ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УКРАИНЕ

Организация оказания амбулаторной помощи больным

хирургического профиля

Состав и структура хирургического отделения в поликлинике могут быть весьма различными и зависят от количества населения, обслуживаемого поликлиникой. В крупных городских больницах в структуру хирургического отделения поликлиники входит несколько кабинетов амбулаторных хирургов: кабинет уролога, онколога, травматолога. Основными задачами этих специалистов является приём, обследование, установление диагноза и лечение. Кроме того, эти специалисты осуществляют долечивание больных, выписанных из стационара, ведут профилактическую работу. Таким образом, амбулаторное хирургическое отделение оказывает квалифицированную специализированную помощи населению, проводят лечебно-профилактические мероприятия по снижению хирургической заболеваемости.

Хирургический кабинет состоит: из кабинета врача, где осуществляется приём, перевязочной, операционной. В перевязочной и операционной есть всё, что необходимо для оказания помощи амбулаторным хирургическим больным: перевязочные и операционные столы, перевязочные столики, шкафы для медикаментов и растворов, стерилизаторы, биксы.

Контингент амбулаторно-хирургических больных весьма разнообразен. Наибольший контингент среди больных хирургических кабинетах составляют больные с производственными и бытовыми травмами, нагноительными заболеваниями кожи и подкожной клетчатки, хирургическими заболеваниями (тромбофлебиты, геморрой, грыжа и т. д.); больные, находящиеся на амбулаторном учете, больные, направленные на профилактический осмотр.

За время приёма хирург заполняет различную документацию, среди которой основной является: индивидуальная карта больного (учетная форма № 25/у-87), куда заносятся основные данные о болезни больного, лабораторных исследований, назначение, диагноз; статистический талон; контрольная карта диспансерного наблюдения (форма № 131/у-86).

Существенным фактором, отличающим работу хирурга на амбулаторном приёме от работы в стационаре, является невозможность вернуться в любой момент к больному для проверки полученных данных или выявления дополнительной симптоматики. Отсюда – обследование больного на амбулаторном приёме должно быть по возможности и характеру патологий исчерпывающим, а принятое хирургом лечение – окончательным. Этого удаётся достичь за короткий период общения хирурга с больным. На амбулаторном приёме только при соблюдении известных условий и методики обследования. Таким условием является достаточное знание хирургом характера разнообразной патологии, причин её возникновения, особенностей клинического течения, симптоматики, выявление которой доступно в амбулаторных условиях. Существенное внимание при обследовании следует уделить последовательности в изучении основных показателей болезни по органам и системам. Переход к каждому последующему диагностическому этапу целесообразен только при получении полной информации на предыдущем этапе. В этом аспекте используется стандартные диагностические схемы, позволяющие легче ориентироваться среди возможных индивидуальных особенностях течения заболевания у конкретного пациента.

Надо иметь в виду, что в процессе обследовании больного у хирурга иногда могут возникнуть обоснованные сомнения в истинности полученной информации, связанные с неосознанным или сознательным нежеланием больного правильно ориентировать врача в своём состоянии. В таких случаях наблюдается следующие варианты в поведении больного:

Симуляция – попытка описать признаки заболевания, которых в действительности не существует.

Агравация – более распространённый синдром, связанный с преувеличением существующей симптоматики.

Диссимуляция – сознательно (реже бессознательное) затушевание или отрицание больным своих патологических субъективных ощущений.

Порядок обследования амбулаторного больного заключается в опросе ого и выявления объективной симптоматики. Опрос должен быть по возможности кратким, целенаправленным и относится к тем фактам, которые могут непосредственно повлиять на постановку диагноза.

При обследовании хирургического больного определяют не только диагноз, но и показания к операции. Ряд симптомокомплексов («острый живот», шок, кома, острая дыхательная недостаточность, др.) сами по себе могут служить показаниями к неотложным мероприятиям и направлению больного в стационар. В таких случаях важнее не пытаться точно установить диагноз как причину угрожающего состояния, а оказать необходимую первую помощь и транспортировать пациента в лечебное стационарное учреждение.

