Характерный динамический паттерн при ревматоидном артрите 3 страница

к лактации.

Лактация — это функция, стимулируемая и поддерживаемая специфическим гормоном передней доли гипофиза, который называется пролактин. Влияние про лактина на выполнение задач материнства хорошо изучено на животных. При исследовании человека имеется тенденция игнорировать чисто физиологические аспекты материнства. Физиологическая подготовка к лактации показывает, что тело матери после родов еще не готово отказаться от симбиоза с младенцем: лактация представляет собой внеутробный (частичный) симбиоз матери и ребенка. Психодинамические составляющие лактации аналогичны компонентам прогестиновой фазы цикла'. Во время этой фазы намерение стать матерью выражается путем активных и пассивно-рецептивных тенденций. В период лактации эти тенденции набирают силу; они становятся осью, вокруг которой сосредотачивается материнская активность. Желание матери кормить ребенка, быть в тесной телесной связи с ним, представляет собой продолжение первоначального симбиоза и вызывает приятные тактильные ощущения не только у ребенка, но и у матери. Пока младенец вскармливается грудью, мать чувствует себя в единении с ним. Идентификация с ребенком дает матери возможность «регресса», то есть повторения и удовлетворения собственных пассивно-рецептивных зависимых потребностей. Через процесс идентификации матери и ребенка лактация производит медленную, шаг за шагом, интеграцию нормального материнства. Если этот процесс' материнского развития подавляется, насильственные изменения гормональной функции могут нарушить псиПролактин и эстроген действуют как антагонисты. В период беременности высокий уровень эстрогена подавляет функции" молочной железы; в период нормальной лактации пррлактин подавляет выработку эстрогена. Поэтому у большинства женщин не происходит овуляции или менструации в период лактации.

хосоматический баланс, являющийся источником материнства.

Уязвимость процесса развития женщины как матери можно попытаться объяснить, кратко изложив суть психосоматических процессов послеродового периода и лактации: в этот период жизни матери доминируют орально-рецептивные тенденции. То, что усиление орально-рецептивных тенденций создает психодинамические условия для развития депрессии, давно установлено психоанализом (Abraham, Freud — 3, 93). Таким образом, психодинамические тенденции сопутствуют материнству, а кормление располагает женщину к самокритике в отношении материнских функций. Она становится сверхчувствительной в отношении своей способности быть хорошей матерью. Любой показатель ее неуспеха — крик младенца, к примеру, — усиливает ее чувство неполноценности и может способствовать тревожной напряженности и депрессии. Так же как подавление лактации может представлять препятствие для. материнства, так и неуспех, берущий начало в других личностных аспектах, может помешать лактации. В народе всегда считалось, что на эмоциональное состояние матери оказывает влияние ее способность вскормить ребенка; если мать счастлива, то у нее «хорошее» молоко и ребенок охотно поглощает его; если же несчастлива, в депрессии или волнении, количество и качество молока меняется, оно вызывает у ребенка колики и другие недомогания. Задачей для дальнейшего исследования симбиоза между матерью и ребенком является дать научное объяснение подобного рода наблюдениям.

Когда лактация завершается, репродуктивная задача матери в отношении данного ребенка заканчивается;

циклическая функция яичников восстанавливается и начинается подготовка женщины к следующему потомству. Через циклическое повторение подготовки к материнству и через выполнение этой инстинктивной потребности женщина достигает своей сексуальной зрелости, а также завершения своего личностного разви—Д тия.

