Характерный динамический паттерн при ревматоидном артрите 4 страница

А вот пример ситуации второго типа.

У молодой замужней женщины не было менструальных проблем до брака. Она легко забеременела; у нее было двое детей (с разницей в возрасте два с половиной Года). Когда ее второму ребенку было примерно полтора года, она вдруг почувствовала сильные агрессивные импульсы по отношению к своим детям. Она впала в панику; с помощью паники она боролась с фо-бическими реакциями. Вместе с тем у нее развилась сильная дисменорея. Она ощущала, что менструация подобна аборту и что она страдает, потому что не хочет больше иметь детей. В ее эмоциональном цикле наблюдались тенденции, направленные на борьбу против материнства. Таким образом мы предполагаем, что в качестве реакции на состояние сильной тревоги возникла регрессия. В данном случае, по-видимому, чувства тревоги и вины увеличили тонус вегетативной нервной системы и в то же время нарушили баланс гормонального цикла; эти два фактора в совокупности явились причиной дисменореи.

Психодинамические реакции на поздней предмен-струальной фазе обычно более интенсивные и более сложные, чем можно было бы ожидать только на основе выработки овариального гормона. При дисменорее специфичность психодинамических реакций затмевается реакцией вегетативной нервной системы. Дисменорея, хотя и представляет собой реакцию на недостаточную (инфантильного типа) овариальную функцию, не является только симптомом гипосексуальности. Здесь скорее имеет место снижение эгоконтроля над психо 1

сексуальными конфликтами. Конфликты, «возвраща- 1 ясь из вытеснения», активируют тревожность и неспецифические реакции нервной системы, которые в свою очередь располагают женщину к чрезмерной реакции на предменструальные гормональные изменения.

Олигоменорея означает скудные менструации с длинными интервалами. Она может быть признаком задержки сексуального развития на основе гипогонадизма, но чаще это явление вторичное, как результат психической регрессии. Подобные явления были выявлены, к примеру, при булимии и последующем ожирении. Бу-лимия может развиваться у женщин, реагирующих на женскую сексуальную функцию не посредством маску-линной идентификации, а путем депрессии и регрессии на оральную стадию развития. Обменные процессы, связанные с ожирением, а также депрессия несут ответственность за проявления гипосексуальности; такое состояние обычно хорошо поддается психотерапии.

Аменорея — более серьезная форма олигоменореи. Могут чередоваться два типа проявлений. Аменорея может быть признаком гипогонадизма, но может также возникать в результате психогенных воздействий. Среди психогенных аменорей можно выделить две основные группы. Первая — аменорея у молодых женщин, которые, защищаясь от женской сексуальности, способны более или менее полностью подавлять овариальный цикл;

при этом обычно эмоциональные проявления сексуальности не вытесняются. Так, они могут фантазировать о жизни, наполненной гетеросексуальным опытом, не имея никакого отношения к «грязной, болезненной, неприятной» стороне жизни женщины. Разумеется, органическая предрасположенность способствует такому

результату; подобная интенсивность психосексуального конфликта и даже большая интенсивность тревожности в других случаях активирует иные симптомы, в меньшей степени препятствующие репродуктивной функции. Тем не менее такие случаи легко поддаются психоаналитической терапии. После того, как они становятся способны переживать гетеросексуальную стимуляцию,

аменорея обычно проходит.

Другая форма аменореи возникает как часть синдрома ложной беременности. Этот термин относится к тем случаям аменореи, когда женщина свято верит в то, что она беременна и у нее развиваются объективные признаки беременности при отсутствии самой беременности. Достаточно часто бывает, что под влиянием желания или страха забеременеть возникают ранние симптомы беременности, задерживающие приход менструации на много недель. Многократно описывавшиеся случаи продолжительной аменореи с увеличением живота и характерными изменениями груди, имитирующие беременность, являются сложными психосексуальными симптомами, обычно конверсионно-истерического характера. Этот симптом на нескольких уровнях выражает конфликт, связанный с рождением детей. Обычно такие женщины бесплодны. Бессознательно боясь беременности и чувствуя вину за свою часто осознанную враждебность по отношению к детям, эти женщины сознательно требуют материнства и в период ложной беременности получают удовлетворение, оправданием которому служит беременность.