Процесс собственно обследования больного в поликлинике складывается из опроса (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни), оценки общего состояния и изучения патологических данных, чтобы ограничить объём сбора анамнеза только самыми существенными моментами. В объективном обследовании больных используется общеизвестные приёмы: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

В случае необходимости для подтверждения диагноза, в поликлинике осуществляют взятие необходимых лабораторных анализов, объём которых достаточно велик: клинические анализы крови и мочи, глюкоза крови, мочевина, билирубин, куагулограмма, бакпосев, гистологическое исследование и др.

В поликлинике осуществляется достаточно большой объём инструментальных исследований: рентгеноскопия, рентгенография, различные виды эндоскопии (ректороманоскопия, цистоскопия, фиброгастро- и колоноскопия), УЗИ.

Лечение хирургических больных поликлиники осуществляется как оперативным, так и неоперативным путём. В своей работе хирург осуществляет ранее выявление заболеваний, многие из которых на определённом этапе можно лечить консервативно, а в случае необходимости направляет больных в стационар для планового оперативного лечения.

Большой контингент больных, нуждающихся в профилактических консервативных мероприятиях, составляет группа диспансерных больных: атероскеротические окклюзирующие поражение артерий конечностей, посттромбофлебитический синдром, постхолецистэктомический синдром, пострезекционные синдромы и постваготомные расстройства, др..

В своей работе амбулаторный хирург оказывает оперативную помощь населению. Оперативные вмешательства, выполняемые в поликлинике, бывают как плановые, так и ургентные.

Ургентные оперативные вмешательства, чаще по поводу острых гнойных заболеваний мягких тканей (абсцессы, панариции, др.), ушибленных и резанных ран, осуществляется хирургом во время приёма.

Для производства плановых амбулаторных операций каждому хирургу отводятся фиксированные часы и дни. Они обычно производятся в утренние часы до начала приёма. К ним относятся: удаление небольших доброкачественных опухолей мягких тканей доступной локализации, иссечение слизистых сумок при бурсите, удаление вросшего ногтя, наложение вторичных швов и т. д.

Показание к госпитализации больных в стационар бывает срочные и плановые.

Показанием к срочной госпитализации могут быть: повреждение, при которых оказания срочной помощи в условиях поликлиники в полном объёме невозможно; острая хирургическая инфекция, требующая большого оперативного вмешательства или постоянного наблюдения за больным; острые заболевания органов грудной и брюшной полости; острые заболевания сосудов (острый тромбоз, эмболия); диагностическая госпитализация (условия наблюдения за больным в поликлинике не позволяет исключить острое заболевание) и т.д.

Показания к плановой госпитализации могут служить: заболевания, требующие большого оперативного вмешательства; хронические заболевания, лечение которых в условиях поликлиники оказались неэффективными; диагностическая госпитализация, требующая применения специальной аппаратуры или особых условий исследования; небольшое оперативное вмешательство у лиц с тяжёлой сопутствующей патологией и т. п.

Необходимо помнить, что целью уменьшения койко-дня в стационаре, плановые больные, которые отправляются для оперативного лечения, должны быть максимально обследованы в поликлинике.

Профилактическое направление является основополагающим принципом здравоохранения.

Важнейшим разделом работы амбулаторных хирургов является диспансеризация – метод активного динамического наблюдения за состоянием здоровья групп населения с целью выявления, постановки на учет и лечение наиболее ранних форм заболевания. Отбор больных, подлежащих диспансеризации, проводится врачами при обращении в поликлинику, медсанчасть, при проведении профилактических осмотров.

Выявленные больные должны быть взяты га учет и постоянно находиться под наблюдением, подвергаться активному оздоровлению, предусматривающему регулярное плановое стационарное или амбулаторное лечение, в т.ч. оперативное по показаниям.

Диспансеризация больных осуществляется по нозологическим формам, которые дают высокую заболеваемость, приводят к инвалидизации, смертности. Согласно приказу МЗ Украины хирурги проводят диспансерное наблюдение за больными со следующими заболеваниями:

1. Посттромбофлебитический синдром. Посещение больного хирургом 2 раза в год.

