Синтетические опиоиды.

Метадон– является синтетическим опиоидом и, отличаясь от морфина по химической структуре, оказывает на организм человека во многом сходное действие. Изучение метадона началось с 1946 года. Некоторое время его использовали как замену морфина при сильных болях, причем, в отличие от морфина метадон эффективен при пероральном применении.

В последнее десятилетие отмечается резкий рост распространения наркомании, главным образом инъекционной, что в свою очередь привело к росту связанных с этим негативных явлений, увели­чению медицинских проблем (заболеваемость наркоманией, смерть от передозировки, суициды, рост случаев заболеваемости ВИЧ/СПИДом, вирусными гепатитами «В» и «С», БППП и другими инфекциями), а также социально-экономических последствий (рост преступности, рас­пад семей и т.п.).

Учитывая современную наркоситуацию, в Кыргызской Республи­ке становится приоритетом проведение комплексных исследований по распространенности ВИЧ/СПИДа, БППП среди потребителей инъек­ционных наркотиков (ПИН) и лиц, предоставляющих сексуальные услуги. Республика располагает государственными и частными спе­циализированными учреждениями, разработана и внедрена програм­ма по заместительной терапии метадоном, а также программы по профилактике ВИЧ/СПИДа, БППП.

Заместительная терапия является методикой, позволяющей мини­мизировать вред от потребления наркотиков, предупредить распрост­ранение опасных болезней, а также профилактикой смертности от пе­редозировок наркотиками. Исследования показали, что метадон в мень­шей степени разрушителен для иммунной системы. Продолжитель­ность жизни ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих мета­дон, выше, чем у потребителей наркотиков, которые не проходят заме­стительную терапию метадоном.

Некоторые результаты реализуемой пилотной программы заместительной терапии метадоном выглядят вполне обнадежива­ющими: после одного года терапии 88% клиентов чувствуют себя лучше, а 93% отметили положительные изменения в том, как они проводят свое свободное время[80].

В соответствии с Положением об условиях и порядке проведения заместительной терапии метадоном в Кыргызской Республике, утвер­жденной приказом Министерства здравоохранения Кыргызской Рес­публики от 15 февраля 2001 года № 41, заместительная терапия - это лечение больных с зависимостью от опия и опиоидов заместительны­ми опиоидными препаратами. К наиболее известным препаратам, ис­пользуемым для заместительной терапии, относятся метадон, бупренорфин, ЛААМ, но самым распространенным является метадон. По своей химической структуре и свойствам метадон является производ­ным опия, относится к агонистам опиатов, т.е., веществам, имеющим сходное действие с опием. К признанным преимуществам метадона, позволяющим использовать его в качестве средства для поддержива­ющей терапии, относится его длительный эффект (24-36 часов) и воз­можность перорального приема один раз в сутки. Будучи синтетичес­ким опиоидом метадон обладает также слабым седативным и обезбо­ливающим действием, равным по силе действию морфина. При длительном использовании метадона, в качестве средства для поддерживающей терапии, происходит медленное повышение толерантности к нему и формирование зависимости. Эйфорический эффект препарата выражен незначительно и проявляется при высоких дозировках, су­щественно превышающих терапевтические дозы.

Начало использования метадона относится к 60-70-м годам прошлого столетия. В США он разрешен в 1966 году (неофициально используется с 1964); в Великобритании - в 1968; Дании - в конце 60-х; Голландии - в 1968; Италии - в 1975; Испании - в 1983; Германии - в 1992; Франции - в 1995 (неофициально используется с 1972); Польше - в 1992.

В странах постсоветского пространства заместительная поддер­живающая терапия метадоном впервые была внедрена в Литве, Эс­тонии и Латвии (1996-1997). По данным на май 2003 г. в Литве реа­лизуются 5 программ, Эстонии - 2 программы, Латвии - 1 программа. В Кыргызстане пилотные проекты по поддерживающей терапии ме­тадоном были внедрены в 2002 г. (2 программы).