Психопатологические проявления репродуктивных функций разнообразны. Репродуктивное желание, будучи особым проявлением инстинкта самосохранения,

может вступать в конфликт с интересами и желаниями собственного «Я». Это играет свою роль также и в мужской сексопатологии. У женщин конфликт между чувством самосохранения и детородной функцией обоснован тем, что рождение ребенка может представлять опасность, а роль матери — это тяжкое бремя. Все, что было сказано об инстинктивных тенденциях к материнству, его эволюционной интеграции в процессе сексуального созревания и его проявлениях во время каждого сексуального цикла, — это все также раскрывает конфликты, ведущие к различным патологическим проявлениям репродуктивной функции. Женщинами обычно не осознаются внутренние конфликты, связанные с деторождением, до тех пор, пока они не активизируются посредством интенсивных психических и обменных процессов, связанных с беременностью. Эмоциональное расстройство, связанное с беременностью, может быть описано как ипохондрический синдром. Ипохондрический синдром является результатом концентрации (нарциссического) либидо, которое воспринимается с тревожным и беспокоящим осознанием органа или органов, представляющих собой источник опасности (Ferenczi — 84). Таким образом, тот же нарциссический катексис, которым объясняется удовлетворенность женщины во время нормальной беременности, может провоцировать невыносимую тревожность, если эго женщины не ощущает в материнстве ничего, кроме опасности. Анализ индивидуального случая покажет, являются ли источником тревожности реакции на телесные изменения при беременности и предчувствие опасностей деторождения, или первопричиной является враждебность по отношению к еще не родившемуся ребенку. В неко

торых случаях тревожность, связанная с телом, вызывает только ипохондрические симптомы; в других случаях появившаяся агрессия может быть спроецирована на ребенка, к которому испытывается ненависть и страх, как к причине расстройства в целом. В ряде случаев первичная агрессия в отношении ребенка запускает механизм депрессии, которая в свою очередь может вести к развитию ипохондрического синдрома.

Психоаналитическое исследование различных расстройств, связанных с беременностью, показывает, что одни и те же психодинамические конфликты могут быть ответственными за разные патологические феномены. Согласно нашему предположению конституциональ-ные факторы' являются решающими относительно того, повлияет ли конфликт развития на соматические (гормональные и обменные) процессы при беременности, или же этот конфликт вызовет психиатрические нарушения. В некоторых случаях страх беременности и/или враждебные импульсы по отношению к ребенку могут действовать через подавление гормональных процессов, поддерживающих беременность, вызывая таким образом выкидыш; в других случаях токсическая рвота или нервная анорексия развивается без какого-либо осознания эмоционального конфликта. В «чистых» психиатрических случаях беременность может протекать нормально, но женщину вдруг охватывает паника, рационализующаяся идеями ущерба, наносимого телу растущим внутри плодом, или страх смерти при родах;

паника может возрасти при наличии суицидальных имК ним могут быть отнесены все эндокринные железы, за исключением яичников, особенно гипофиз, надпочечники и щитовидная железа.

пульсов или агрессивных импульсов по отношению к ребенку. В оборонительной борьбе против паники у женщины могут развиваться фобические реакции или депрессии; может также произойти регресс на уровне тяжелого шизофренического психоза («послеродовой психоз»). В ряде случаев прерывание беременности или родов может вести к симптоматическому выздоровлению; в других случаях это не прекращает процесс, который, однажды начавшись, вынуждает женщину ощущать чувство неполноценности и вины вследствие неуспеха в осуществлении своей природной функции. По-видимому, натиск обменных процессов при беременности заряжает конфликты развития настолько интенсивными эмоциями, что они переполняют эго и делают его беспомощным перед лицом самой важной ин-тегративной задачи в жизни женщины.

