Пневмонии и синдром дыхательной недостаточности в практике ВОП

Наиболее частой причиной обращений за медицинской помощью во всём мире являются заболевания, связанные с инфекционным поражением дыхательных путей. Наиболее неблагоприятными с точки зрения прогноза являются инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП), особенно внебольничная пневмония (ВП) и обострение хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), летальность при которых растёт . Другие инфекции дыхательных путей, такие как острый бронхит, обострение хронического необструктивного бронхита не имеют неблагоприятного прогноза, однако ввиду их широкой распространённости вызывают негативные социально-экономические последствия.

Выбор оптимального антибактериального препарата для конкретного пациента сложная задача. В условиях современного существования человека возникает необходимость приемлемых способов и методов лечения. Эти требования относятся к принимаемым современным человекам антибиотикам. Большую роль в этом играет чёткое следование критериям подбора оптимального антибактериального препарата. Это в свою очередь предусматривает знание вероятного возбудителя заболевания, эффективности, безопасности и дополнительных свойств лекарственных препаратов.

Этиологический фактор ИНДП представлен широким кругом возбудителей. При различных видах ИНДП микроорганизмы, вызывающие развитие заболевания различны.

Антибактериальная терапия является абсолютно показанной при ВП. В 35-90 %, по данным разных авторов, случаев ведущим возбудителем ВП является S. pneumoniaе (11)и его встречаемость не зависит от каких-либо факторов (состояние иммунитета, возраст, сезонность, наличие сопутствующей патологии).

В предположении другого этиологического возбудителя пневмонии оценка дополнительных факторов играет ключевую роль

Таблица 3.Возбудители ВП

К артериальной гипоксемии могут приводить вместе или по отдельности следующие причины:

1. Снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (p₁O₂) – на больших высотах в результате уменьшения барометрического давления, при ингаляции отравляющих газов и вблизи огня (из-за поглощения О₂при горении).

2. Гиповентиляция, вызывающая падение paO₂

Поскольку клинические симптомы дыхательной недостаточности неспецифичны и могут быть очень слабыми даже при тяжёлой гипоксемии, гиперкапнии и ацидозе, распознавание её (вне зависимости от происхождения) основано на динамических исследованиях газового состава артериальной крови, т.е. paO_{2 ,} paСO_{2 и} pН.

Острый дефицит кислорода в тканях нарушает клеточный метаболизм и в тяжёлых случаях чреват необратимыми изменениями наиболее чувствительных органов (мозга, сердца), наступающими в течение нескольких минут. Последствия острой гипоксемии варьируют от нарушений сердечного ритма до комы. Хроническое снижение paO₂в общем хорошо переносится с достаточными гемодинамическими резервами, однако альвеолярная гипоксемия (paO₂) может вызвать спазм лёгочных артериол и повышение лёгочного сосудистого сопротивления. За несколько дней или недель этот процесс способен привести к лёгочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка («лёгочное сердце») и даже к правожелудочковой недостаточности.

Рост рСО₂в артериях и тканях влияет на метаболизм прежде всего за счёт изменения кислотно-щёлочного баланса. Как и в случае гипоксемии, острая гиперкапния переносится гораздо хуже хронической. Острое снижение pН тканей мозга в сочетании с увеличением рСО₂в плазме и тканях повышает нервную стимуляцию дыхательных мышц. Однако с течением времени тканевая буферная ёмкость в ЦНС возрастает, что ведёт к нормализацииpН и ослаблению ЦРП.

Острое нарастание paСO₂ происходит гораздо быстрее, чем компенсаторное повышение уровня внеклеточных буферных оснований, поэтому задержка СO₂ приводит к ацидозу; выраженный ацидоз (pН ) способствует спазму лёгочных артериол, снижению сократимости миокарда, гиперкалиемии, артериальной гипотензии и электрической нестабильности сердца. Резко возросшееpaСO₂ (обычно более 70 мм рт.ст.) обуславливает психическме нарушения – от слабых изменений личности до выраженной спутанности сознания и ступора. Гиперкапния вызывает также расширение черепно-мозговых сосудов и повышение внутричерепного давления (эти явления – важнейшие составляющие клинической картины острых черепно-мозговых травм). Острый ацидоз, обусловленный нарастанием paСO_2, можно быстро скорректировать, усилив альвеолярную вентиляцию (в случае необходимости- с помощью механической гипервентиляции) для снижения paСO_2.

Лечение дыхательной недостаточности.

Основные принципы. Необходимо по возможности устранить причину дыхательной недостаточности.