Впервые обсуждение вопроса о внедрении заместительной тера­пии метадоном в Кыргызской Республике было инициировано летом 2000 года. Тогда эта идея не встретила достаточного понимания со стороны ответственных лиц системы здравоохранения и правоохра­нительных органов страны. Однако, уже осенью 2000 года, когда в Ошской области произошла резкая вспышка ВИЧ-инфекции среди инъекционных потребителей наркотиков, обсуждение вопроса о вне­дрении заместительной терапии приобрело иной, более прагматичный характер. Это обстоятельство явилось решающим толчком для изда­ния Министерством здравоохранения республики приказа «О разра­ботке программы заместительной терапии наркотической зависимос­ти в Кыргызской Республике».

Вскоре после издания приказа в Республиканском центре нарколо­гии был разработан проект программы «Заместительная терапия ме­тадоном в г. Бишкек», представлен в Министерство здравоохранения на утверждение, затем согласован с заинтересованными министерствами и ведомствами (МВД, Госкомиссия по контролю наркотиков, СНБ).

Ученый медицинский совет Министерства здравоохранения Кыргызской Республики дал заключение, что проект заместительной терапии метадоном в том виде, в котором предлагается для реализации, является «медицинским про­ектом с научным компонентом».

Скорому внедрению метадонового проекта способствовало также и то обстоятельство, что в Законе Кыргызской Республики «О нарко­тических средствах, психотропных веществах и прекурсорах» (1998) использование наркотических средств в медицинских и научных це­лях разрешено, а метадон не входит в перечень препаратов, запрещен­ных к использованию в медицинских целях. Отсутствие юридических препятствий позволило обеспечить подзаконную нормативно-право­вую базу для реализации пилотных проектов метадоновой терапии. В частности, Министерством здравоохранения Кыргызской Республики в 2001-2002гг. изданы 2 специальных приказа: «Об условиях и поряд­ке проведения заместительной терапии лицам с наркотической зави­симостью в Кыргызской Республике» от 13 марта 2001 г. №71, кото­рым утверждено положение «О правилах и порядке проведения заме­стительной терапии в наркологических учреждениях Кыргызской Рес­публики» и приказ «О передаче субстанции метадона гидрохлорида в Ошский областной наркологический диспансер для реализации пилотного проекта заместительной терапии метадоном в г. Ош», от 20.02.2002 г. №64.

Заместительная терапия в Кыр­гызской Республике в настоящее время проводится не только в Бишкеке и Оше, но и в Ошской и Чуйской областях. Ее участниками явлются на 1 января 2012 года 1000 человек.

После утверждения и согласования проектов в ноябре 2001 г. был заключен договор между Республиканским центром наркологии и фирмой «Словакофарма» (Словацкая Республика) о поставке в страну субстанции метадона гидрохлорида в количестве 5000 гр.

В январе 2002 г. субстанция метадона гидрохлорида в количестве 5000 гр. была доставлена в г. Бишкек. В марте того же года проведено обучение персонала проектов в г. Вильнюс (Литва). В апреле 2002 г. в программы были приняты первые участники.

Пилотные проекты, реализуемые в стране, относятся к проектам с высоким порогом доступности, т.е. требуется соблюдение ряда доста­точно жестких условий, в частности:

а) заместительная терапия ме­тадоном должна проводиться только в специализированных нарколо­гических лечебных учреждениях, которые имеют разрешение Мини­стерства здравоохранения на ее проведение;

б) запрещается проведе­ние заместительной терапии на условиях анонимности пациентов;

в) отбор пациентов в программы заместительной терапии производится специальной консультативной комиссией (СКК), которая создается в лечебном учреждении приказом главного врача учреждения. При про­ведении отбора пациентов комиссия обязана соблюдать требование положения «О правилах и порядке проведения заместительной тера­пии в наркологических учреждениях Кыргызской Республики».