Более счастливы в некотором отношении те женщины, которые свободны от реализации конфликтов, связанных с деторождением, будучи бесплодными. Исследование различных проявлений подавления репродуктивных функций показывает, что плодовитость относительна. Бесплодие может быть абсолютным, в случае тазовых или гландулярных аномалий по причине пороков развития и болезни. Все остальные формы бесплодия относительны и зависят от множества органических (обменных) и психических факторов. И здесь мы можем повторить: насколько нам известны психодинамические мотивации бесплодия, те же конфликты, которые вызывают ипохондрическую панику у одной женщины и депрессию у другой, могут проявиться в связи с бесплодием у третьей. Женщины, «страдающие» от функционального бесплодия, не осознают своей тревожнос

ти и враждебности в отношении деторождения; они могут продолжать отстаивать свою непротиворечивую установку по отношению к материнству.

Так называемое функциональное бесплодие имеет много разновидностей; в ряде случаев оно не достигает уровня настоящего психосоматического симптома по причине отсутствия соматических изменений. Например, женщина может становиться бесплодной, когда желание сексуальной близости подавляется во время фертильного периода и коитус имеет место только во время бесплодной фазы цикла. Соматическим изменением, ведущим к бесплодию, может являться хитрое устройство цикла, при котором овуляция возникает во время менструации, когда коитуса обычно не бывает (Rubenstein — 197, 198). Таким образом, невротическое изменение желания стать родителем у одного или у обоих супругов может инициировать бесплодие, и, как следствие взаимодействия между супругами, оно может вести в конечном счете к подавлению плодовитости. Еще сильнее подверженность организма психическим факторам в тех случаях, когда бесплодие вызывается спаз-мом фаллопиевых труб и их закупоркой, а также когда психосексуальные конфликты ведут к подавлению ова-риальной функции и как следствие к прекращению овуляции.

Мотивации функционального бесплодия лучше всего

могут быть изучены путем анализа реакции женщины на собственное бесплодие, Представляют интерес психологические факторы, связанные с усыновлением. Мотивации, побуждающие женщину к усыновлению ребенка после того, как ей становится известно о своем бесплодии, дают возможность лучше понять психоло-Ш

гию материнства, а также бесплодия. Некоторые женщины, подгоняемые своим природным материнством, страстно желают распространить его на ребенка; если же нет возможности иметь своего ребенка, то они принимают усыновленного ребенка как эмоциональную замену'. У других женщин стремление к усыновлению снимает чувство неполноценности, которое причиняется бесплодием; для других усыновление — это желаемое решение всех проблем, поскольку помимо других способов удовлетворения освобождает мать (а в этом случае также и отца) от тревог и нарциссических конфликтов, которые могли бы иметь отношение к дарованиям собственного ребенка. Все эти факторы указывают на комплексный характер вовлеченности эго в процессы материнства. Таких воздействий достаточно для подавления способности женщины к деторождению, что демонстрируется случаями, когда женщина обретает способность к деторождению после усыновления ребенка. Хотя опубликовано всего несколько наблюдавшихся подобных случаев (Orr — 176), они не являются редкостью. По-видимому, после того, как женщина становится способной принять ребенка и «попрактиковать» свое материнство, ее тревожность снижается в достаточной степени для того, чтобы зачатие стало возможным.

Остается поразмыслить о причинах разной степени восприимчивости репродуктивных органов к эмоциональному влиянию. Так как количество конфликтов,

Это чаще всего происходит в ситуации, когда не страдающей бесплодием женщине с сильными материнскими тенденциями приходится мириться с бесплодием своего мужа, но она может стать хорошей матерью для усыновленного ребенка.

мотивируемых окружающей обстановкой, ограниченно и реакции на них в высшей степени различны, возникает вопрос, в чем состоят конституциональные факторы, ответственные за интенсификацию психологической стороны конфликта. В качестве обобщающего примера можно привести бисексуальность. Что касается органической стороны, здесь конституциональные факторы могут отвечать за уязвимость эндокринной системы, что приводит к бесплодию.

