функция почек под угрозой, то алкалоз станет стойким даже при введении небольшого количества щелочи. Подобный механизм, очевидно, функционирует при молочно-щелочном синдроме, когда в ответ на чрезмерное потребление реабсорбируемых щелочных веществ развивается гиперкалиемическая нефропатия или алкалоз. При этом виде нефропатии алкалоз поддержи­вается за счет ограничения экскреции гидрокарбоната в почках.

Клинические проявления и диагностика. Специфические клинические симп­томы и признаки заболевания отсутствуют. Тяжелый алкалоз может сопровож­даться апатией, спутанностью сознания, ступором. Если количество кальция находится на границе нормы или ниже ее, то быстрое развитие алкалоза может привести к мышечной тетании. Метаболический алкалоз диагностируют по данным клинического обследования и соответствующих лабораторных анализов. Например, в плазме крови повышен уровень гидрокарбоната. При повышении его уровня на 1 ммоль/л РсОа повышается примерно на 0,6 мм рт. ст. Однако этого повышения оказывается недостаточно для предупреждения алкалемии (см. рис. 42-1), Уровень калия в плазме часто снижен, и на ЭКГ можно увидеть ти­пичные для гипокалиемии изменения зубцов Т и U. Перечисленные изменения бывают следствием алкалоза как такового или обусловлены нарушением мета­болизма калия. У больных со стойким метаболическим алкалозом рН мочи, как правило, ниже 7, несмотря на увеличение в плазме концентрации гидрокарбо­ната. Подобная парадоксальная ацидурия отражает тот факт, что если метабо­лический ацидоз становится стойким, то реабсорбция гидрокарбоната в почках должна усилиться.

Дифференциальную диагностику обычно проводят на основании клиниче­ских данных, например, если больной упоминает о рвоте или если у него опре­деляются признаки синдрома Кушинга. Если диагноз затруднен, то полезной ин­формацией окажутся данные определения концентрации хлорида в моче. При алкалозе, связанном с сокращением объема жидких сред организма (см. табл. 42-2), содержание хлорида в моче невелико (как правило, менее 10 ммоль/л). Если алкалоз вызван гиперальдостеронизмом и тяжелым дефицитом калия в ор­ганизме (см. табл.42-2), то количество хлорида в моче увеличено (обычно сос­тавляет 20 ммоль/л и более).

Лечение. Больные с легкой и умеренной степенью алкалоза редко нужда­ются в специфическом лечении. При гастрическом алкалозе больному достаточно ввести в вену солевые растворы, чтобы усилить экскрецию гидрокарбоната в почках и скорригировать кислотно-основное состояние с помощью уже рас­смотренных механизмов. Больным этой категории и больным с алкалозом, обус­ловленным приемом диуретиков, с целью лечения или профилактики электро­литных нарушений полезно назначить хлорид калия. Алкалоз при гиперфунк­ции надпочечников купируют путем специфического лечения, направленного на основное заболевание. При синдроме Бартера гипокалиемию, потери калия и ал­калоз можно частично устранить, проводя лечение ингибиторами простагландинсинтетазы, например индометацином. Во всех случаях при развитии алка­лоза и дефицита калия последний следует корригировать путем введения хло­ристого калия, а не его органической соли.

В редких ситуациях, когда потеря электролитов в процессе длительного ме­таболического алкалоза желудочного происхождения достаточно велика, необ­ходимо использовать ацидифицирующие вещества. Можно назначить разбавлен­ный раствор соляной кислоты или кислых солей, например хлорида аммония или гидрохлорида аргинина, который вводят медленно. У большей части боль­ных можно избежать применения ацидифицирующих веществ, если провести соответствующее лечение растворами хлорида калия и хлорида натрия. Больным, у которых увеличен объем жидких сред организма, или при противопоказаниях к введению жидкости эффективным может оказаться введение ацетазоламида, усиливающего экскрецию гидрокарбоната в почках.