Кислород обычно назначают как при наличии гипоксемии в покое, так и во время физической нагрузке и во время сна.

Физические тренировки и лёгочная реабилитация. Тренировки способны повысить переносимость физических нагрузок и являются основным компонентом лёгочной реабилитации больных с респираторными заболеваниями. Достоверные положительные результаты были полученыпри оценке влияния реабилитационных программ на физичекую работоспособность больных с ХОБЛ (повышение уровня переносимой физической нагрузки) и уменьшение одышки.

Анксиолитики и опиаты могут уменьшить одышку вследствие снижения центральной инспираторной активности и изменение восприятия одышки пациентом. Главный недостаток этих лекарственных средств – угнетение дыхательного центра, что, конечно, у больных с респираторными заболеваниями чаще всего недопустимо. Эти лекарственные средства применяют преимущественно в качестве паллиативной терапии у больных со злокачественными заболеваниями или терминальными стадиями легочных заболеваний.

Респираторная поддержка.У больных с хронической гиперкапнической дыхательной недостаточностью один из ведущих патофизиологических механизмов – дисфункция дыхательной мускулатуры, которая в сочетании с высокой резистивной, эластичной и пороговой нагрузкой на аппарат дыхания ещё более усугубляют гиперкапнию у больных. Развивается порочный круг, разорвать который поможет только респираторная поддержка (вентиляция лёгких). Наиболее распространена неинвазивная вентиляция лёгких, при которой связь больной-респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок. Доказанными физиологическими эффектами неинвазивной респираторной поддержки у больных с хронической дыхательной недостаточностью является коррекция гиперкапнии и гипоксемии, уменьшение работы дыхания и разгрузка дыхательных мышц, восстановление чувствительности дыхательного центра к СО₂ улучшение качества сна и уменьшение одышки.

Хроническое легочное сердце в своей основе имеет развитие легочной гипертензии. Хроническое лёгочное сердце развивается в результате ряда лёгочных заболеваний клиническим выражением которого является одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, может наблюдаться и в покое. На выраженность одышки оказывает также значительное влияние степень бронхиальной обструкции. Характерными особенностями одышки являются отсутствие ортопноэ и уменьшение ее при использовании бронхолитиков и ингаляций кислорода. Больных беспокоят также выраженная слабость, сердцебиения, боли в области сердца.

Кардиалгии обусловлены гипоксией, рефлекторным сужением коронарных артерий (пульмокоронарный рефлекс), уменьшением наполнения коронарных артерий при увеличении конечного диастолического давления в полости правого желудочка. Боли в области сердца носят постоянный характер и уменьшаются после ингаляций кислорода. Тахикардия может быть обусловлена артериальной гипоксемией и учащением дыхания, присоединением к легочной недостаточности сердечной.

Чрезвычайно характерен теплый диффузный серый цианоз, обусловленный артериальный гипоксемией, однако у обсуждаемого пациента холодныйакроцианоз, который объясняется сердечной недостаточностью. На фоне хронической гипоксии и гиперкапнии появляются постоянные головные боли, сонливость днем, бессонница ночью, потливость, снижается аппетит.

Клинические признаки гипертрофии правого желудочка:

• расширение правой границы сердца (бывает редко);

• смещение левой границы сердца кнаружи от среднеключичной линии (за счет смещения увеличенным правым желудочком);

• наличие сердечного толчка (пульсации) вдоль левой границы сердца;

• пульсация и лучшая аускультация тонов сердца в эпигастральной области;

• появление систолического шума в области мечевидного отростка, усиливающегося на вдохе (симптом Риверо-Корвалло) — признак относительной недостаточности трехстворчатого клапана, развивающейся при увеличении правого желудочка.

Клинические признаки легочной гипертензии (высокого давления в легочной артерии):

• увеличение зоны сосудистой тупости во II межреберье за счет расширения легочной артерии;

• акцент II тона и расщепление его во II межреберье слева;

• появление венозной сеточки в области грудины;

• появление диастолического шума в области легочной артерии в связи с ее дилатацией (симптом Грехема-Стилла).

Клинические признаки декомпенсированного легочного сердца:

• ортопноэ;

• холодный акроцианоз;

• набухание шейных вен, не уменьшающееся на вдохе;

• увеличение печени;

• симптом Плеша (надавливание на увеличенную болезненную печень вызывает набухание шейных вен);

• при тяжелой сердечной недостаточности возможно развитие отеков, асцита, гидроторакса.

ЭКГ-признаки хронического легочного сердца.Прямые ЭКГ-признаки(обусловлены увеличенной массой правого желудочка):гипертрофии миокарда правого желудочка