Полная или частичная недостаточность гонадотро-пина ведет к нарушению функции гонад. Гипогонадизм может возникать у обоих полов; степень его воздействия на личность у обоих полов зависит от причины его возникновения и от возраста, в котором расстройство стало оказывать свое влияние. У мужчин недостаток го-надотропина вызывает евнухоидизм. Крипторхизм (неопущение яичек в мошонку) также является результатом нехватки гонадотропина и может также вести к ев-нухоидизму различной степени. Кастрация вследствие несчастного случая, хирургической операции или забо-^ левания, такого, как эпидемический паротит или туберкулез, также приводит к гипогонадизму. Мужской евнухоидизм является более заметным, по-видимому, чаще возникает и лучше изучен, нежели случаи жен-щин-«евнухов». Женский евнухоидизм может иметь место вследствие врожденной атрезии яичников (Wilkins и Fleischmann — 250); по своим соматическим и эмоциональным характеристикам такие женщины отличаются от рано кастрированных девочек. Опустим здесь влияние гипогонадизма на обмен веществ и на строение тела и ограничимся его воздействием на эмоциональное развитие.

Независимо оттого, обнаруживает ли отсутствие го-надальной стимуляции свое психологическое влияние в раннем детстве, или же является результатом нарушений обмена вследствие выпадения какого-то эндокринного звена, влияние гипогонадизма на личность маленького мальчика легко распознается. Оно проявляется в поддержании нейтральной, асексуальной формы, в большей степени, чем «женственности», производящей сильное впечатление отклонения от нормальной мальчишеской внешности. Мальчики с определенной гона-дальной недостаточностью не проявляют признаков «эмоциональной бисексуальности». Они скорее асексуальны. У девочки, родившейся без яичников, асексуальность не столь заметна. Возможно, наши ожидания влияют на наши суждения, так как пассивность маленького мальчика воспринимается как нечто патологическое, тогда как пассивность девочки выглядит совершенно адекватно. По-видимому, у девочек нормальная идентификация с матерью определяет адекватное девичье поведение. Интеллектуальная одаренность и способность к общему личностному развитию определяют уровень достижений, которых такой ребенок — будь то мальчик или девочка — могут достичь в допубертатный период. Внешне в этот период ребенок развиваетря «нормально» то есть так, как и положено развиваться ребенку под влиянием определенной среды, в которой он растет. Подростковый возраст — это период, когда ги-погонадизм становится болезненно очевидным для личности подростка и заставляет его чувствовать себя от--личающимся от окружающих. Адаптивная задача для девочки, по-видимому, проще, чем для мальчиков с ев-нухоидизмом. Причина этого, вероятно, в том, что не

развитое тело девочки и ее повышенная застенчивость не оставляют на ней заметного отпечатка неженственности. Когда ее эмоциональная жизнь начинает подавляться (в смысле ограничиваться), она может общаться со сверстниками, никак не проявляя свой дефект. Она не становится объектом враждебного внимания, как ев-нухоид мужского пола. Так, развитие личности евну-хоида-мужчины после пубертата зависит от умения приспособиться к собственной неадекватности. Это труднопреодолимая задача, которая становится еще сложнее из-за недоброжелательного отношения окружающих, даже в собственной семье, так как семья не может реагировать на подобную аномалию с таким же сочувствием, с каким бы они отнеслись к какому-либо другому врожденному недостатку. Евнухоид воспринимает негативную реакцию в свой адрес с чувством стыда, связанным с его сексуальной несостоятельностью, что затрудняет его социальную адаптацию, делая ее невыносимой. Имеется лишь несколько подробных исследований личностного развития евнухоидов в нашем об-. ществе. Недавно проснувшийся интерес к их реакции на воздействие гормональной терапии связан большей частью с соматическими изменениями их половых признаков и сексуальных функций. Кармайкл (Carmicha-е1 — 45) описывает случай психоанализа одного евну-хоида. Психоанализ был начат в тот момент, когда с помощью пропионата тестостерона у пациента появились половые признаки, возникающие обычно в подростковом возрасте. Гормональное лечение продолжалось на протяжении всего психоанализа. Этот пациент имел характерные эгозащиты сильно подавленной, компуль-сивно-невротической личности. При том, что строгость