2. Варикозное расширение вен нижних конечностей (при отказе от операции). Посещение 1 раз в год.

3. Состояние после резекции желудка. Наблюдение в течение 5 лет после операции. Посещении 2 раза в год в течение 2 лет, в дальнейшем – по показаниям.

4. Хронический остеомиелит. Посещение 2 раза в год.

5. Атеросклероз артериальных сосудов нижних конечностей – посещение 2-4 раза в год. Облитерирующий эндартериит – 1 раз в 2 месяца, облитерирующий тромбангиит – ежемесячные посещения. Синдром Рейно – посещение 1 раз в квартал.

Кроме перечисленных групп больных, при проведении периодических медицинских осмотров взятию на диспансерный учет подлежат также больные со следующими нозологическими единицами при отказе их от планового оперативного лечения (по пересмотру ВОЗ):

1. Паховые грыжи (открыл без упоминания о непроходимости).

2. Бедренные грыжи.

3. Пупочные грыжи.

4. Грыжи брюшной стенки (средней линии).

5. Диафрагмальной грыжи.

6. Доброкачественные образования молочной железы.

7. Трещины анального отверстия.

8. Свищи параректальные.

9. Геморрой.

Необходимо помнить, что часто диспансерных больных приходится переводить на инвалидность.

В результате болезни человек может потерять работоспособность.

Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.

Под временной нетрудоспособностью следует понимать состояние здоровья, когда ограничение и функциональные нарушения, вызваны заболеванием, носят временный, обратимый характер. Временная утрата трудоспособности возникает в 60-80% всех заболеваний, при этом из всех дней лечения в период временной нетрудоспособности более 80% больных переходит лечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Врач, наряду с установлением диагноза и назначением терапии, должен решить вопрос – может ли больной продолжать свою работу, или он нуждается в освобождении от работы на определённый срок.

В связи с этим временную неработоспособность разделяют на:

а) полную

б) частичную

Полная временная нетрудоспособность – когда больной не может или не должен работать и нуждается в специальном режиме.

Частичная временная нетрудоспособность - когда заболевший не может выполнять свою профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнить другую более лёгкую работу.

Законодательство нашей страны предусматривает следующие виды временной нетрудоспособности:

а) при болезни, связанной с потерей трудоспособности;

б) при санаторно-курортном лечении;

в) при болезни члена семьи в случае необходимости ухода за заболевшим;

г) при карантине;

д) при временном переводе на другую работу в связи с профессиональным заболеванием;

е) при протезировании с перемещением в стационар протезно-ортопедического предприятия.

У нас в стране экспертиза временной нетрудоспособности осуществляется в соответствии с положением об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебных учреждениях, утверждённым МЗ Украины.

Экспертизой временной нетрудоспособностью занимается лечащий врач, который в случае необходимости освобождает больного от работы сроком на 3 дня, а в общем не более чем на 6 дней. С 7-го дня временной нетрудоспособности лечащий врач для продления больничного листа должен представить больного на консультацию заведующему отделением, а затем, в случае продолжения болезни представить больного на ВКК.

ВКК играет большую роль в экспертизе временной нетрудоспособности. В состав ВКК входят: зам. главврача по экспертизе нетрудоспособности, заведующий отделением и лечащий врач.

ВКК согласно «Положению об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях» выполняет следующие функции:

1) разрешает сложные и конфликтные вопросы экспертизы временной нетрудоспособности;

2) направляет больных при стойкой утрате трудоспособности и неблагоприятном прогнозе во ВТЭК;

3) представляет отпуска для санаторно-курортного лечения, предусмотренные инструкцией о порядке выдачи больничных листов;

4) переводит трудоспособных больных в связи с каким-то заболеванием на облегчённый труд, выдавая соответствующие заключения;

5) больным, имеющим стойкое ограничение трудоспособности, но не подлежащим направлению во ВТЭК, выдают заключение о необходимости их перевода на другую работу, соответствующую состоянию их трудоспособности;

6) выдают больничные листы в пределах 2-х месяцев при временном переводе на другую работу временно нетрудоспособных;

7) выдаёт больничные листы для специального лечения в другом городе.