Согласно положению «О правилах и порядке проведения замести­тельной терапии в наркологических учреждениях Кыргызской Респуб­лики» показаниями для заместительной терапии являются:

- зависимость от опиатов/опиоидов с регулярным внутривенным употреблением наркотиков на протяжении более чем 2 лет и несколь­кими неудачными попытками лечения другими методами;

- наличие серьезных соматических осложнений, связанных с зави­симостью от опия и опиоидов (опасные для жизни состояния, гепатиты В и С, трофические язвы, сепсис, нагноения, общее исто-щение орга­низма, ВИЧ и СПИД;

- наличие серьезных сопутствующих заболеваний (онкологичес­кие заболевания, психические расстройства, сахарный диабет и др.);

- беременность;

- индивидуальные показания по решению консультативной комиссии.
В период участия в программе заместительной терапии пациенты обязаны проходить периодическое тестирование на употребление дру­гих наркотических и психотропных веществ с целью объективной оцен­ки эффективности лечения.

В случае установления факта употребления пациентом иных пси­хоактивных (наркотических, психотропных) веществ, т.е. нарушение им условий договора, заместительная терапия может быть прекраще­на, а пациент исключен из программы заместительной терапии.

Реализуемые проекты с самого начала были нацелены на использова­ние метадона в качестве средства для поддерживающей терапии. Вариан­ты детаксификации метадоном были оговорены в порядке исключения.

В проектах предусмотрена бесплатная поддержка метадоном в со­четании с психосоциальной поддержкой, т.е. психологическим консуль­тированием и психотерапией, социальным культивированием и помо­щью. Также предусматривалось консультирование терапевтом и други­ми специалистами, выдача презервативов и регулярное проведение ин­формационно-образовательных сессий для участников программ, их родственников, а также работников правоохранительных органов.

Медицинскими «мишенями» для метадоновой терапии были оп­ределены опиоидная зависимость и синдром отмены.

Социальными «мишенями» являлись:

а) профилактика ВИЧ/СПИДа и болезней, передаваемых через кровь;

б) улучшение качества жизни;

в) профилактика преступности, связанной с наркотиками.
Психологическими «мишенями» воздействия установлены:

а) дезадаптивные формы поведения;

б) сниженная самооценка;

в) тревога, сочетающаяся с другими эмоциональными расстройствами (чувство вины, агрессия, негативизм).

В задачи проекта входили:

а) повышение доступности медико-соци­альной помощи инъекционным потребителям наркотиков и предоставление возможности для прекращения внутривенного потребления наркотиков;

б) повышение доверия наркозависимых к наркологическим учреждениям, получение доступа к ним и повышение их обращаемости за наркологической помощью;

в) медицинская, психологическая и социальная реабилитация уча­стников программы;

г) приобретение собственного опыта терапии агонистами опиоидов.
Для оценки реализации проектов были выбраны следующие кри­терии:

а) удержание в программе в течение года не менее 80-85% участ­ников;

б) улучшение качества жизни участников;

в) улучшение соматического состояния;

г) улучшение психоэмоционального состояния;

д) уменьшение риска инфицирования ВИЧ, гепатитами, ИППП среди участников программы (проституция, инъекционное потребле­ние ПАВ);

е) снижение уровня рискованного сексуального поведения;

ж) снижение уровня криминального поведения.

Для осуществления мониторинга программы и изучения динами­ки психофизического состояния, поведения и социального статуса па­циентов в республиканском центре наркологии была разработана ком­пьютерная база данных, по которой в дальнейшем была проведена оценка проекта. Были зарегистрированы следующие показатели:

а) общие сведения (паспортные данные);

б) наркологический анамнез;

в) соматические расстройства;

г) психические расстройства;

д) правонарушения;

е) рискованное поведение (в отношении ВИЧ-инфицирования);

ж) наличие ВИЧ/СПИДа и гепатитов;

з) социальные характеристики и их динамика (занятость, трудоус­тройство, учеба, семейное положение, наличие или отсутствие документов, удостоверяющих личность, жилищные условия и др.);

и) побочные эффекты метадоновой терапии;

к) динамика дозировок метадона;

л) результаты тестирования на употребление других наркотиков (героин, марихуана) и бензодиазепинов (диазепам и др.);

м) уход из программы (причины ухода).