его суперэго во многом объяснялась особенностями раннего развития, симптоматика развилась гораздо позже, чем в подростковом возрасте, так как в пубертате у пациента активизировалось сильное возмущение, связанное с его «кастрацией» и чувством стыда из-за имеющегося дефекта. Однако пациент, ведя упорядоченное существование банковского служащего, по-видимому, никак не проявлял свои эмоции. Они были «заморожены» и не слишком беспокоили его, пока гормональная терапия их не всколыхнула. Тогда ему потребовалась психоаналитическая терапия для разрешения конфликтов, препятствующих его сексуальной адаптации.

Дэниеле и Таубер (Daniels и Tauber — 233) исследовали эмоциональную адаптацию к заместительной терапии после хирургической кастрации. В этих наблюдениях был выявлен другой аспект психического влияния на действие гормонов. Кастрация и потеря сексуальной потенции представляют собой травму, которая выдвигает на первый план регрессивные тенденции этих индивидов; регрессия в свою очередь препятствует готовности продолжать терапию. Степень эффективности заместительной терапии определяется психологическими факторами, такими, как способность и готовность пациента к переживанию сексуальной стимуляции, к борьбе за потенцию и т.д.

Хорошо изучено влияние гипогонадизма на интеграцию сексуального влечения и его проявления в сфере сексуальных желаний. Остается вопрос, может ли тяжелая психотравма в раннем детстве настолько препятствовать нормальной интеграции эндокринных функций, чтобы это привело к развитию гипогонадизма.

Хелен МакЛин (Helen McLean) дала анализ пациентки, чей случай является особенно ярким'.

22-летняя женщина страдала от гипогонадизма. В детском возрасте у нее был низкий рост по сравнению с другими детьми; ее рост стал прибавляться начиная с 13 лет, еще быстрее она стала расти в возрасте 16 лет. Ее мать и отец были нормального роста. У ее матери было 8 детей. В ее семье не было замечено случаев эн-докринопатии. К моменту начала прохождения пациенткой курса психоанализа ее рост составлял 70 дюймов. До этого она больше года проходила гормональную терапию; однако рост эпифиза трубчатых костей еще не завершился, и она выросла еще на три четверти дюйма в первый год прохождения психоанализа. Ей были свойственны интеллигентность, чувствительность и самопожертвование. Она страдала от того, что «чувствовала» себя девушкой, но физически ею не являлась; у нее не было грудей, никогда не было менструации; влагалищный мазок показал отсутствие овариальной активности. Она обладала целеустремленной, независимой личностью с высокой самоотдачей и амбициями «кормильца семьи». У нее было травматичное детство. Ее отец и старший брат умерли, когда она была младенцем, во время эпидемии гриппа в 1918 году. Она жила со своей бабушкой до пяти лет. Потом ее мать снова вышла замуж и пациентка жила с матерью и отчимом. Ее мать родила шестерых детей в течение приблизительно шести лет. Будучи все время беременной и уставшей,

Случай не был опубликован. Я выражаю свою благодарность доктору МакЛин за разрешение опубликовать этот материал.

она требовала от пациентки, чтобы та нянчилась с ней и с детьми. Пациентка была готова помогать семье, но, когда для этого потребовалось отказаться от посещения школы, она в возрасте 10 лет решила уйти из дома. Она работала няней у соседей и продолжала ходить в школу. Однако она продолжала чувствовать ответственность и помогать матери и вернулась домой после того, как закончила школу. Именно тогда она впервые обратила внимание на свой необычный рост. Позднее она ушла из семьи, потому что «это был плохой дом», а потом вернулась снова в возрасте 16 лет, когда ее мать родила последнего ребенка. Это был последний раз, когда она пыталась жить там. После этого она не жила дома, но чувствовала ответственность за детей и всячески им помогала. Злость за постоянные лишения была полностью вытеснена ею. В ходе психоанализа она получала удовольствие от того, что на нее обращала внимание симпатичная женщина-врач, и от снисходительного отношения к своим желаниям, чего с ней никогда раньше не было. Она в какой-то степени сбросила с себя груз забот, у нее прекратился рост и развились слабые нерегулярные менструации. Возможно, это было результатом гормональной терапии, но не исключено, что психоанализ позволил ей стать «более женственной».