Менопауза

Репродуктивный период у женщин длится в сред--;

нем примерно тридцать пять лет. Его спад приближается постепенно; его завершение отмечается прекращением менструаций — менопаузой, которая имеет место в период климакса. В нашей культуре этот период обычно ожидается с мрачным предчувствием, поскольку женщины предполагают, что климакс представляет собой период сильного психического и соматического стресса. Тем не менее существует много женщин, которые | едва замечают перемену; другие страдают, в течение длительного или краткого периода, от беспокойства и раздражительности, бессонницы, сердцебиения и «приливов» жара, то есть от симптомов, характеризующих He-i| стабильность вегетативной нервной системы. Имеются | данные, свидетельствующие о различии процесса дегенерации ткани яичников у нерожавших женщин и у женщин, перенесших несколько беременностей. Менопауза у первой группы женщин наступает раньше и протекает более интенсивно, чем у второй группы. Эти данные соответствуют психоаналитическим наблюдениям, а именно, что с завершением сексуальной зрелости и функционирования регрессивные эмоциональные проявления, характеризующие ослабление предменструальной

гормональной фазы, сглаживаются адаптивными процессами развития. Таким образом, когда гонадная стимуляция затихает, эмоциональная организация здоровой женщины не может серьезно пострадать от этой потери. После того, как интеграция личности уже произошла, женщина становится независимой от гонад-ной стимуляции в плане поддержания сублимаций, достигнутых в течение репродуктивного периода.

Женщины, которые были неспособны адаптироваться к ежемесячному предменструальному гормональному снижению и страдали от предменструальных депрессий и дисменореи, как правило, снова страдают от неприятных ощущений в течение климактерического периода. Многие женщины страдают от невротических, соматических и других психотических проявлений, которые, поскольку они происходят во время менопаузы, часто приписываются проявлениям климакса. Но психоаналитическое исследование в подобных случаях обнаруживает, что симптомы, обостряющиеся во время климакса, уже существовали (а если в латентном виде,-то были сформированы) на протяжении репродуктивного периода. История жизни и структура личности больных в большом проценте случаев обнаруживают, что (1) роль в нарушении развития играла бисексуальная предрасположенность и (2) в структуре психики стремления эго доминировали в большей степени, чем первичное эмоциональное удовлетворение от материнства'.

Другим бывает климакс у тех женщин, чьи адаптивные способности не истощены имевшим место ранее

С гормональной точки зрения мы можем сказать, что эстро-генная фаза перевешивает прогестиновую фазу в сексуальном цикле этих женщин.

невротическим процессом. Когда остановка биологического роста освобождает психическую энергию, направлявшуюся прежде на репродуктивные задачи, это дает гибкому эго таких женщин новый импульс для обучения и социализации. Разнообразные интересы и продуктивность женщин после климакса, а также улучшение их общего соматического и эмоционального здоровья, все это дает нам возможность рассматривать климакс в психологическом смысле как фазу развития (Benedek — 25).

3. ПСИХОСЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ

Среди сексуальных дисфункций часто выделяются проявления гипо-и гмяерсексуальности. Вышеупомянутая дискуссия, однако, показывает, что такое разделение имеет скорее описательное значение, чем психодинамическое или эндокринологическое. Термины, обозначающие различные симптомы сексуальных дисфункций, не относятся к вполне определенным нозологическим единицам. Симптомы могут непрерывно видоизменяться не только под воздействием эволюционных изменений психодинамики, но также вследствие кратковременных обстоятельств, влияющих на настроение, на усиление или ослабление желания, а также на уровень тревожности, связанной с сексуальными отношениями.

Задержка психосексуального развития может ощущаться как застенчивость в отношении противоположного пола, как отсутствие интереса или антипатия в отношении сексуальной активности. Она может быть рационализована страхом венерического заболевания, а также культурными требованиями в плане целомудрия. Такие эмоции и их рационализации служат в качестве

защит от более серьезных сексуальных конфликтов, которые могут оставаться подавленными до тех пор, пока избегаются сексуальные контакты. В этом смысле импотенция у мужчин и фригидность у женщин могут рассматриваться как защиты эго.