Вопросами постоянной или стойкой утраты трудоспособности занимается врачебно-трудовая экспертиза (ВТЭК), находящаяся в ведении органов социального обеспечения. Организация работы ВТЭК регламентируется «Положением о врачебно-трудовых экспертных комиссиях».

В состав первичной ВТЭК входит 3 врача-эксперта: терапевт, хирург, невропатолог, а также представитель соответствующего отдела социального обеспечения и представитель профсоюзной организацией.

ВТЭК занимается: 1. Определением постоянной или длительной утраты трудоспособности; 2. Установлением групп инвалидности; 3. Определяет для инвалидов доступные для их состояния здоровья условий и характера работы; 4. Указывают мероприятия, способствующие восстановлению здоровья, трудоспособность; 5. Изучением причин инвалидности в районе деятельности комиссии.

Под инвалидностью следует понимать такое стойкое нарушение трудоспособности, которое приводит к необходимости прекращения профессионального труда на продолжительный период или требует значительного изменения его условий. Инвалидность – понятие динамическое, так как находится в прямой зависимости от состояния здоровья, в котором могут наблюдаться и улучшения и ухудшения.

При направлении больного на ВТЭК заполняют «направление на ВТЭК» (согласно приказа МОЗ №183 от 07.04.2004 р. "Інструкція про встановлення груп інвалідності" и ПКМУ №83 от 22.02.1992 "Про затвердження Положення про медико-соціальну експертизу і Положення про індивідуальну програму реабілітації та адаптації інваліда "). Оно заполняется лечащим врачом, вносится вся информация о больном, его болезни. При установлении болезни ВТЭК руководствуется «Инструкцией по определению групп инвалидности» (см. выше) В основу этой инструкции положена трёхгрупповая классификация инвалидности.

Основание для установления І группы инвалидности служат такие нарушения функций организма, вызванные хроническими заболеваниями или тяжёлым анатомическим дефектом, когда больные не могут обслужить себя и нуждаються в постоянной помощи и надзоре.

При ІI группе инвалидности имеется полная постоянная или длительная нетрудоспособность в результате значительных нарушений функций организма, которые однако не требуют постоянной помощи, ухода или надзора.

Основанием для определения III группы инвалидности является снижение трудоспособности вследствие нарушений функций организма, вызванных хроническими заболеваниями или анатомическими дефектами, при этом больные не могут работать по специальности, но могут трудиться на более легкой работе.

Устройство и особенности работы приемного отделения

хирургиченского стационара

Обслуживание пациентов в стационаре начинается в приёмном отделении. Приёмный покой – важное лечебно-диагностическое отделение, предназначенное для регистрации, приёма, первичного осмотра, антропометрии (греч. anthropos– человек, metreo– измерять), санитарно-гигиенической обработки поступивших больных и оказания квалифицированной (неотложной) медицинской помощи. Оттого, насколько профессионально, быстро и организованно действует медицинский персонал этого отделения, в определённой степени зависит успех последующего лечения больного, а при неотложных (ургентных) состояниях – и его жизнь. Каждый поступающий больной должен почувствовать в приёмном отделении заботливое и приветливое к себе отношение. Тогда он проникнется доверием к учреждению, где будет лечиться.

Главная задача врача, работающего в приемном отделении хирургического стационара, подтвердить или установить наличие у больного патологического процесса, требующего хирургического вмешательства, а также определить степень тяжести его состояния и решить вопрос о форме оказания хирургической помощи (экстренная операция, проведение реанимационных мероприятий, консервативное лечение и др.).

Таким образом, основными функциями приёмного отделения выступают следующие:

1. Приём и регистрация больных.

2. Врачебный осмотр пациентов.

3. Оказание экстренной медицинской помощи.

4. Определение отделения стационара для госпитализации больных.

5. Санитарно-гигиеническая обработка больных.

6. Оформление соответствующей медицинской документации.

7. Транспортировка больных.