С помощью ретроспективного анализа сложно выявить факторы, задержавшие гормональное развитие пациентки. Необходимо учитывать ее сильную эготен-денцию, подавлявшую пассивно-рецептивную тенденцию. Произошла ли гормональная задержка в результате идентификации с отцом и братом, умершими, когда ей был один год? Или она была реакцией на отделение

от матери, которое могло переживаться ею как отказ? Вне всякого сомнения, пациентка пыталась стать помощницей и защитницей матери, как если бы она была на месте своего отца. Многие факторы в период позднего детства усилили ее «маскулинную» идентификацию; не исключено, что «эдиповы стремления» по отношению к отчиму потребовали усилий, направленных на вытеснение, а необходимость идентификации с матерью не получила подкрепления из-за поведения самой матери, которая была ослабшей от многих беременностей, требовательной и бесчувственной. Тяжелый труд и недоедание сыграли значительную роль, но эмоциональная борьба против феминности заслуживает особого внимания также при рассмотрении задержки функции гипофиза.

Автор проводил психоанализ незамужней женщины неполных сорока лет, клиническим диагнозом которой в течение многих лет являлся синдром Кушинга. Она обладала повышенной чувствительностью, интуицией и высоким интеллектом. В ходе психоанализа она вспомнила травму, имевшую для нее негативный эмоциональный заряд, которая произошла, когда ей было два года. Тот факт, что она в своей памяти точно восстановила произошедшее, был подтвержден семейными фотографиями и другими свидетельствами. Пациентка, не получив интерпретации психоаналитика, сама обнаружила, что эта травмй, случившаяся сразу после рождения ее брата, из-за которой она чувствовала себя пристыженной и виноватой и в то же время невероятно злой и беспомощной по отношению к своему отцу, привела к продолжительному страху сексуальности и избеганию

мужчин". Такого рода необычные психоаналитические реконструкции могут отвечать научным требованиям только в том случае, если они могут быть подтверждены непосредственными наблюдениями за развитием ребенка, получившего травму.

Взаимодействие между органическими (т.е. гона-дальными) факторами и психосексуальной организацией личности представляет собой неустойчивое равновесие. Поскольку психологической стороной этого равновесия является сексуальное созревание, реципрок-ное взаимодействие между гонадальными функциями и эмоциями может изучаться в лонгитюдинальном исследовании — то есть путем изучения истории развития индивидаи его симптомов. Так как равновесие колеблется под влиянием внутренних и внешних условий, исследование может также производиться методом поперечных срезов, to есть с помощью изучения избранных ситуаций.

Психосоматический подход к проблемам сексуальных дисфункций позволяет построить ось, на одном конце которой мы можем поместить дисфункции органического генеза, а на другом — состояния, развившиеся под влиянием психологических факторов. Так как каждое состояние определяется взаимодействием органических и психических факторов, ни один из факторов не может рассматриваться в отрыве от другого; они представляют собой взаимно зависимые переменные, подкрепляющие сексуальные установки и функции в диапазоне от нормального до ненормального поведения.

Пациентка умерла от синдрома Кушинга через десять месяцев после прекращения психоанализа, принесшего ей сильное облегчение.

ГЛАВА 16

ПСИХОТЕРАПИЯ

В этой книге речь идет о фундаментальных принципах психосоматического подхода при исследовании, диагностике и терапии; и до сих пор не производилось попыток описания всех специфических терапевтических средств, требуемых в различных случаях. Принципы психосоматического подхода в психотерапии'будут обсуждены в этой главе и подкреплены примерами.