Импотенция — симптом, глубоко задевающий мужское самолюбие. Он служит в качестве защиты от конфликтов и импульсов, которые могут становиться угрожающими для эго, если эго контроль снижается вследствие сексуального экстаза. Импотенция может, к примеру, поддерживать садистические импульсы и фантазии в вытесненном состоянии. Фантазия о пенисе, как сильном разрушающем органе, который может нанести безвозвратный ущерб любимой женщине, — это отрицание и проекция комплекса кастрации, который является основной мотивацией любого сексуального подавления. Страх потери пениса может препятствовать развитию эрекции, а также может вести к преждевременной потере эрекции. Степень тяжести импотенции можно определить по силе или слабости эрекции. В'легких случаях импотенция может быть результатом, если можно так выразиться, «отрицательного условного рефлекса». После того, как мужчина испытал неудачу, во время новой попытки интимного сближения эрекция может быть нейтрализована мрачными опасениями и чувством досады. Импотенция становится более серьезным симптомом в случае, если мотивом для нее служат конфликтующие бисексуальные тенденции; в таких случаях эрекция может быстро спадать или не развиваться вовсе. Кроме того, психодинамические мотивации импотенции и преждевременной эякуляции тесно

связаны.

Преждевременная эякуляция может варьировать по частоте и интенсивности. Легкие случаи характеризуются кратковременностью акта и/или тенденцией к пассивному вытеканию семенной жидкости без во ihmkho-вения мышечного ритма оргазма. Время от времени это может происходить также и у мужчин с нормальной потенцией. Может произойти, к примеру, что выделительное побуждение, являющееся одним из элементов акта оргазма, пересилит удерживающий, сохраняющий элемент. Такое может случиться, например, после долгого воздержания. Тогда давление семенной жидкости вызывает быструю разрядку, что является иллюстрацией того факта, что мужские половые органы обладают в первую очередь выделительной функцией. Достаточно исчерпывающее исследование различных форм преждевременной эякуляции и их динамики провел Абрахам (1). Преждевременная эякуляция представляет собой фиксацию на. уретральном эротизме. Такая фиксация либидо обычно «тренируется» энурезом и мастурбацией, вследствие чего связывается с чувством вины и неполноценности; это обычно ведет к бессознательной идентификации семени с мочой, что создает стремление к немедленному запуску функции выделения при ощущении давления'. Таким образом, мы видим, что преждевременная эякуляция развивается у того, у кого не произошла интеграция первичной пассивно-выделительной тенденции с активным агрессивно-выделиОстается неясным, почему возникает такое сопротивление против удерживания мочи и контролирования сфинктера. Симптом представляет собой регрессию на раннюю младенческую стадию, на которой мочевой пузырь опорожняется пассивно, без необходимости преодолевать растяжение сфинктера.

тельным компонентом сексуального влечения, без которого генитальная первичность пениса не может быть достигнута. Только ритмичная смена активных выделительных и удерживающих тенденций создает оргазм. Абрахам усматривает в случае преждевременной эякуляции феминную ориентацию ведущей эрогенной зоны:

кульминация возбуждения ощущается у основания пениса и в промежности, а не в головке и стержне пениса. Мы видим, что мотивом преждевременной эякуляции является феминный компонент сексуальных зачатков, которые в процессе сексуального созревания не были

преодолены и вытеснены.

Задержанная эякуляция является симптоматической противоположностью преждевременной эякуляции:

тенденция к удержанию пересиливает тенденцию к выделению и таким образом препятствует достижению оргастической разрядки. Такой симптом может также наблюдаться у мужчин с нормальной потенцией, особенно после сексуального изнеможения. В качестве патологического симптома он выражает тревогу, связан^ ную с потерей семени. Страх кастрации в этом случае не влияет на желание и на силу эрекции и проникновения, а эякуляция подавляется из-за страха потери себя или страха смерти. Поэтому регуляцию оргастического ритма принимает на себя удерживающая, изначально анально-садистическая тенденция. Было бы неудивительно, если бы в результате наблюдений обнаружилось, что этот симптом связан с функциональной стерильностью у мужчин.

Тот факт, что уретральный эротизм тесно переплетен с инфантильным генитальным эротизмом, несет ответственность за симптом энуреза. Энурез обычно воз никает в латентный период и в подавляющем большинстве случаев прекращается с началом полового созревания. Исчезновение энуреза в подростковом возрасте является, по-видимому, результатом созревания половых органов. Возбуждение, привыкшее к разрядке путем догенитального уретрального эротизма, смещается к гениталиям и начинает разряжаться с помощью поллюций'. Однако бывают случаи сохранения энуреза и после пубертата.

Преобладание уретрального эротизма в детстве оставляет след в психосексуальном развитии, который может быть оживлен с помощью несексуальной стимуляции. Не только либидинальное удовлетворение вызывает озабоченность ребенка мочеиспусканием; первое удовлетворение эго и ощущение власти также связаны с обучением управлению сфинктером. Таким образом, самоуважение ребенка во многом развивается в связи с его первом достижением в этом отношении. Позднее, во время латентного периода, стремление эго к власти, к успеху в соревновании, выражается с помощью уретрального эротизма и навсегда остается с ним связанным (Jones— 127). Поэтому возбуждение, несексуаль-ное по своей изначальной природе, разряжается через мочевые пути. К примеру, тревожная напряженность, особенно если тревога связана с выполнением и достижением, может стать причиной повышенного диуреза. Почки наполняют мочевой пузырь большим количестЭквивалент поллюций у девочек — оргазм — едва ли может нести ответственность за прекращение энуреза с наступлением пубертата. В процессе созревания половых органов приобретают

интенсивность другие тенденции, которые и берут на себя раз-' рядку сексуального возбуждения.

вом мочи, тем самым усиливая озабоченность человека в отношении контроля своего мочевого пузыря и мочеиспускания.. Иногда этот процесс эротизирован до такой степени, что выливание большого количества воды и последующая разрядка большого количества мочи имитируют несахарный диабет. В других случаях полиурия сама по себе вызывает тревогу в отношении контроля над мочевым пузырем; страх «опоздать» усиливает са-домазохистское напряжение и частоту мочеиспускания. Такое принудительное мочеиспускание может сопровождаться сперматореей (истечением семени). Это та лазейка, куда ускользает семенная жидкость (или по большей части секрет простаты). Мастурбация, а, точнее, страх ее последствий может становиться причиной этого симптома у мальчиков-подростков; однако чаще это происходит у взрослых людей, особенно при наличии увеличенной простаты и озабоченности частотой мочеиспускания. Кроме того, это может быть одним из симптомов мужского климакса. " • :

Термин климакс часто применяют для обозначения периода снижения репродуктивной функции у обоих полов. Этот процесс различен у мужчины и у женщины ввиду разной организации репродуктивной функции. ' У мужчин не наблюдается определенного прекращения репродуктивного периода, сравнимого с менопаузой у женщин. У мужчин не только сексуальное побуждение, но также и репродуктивная способность могут быть реанимированы даже после практически полного затухания. Тем не менее с годами сексуальная способность заметно снижается. То, каким образом человек реагирует на свою убывающую сексуальную потенцию, зависит от структуры личности в целом. Уравновешенная

личность относится к этому спокойно, компенсируясь с помощью своей семьи и личных достижений. Однако некоторые личности — особенно с сильным нарцисси-ческим радикалом — на свою незащищенность в отношении потенции могут реагировать регрессивными проявлениями. Недостаточность потенции может нанести непоправимый ущерб личности, она может активизировать латентный страх кастрации, что в свою очередь создает мотив для симптоматики, подтверждающей предположение о приходе мужского климакса. В некоторых случаях с потерей мужской силы может происходить эротизация регрессивных тенденций; тогда могут развиваться уретральные расстройства, как описано выше. В других случаях усилия, направленные на сохранение потенции, когда интегрирующее влияние андрогенов уже иссякло, пробуждают инфантильные фантазии и тенденции к сексуальным перверзиям. Таким образом может развиваться псевдогиперсексуальность. Известно, что в период инволюции начинает сказываться нехватка половых гормонов, и возникающие перверзии нельзя рассматривать как гиперсексуальность в физиологическом смысле слова. Они являются фиксациями и регрессиями догенитальных сексуальных тенденций (Fenichel — 83).

Термин гомосексуальность, достаточно свободно используемый, включает в себя все сексуальные практики между представителями одного пола. Психодинамические мотивации каждой из множества гомосексуальных перверзии хорошо изучены, начиная с простой задержки гетеросексуального развития и включая те функциональные сексуальные состояния, когда эротические чувства по отношению к противоположному полу кажутся

непостижимыми. Однако корреляция психодинамических факторов с соматическими и гормональными показателями сексуальных отклонений отсутствует. В ряде случаев — но не во всех и это не связано с глубиной перверзии — некоторые аспекты строения тела, рост волос, походка и жесты показывают, что гомосексуальность прочно укоренилась не только в эмоциональных, но и в соматических характеристиках человеческой натуры. Предпринималось несколько попыток решить эту загадку с помощью выявления предполагаемого эндокринного дисбаланса для того, чтобы доказать, что основой гомосексуальности является перевернутое соотношение андрогена и эстрогена. Поскольку вариативность этого показателя бисексуальности также достаточно велика и у так называемых нормальных индивидов, то полученные данные не решают проблему гомосексуальности. В литературе были описаны случаи, когда имплантированный тестикулярный Трансплантат изменял направление либидо. Гормонотерапия, как правило, оказывается безуспешной, поскольку повышаемое гормональное напряжение нуждается в гомосексуальной разрядке (PerlofT— 179). Несмотря на это, в психоанализе удается достигать изменения психодинамических совокупностей в тех случаях, когда задержка в развитии перевешивает биологические мотивационные факторы.

Гиперсексуальность и/или преждевременное созревание описаны в литературе; психоаналитических исследований подобных индивидов не проводилось. По-видимому, догенитальные тенденции, если они настолько доминируют в психосексуальной картине личности, что вызывают продолжительные перверзии, могут также

быть частичным выражением преждевременного созревания и гиперсексуальности в детстве. Если выразить это с психодинамической точки зрения, частичные инстинктивные тенденции поглощают значительную часть имеющегося в наличии либидо и поэтому не могут быть включенными в общий процесс развития сексуальности; оставаясь изолированными, они независимо прокладывают свой путь к разрядке. Такая частичная разрядка не может полностью канализировать всю сексуальную энергию. Таким образом, потребность в удовлетворении частичных тенденций растет в быстром темпе; они становятся ненасыщаемыми. Поэтому пер-верзии производят впечатление гиперсексуальности. Но если учесть общий психосексуальный баланс, становится очевидным отрицательный параметр, заключающийся в сниженной способности получать оргазм.

Все обсуждаемые здесь проявления гипо- и гиперсексуальности — за исключением мужского климакса — показывают, что мотивами дисфункций половых органов являются интрапсихические конфликты и соответственно внутреннее потребление психосексуальной энергии; соматические проявления этих симптомов не имеют эндокринологического коррелята, достаточного для того, чтобы использовать для исследований в этой области современные методы эндокринологии. Все эти расстройства являются в прямом смысле слова психосексуальными дисфункциями.

Психосексуальные дисфункции у женщин, вероятно, связаны с функционированием яичников, так как все это непосредственно отражается в изменениях менструальных симптомов и сексуального цикла.

Фригидность, наиболее распространенная сексуаль

ная дисфункция, тем не менее может быть связана с овариальной функцией лишь в редких случаях тяжелого гипогонадизма. Во всех других случаях у женщин может быть любая форма и степень фригидности и в то же время нормальная половая функция. Известно, что многие женщины, имеющие детей и становящиеся хорошими матерями, никогда не испытывали оргазм. Для женщины в большей степени, чем для мужчины, качество сексуального переживания зависит от партнера, от его потенции и умения, от способности преодолеть ее застенчивость и ее сексуальный страх. Конечно, существуют женщины, чья оргастическая способность не подавляется и которые благодаря анатомическому устройству своих половых органов легко достигают оргазма. По причине сложности сексуального созревания, а также усложняющего влияния культурных аспектов у женщин легко создаются защиты против сексуальности, выражающиеся в подавлении способности женщины к оргазму. Психодинамические мотивации при фригидности такие же, как и при импотенции. Фригидность коренится в страхе опасности, бессознательно ассоциирующейся с достижением сексуальной цели: у женщины это страх, что пенис каким-то образом на-несет ей ущерб, и страх беременности и рождения ребенка. При этом фригидность и импотенция сильно различаются по своей социальной и эмоциональной значимости. Фригидность не препятствует репродуктивной функции, как это происходит при импотенции. Так как женский оргазм достигается путем «пассивного сотрудничества», его отсутствие не ущемляет самоуважение женщины, как это бывает у мужчин при импотенции. Сексуальные практики, которые могут помочь в"преодоле нии женской фригидности, часто могут создавать помеху мужчине в его собственном удовлетворении; поэтому фригидность часто рассматривается как нечто не имеющее особого значения. В некоторых культурах — как, например, в викторианскую эпоху в западной культуре — оргазм воспринимался как «неженственный» и отсутствие оргазма считалось добродетелью. Известно, что конверсионная истерия коррелирует с требуемым в подобных культурах подавлением сексуальности. Сегодня фригидность считается не добродетелью, а недостатком, в котором женщины порой упрекают себя, но чаще — своих мужей. То, как женщины реагируют на фрустрацию потребности в оргазме, зависит от структуры личности в целом. Женщинам, имеющим своего рода «материнскую дающую» установку, обычно хватанет частичного удовлетворения; другие женщины дают реакцию злости и депрессии; третьи, боясь фрустра-ции, тревожно следят за ходом сексуального акта и агрессивно контролируют партнера: таким образом они препятствуют тому, чего желают достичь в той степени, в которой это известно их сознательному «Я». При этом за эмоциональными проявлениями обнаруживается глубинный сексуальный конфликт, основанный обычно на бисексуальных тенденциях, препятствующих оргас-тической способности.

Вагинизм — это крайнее проявление бисексуального конфликта и как следствие сексуального страха. Этот симптом представляет собой перенос ожидаемого сексуального возбуждения на мышцы промежности и влагалища. Это защищает женщину от боли, которой она боится, но она страдает от боли, которую она сама себе причиняет. Если опустить здесь сексуальные фантазии,

выражаемые этим симптомом, то вагинизм достигает своей цели, не впуская пенис, выталкивая его или болезненно его сжимая. Бесспорно, садистские и мазо-хистские тенденции в рамках этого симптома сплавляются с уретральными, анально-выделительными и удерживающими тенденциями. Таким образом, этот симптом может соответствовать преждевременной и/или задержанной эякуляции. Поскольку влагалище является рецептивным органом, вагинизм — это выражение сильных орально-инкорпорирующих тенденций, что напоминает реализацию угрожающей идеи «зубастой вагины». Вагинизм бывает обычно у молодых женщин, чей психосексуальный характер обнаруживает помимо уретральной и анальной фиксации еще и сексуальный инфантилизм. Это выражается не только в их эмоциональной жизни, но также в несовершенстве и незрелости их сексуального цикла. Тем не менее физиологические и психологические аспекты феномена могут рассматриваться независимо друг от друга. Если сексуальный цикл женщины, реагирующей на сексуальную фрустрацию злостью и впадением в депрессию, соответствует этому настроению и происходит снижение выработки овариального гормона, то тогда с помощью современных методов исследования невозможно определить, низкий ли уровень гормона является причиной неудовлетворительного настроения, или же злость и фрустрация тормозят выработку гормона. Женщины с более лабильной гормональной функцией склонны к фригидности. Тут важен вопрос о том, может ли взаимодействие факторов, являющихся причиной фригидности, также воздействовать на овариальные функции посредством фрустрации или злости. Важно помнить о том", что сек1Л1

суальный цикл, уже сформировавшись, является нестабильным и подвержен изменениям; это дает также ключ к пониманию дисменореи.

Дисменорея (Dunbar — 75) относится к соматическим и эмоциональным нарушениям, возникающим за 1—3 суток до или вскоре после наступления менструации. В патогенезе данного синдрома всегда выделяются два аспекта: (1) соматический, предположительно связанный с отсутствием окончательной сексуальной зрелости, и (2) эмоциональный, обозначаемый термином «психогенные факторы». Симптомы дисменореи сильно варьируют, хотя у каждой отдельной женщины при дисменорее обычно каждый раз наблюдается одна и та же группа симптомов. Некоторые женщины страдают от болей, напоминающих боли при родах, и у них выделяются сгустки крови; у других возникает гиперемия и растяжение органов таза; у третьих появляются «пленочная дисменорея» и выделения гиперпластической слизистой оболочки, сопровождаемые сильными болями. Неудивительно, что эти женщины — обычно девочки — страшатся менструации и готовятся к ней как к хирургической операции. Наиболее частой формой дисменореи являются «менструальные боли»: обычными симптомами этих болей являются дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея; из этих состояний могут также развиваться мигрень и другие вазомоторные симптомы, тахикардия или брадикардия, состояния тревоги и приступы обморока. Эмоциональные проявления пред-менструального напряжения и депрессии могут развиваться без проявления каких-либо соматических симптомов дисменореи. Однако они могут возникать на фоне «менструальных болей» и сопровождать их в виде

своеобразной беспомощной ярости. Симптомы пред-менструального напряжения могут имитировать ажи-тированную депрессию: ощущение фрустрации, злость и беспокойство вызывают несчастливое, противное настроение. Другой тип предменструальной депрессии характеризуется повышенной чувствительностью, унынием и ипохондрической тревожностью. (Эти депрессии настолько невыносимы в течение всего времени, пока они длятся, что женщины упускают из виду тот факт, что это состояние продолжается всего несколько дней.)

Вообще симптомы дисменореи и предменструальной депрессии имеют одну и ту же психодинамическую мотивацию как симптомы, обычно сопровождающие позднюю предменструальную фазу; при дисменорее, однако, проявления симптомов могут быть чрезвычайно усиленными. Например, эмоциональные проявления, соответствующие снижению прогестерона, мотивируются анально-выделительными и удерживающими тенденциями. В норме эти тенденции выражаются в сновидениях и эмоциональных реакциях на менструацию' («это грязно» и т.д.), тогда как при дисменорее аналогичные тенденции мотивируют вегетативную разрядку «менструальных болей», что само по себе является сложной и интересной проблемой. В соответствии с психоаналитической концепцией это общее нервное возбуждение может быть объяснено тревогой, изначально возникающей при менструации у этих больных, к которой добавляется страх повторения болезненных ощущений. Из физиологии известно, что овариальная недостаточность повышает раздражимость вегетативной нервной системы. Но дисменорея соответствует не только низкому уровню выработки гормонов; ей часто сопутствует

высокий уровень выработки эстрогена в поздний пред-менструальный период и во время менструации.

Следующие клинические факты могут помочь прояснению этой проблемы. (1) Дисменорея редко возникает в подростковом возрасте; она обычно развивается в позднем юношеском возрасте. (2) Она может возникать у рожавших женщин с совершенно нормальной менструацией; но после достижения зрелости регрессия может активировать дисменорею. Примером первого факта служит следующий случай.

Молодая женщина, у которой менструации начались в 13 лет. У нее не было «проблем»; менструации были обильными и приходили нерегулярно с интервалами от б до 8 недель. Когда ей было 18 и она училась в колледже, у нее было несколько более или менее серьезных романов; после этого у нее развилась чрезвычайно сильная дисменорея, которую она лечила два с половиной года путем гормональных инъекций. Менструации стали более регулярными, но дисменорея осталась такой же сильной; после замужества дисменорея осложнилась сильным предменструальным напряжением. При прохождении психоанализа,влагалищный мазок выявил у нее дефицитарность цикла; у нее была нормальная эстрогенная фаза и неполная прогестеро-новая фаза. (Она была бесплодна.) Все это свидетельствует о том, что дисменорея началась, когда эротическая стимуляция сделала сексуальность ее эмоциональной потребностью, и в то же время она активировала ее сопротивление, ее бунт против «феминной роли». Анализ гормонального цикла выявил, что относительно уровня ее психосексуальной зрелости у нее был избыток эстро генной стимуляции, чем и объясняется возникновение дисменореи.