Психосоматический подход — это нечто большее, чем так называемый врачебный такт или врачебное искусство; что-то большее, чем магнетическое воздействие личности врача на пациента, наполняющее его надеждой и уверенностью. Он основан на специфическом знанииэмоциональных факторов, действующих в каждом случае, и тех физиологических механизмов, с помощью которых эмоциональные факторы оказывают влияние на ход болезни. Только на основе этого знания возможна эффективная психотерапия в сочетании с при-^ менением соматических средств. Общие познания в области патологии — как психологической, так и соматической — это первое и основное требование для психотерапевта.

Одной из наиболее часто совершаемых ошибок в этой области является вера в то, что если выявлена эмоциональная этиология клинического случая, то медицинское лечение становится излишним и пациента можно передавать психиатру. Эта ошибка является оборотной стороной прежних неверных представлений, заключавшихся в том, что если у пациента имеются соматические симптомы, то этот случай непременно относится к

компетенции врача или специалиста, не имеющего отношения к психиатрии. Прогресс современной медицины, в частности, заключается в том, что было начато сотрудничество психиатров и непсихиатров в области диагностики и лечения. Независимо от того, имеет ли этиология эмоциональную природу, но, если у пациента язва двенадцатиперстной кишки, психотерапия должна найти средства для излечения этого локального поражения. Такому пациенту необходимы общий медицинский уход, соответствующий режим питания, лекарственная терапия или даже хирургическая операция (например, применение седативных средств или препаратов, аналогичных атропину, или же хирургическая операция, такая, как ваготомия, с помощью которой блокируется или разрывается связь между центральной нервной системой и больными органами). Психотерапия, занимающаяся специфическими эмоциональными факторами, имеющими этиологическое значение, является долгосрочным проектом, который должен быть согласован с остальными видами медицинской помощи. Кроме того, для психотерапии должно быть удачно выбрано время.

Первым шагом является постановка психосоматического диагноза. Особенно, если это медицинский диагноз, который включает полную психиатрическую оценку личностных факторов. В свете этого врач может просмотреть историю болезни в рамках анамнеза больного. Психиатрические интервью сами по себе не отличаются от предварительных интервью, которые проводятся в начале психоаналитического лечения. Техника таких интервью подробно разрабатывалась психоаналитиками, ее описывали Феликс Дойч (Felix Deutsch), Данбар,

Фенишел и другие (61, 75, 83). Особое внимание уделялось хронологической последовательности развития симптомов, а также внешней жизненной ситуации и эмоциональному состоянию пациента. Опыт показывает, что органические симптомы, при которых особенно важны эмоциональные факторы, имеют историю, похожую на историю любого психоневротического симптома. Эмоциональные конфликты, которые пациент не может разрешить, часто обладают негативным влиянием на вегетативные функции. Именно таким образом соматические симптомы обычно первый раз себя обнаруживают. Первые симптомы могут появляться в младенчестве, во время латентного периода или в подростковом возрасте. Редко бывает так, что симптом первый раз проявляется только в зрелом возрасте. Внимательный анамнестический анализ этих предварительных, часто кратковременных симптомов раннего возраста показывает, что они развиваются во время эмоционального стресса и проходят при снятии эмоционального напряжения, возвращаясь лишь при возникновении новых конфликтных ситуаций. Анализ эмоционального состояния во время этих вспышек помогает установить типичный паттерн пациента. Например, в историях болезни пациентов с пептической язвой часто обнаруживается, что первые желудочные симптомы возникали в детстве, когда пациент первый раз был вынужден преодолевать свои зависимые желания. Нарушения питания в период отнятия от груди могут быть самым первым предварительным симптомом; неврогенная рвота в первые дни посещения школы или когда учителя, к которому ребенок наконец привык, сменяет другой, менее симпатичный учитель. Напряженная подготовка

к экзаменам s подростковом возрасте может стать следующим поводом для возникновения нервных желудочных симптомов, а во взрослой жизни таким поводом может явиться назначение на первую ответственную должность. Продолжительное воздействие опасных и напряженных ситуаций во время войны было одним из наиболее распространенных провоцирующих факторов подобной симптоматики. Очень редко бывает так, что с помощью внимательного анамнестического анализа не удается установить какие-либо предварительные симптомы, не обязательно симптомы язвы, но, возможно, какие-нибудь другие проявления нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта.