Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Статья 40. Организация контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным

фондом.

2. Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

3. Медико-экономический контроль — установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориально й программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

4. Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

6. Экспертиза качества медицинской помощи — выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач — специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

8. Медицинская организация не вправе препятствовать доступу экспертов к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и обязана предоставлять экспертам запрашиваемую ими информацию.

9. Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

10. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

11. Территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

12. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном Федеральным фондом, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В статье 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливается организация контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями.

Порядок проведения указанного контроля установлен приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию — это мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объектом контроля в данных отношениях будут являться организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля — территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Основными целями контроля являются:

– обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

– защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

– предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;

– проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;

– проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

– оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС:

Контроль качества оказания услуг медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС, в соответствии с положениями гл. 9 Федерального закона № 326-ФЗ, предполагается осуществлять в трех направлениях:

1) медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам и тарифам на оплату медицинской помощи;

2) медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

3) экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Указанные экспертизы проводятся врачами-экспертами, имеющими опыт работы по врачебной специальности от пяти и от десяти лет для медико-экономической экспертизы и для экспертизы качества медицинской помощи соответственно и прошедшими специальную подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. К врачам-специалистам по экспертизе качества медицинской помощи в ч. 7 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлены также дополнительные требования. Названные эксперты должны быть включены в территориальные реестры качества медицинской помощи.

Контроль осуществляется по инициативе ФОМС, территориального фонда и страховых медицинских организаций.

Контроль в отношении страховых медицинских организаций осуществляется по инициативе территориального фонда.

Понятие медико-экономического контроля дано в ч. 3 ст. 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а именно: проверка реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена в сфере обязательного медицинского страхования; идентификация лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика); проверка соответствия оказанной медицинской помощи; проверка обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; установление отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

При проверке соответствия оказанной медицинской помощи предполагается, что она должна соответствовать территориальной программе обязательного медицинского страхования; условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию; действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

По результатам проверки составляется акт медико-экономического контроля. Выявленные в реестрах счетов нарушения, отраженные в таких актах являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона № 326-ФЗ, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

Медико-экономическая экспертиза — установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Проводить медико-экономическую экспертизу вправе только специалист-эксперт являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

При проведении проверочных мероприятий специалист-эксперт обязан установить соответствие предоставленной медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации.

Медико-экономическая экспертиза может быть двух видов: целевая и плановая.

Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в следующих случаях:

– при повторных обращениях по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

– при заболеваниях с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

– при получении жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется на основании проведенного медико-экономического контроля по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату.

При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:

– характер, частота и причины нарушений прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в установленных договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию объеме, сроках, качестве и условиях;

– объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие установленному решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объему, подлежащему оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;

– частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

По итогам медико-экономической экспертизы специалистом-экспертом составляется акт медико-экономической экспертизы, который является основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 Федерального закона №Федерального закона №26-ФЗ.

Часть 6 ст. 40 устанавливает понятие экспертизы качества медицинской помощи, которая проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи и соответствующим требованиям, изложенным в п. 7 ст. 40 Федерального закона № 326. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по

улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 предусмотрены некоторые ограничения при привлечении к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации. Так, эксперт качества медицинской помощи не может быть привлечен к экспертизе в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или больным, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.

Предусматриваются два вида экспертизы качества медицинской помощи: целевая и плановая.

Целевая экспертиза качества медицинской помощипроводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате и в следующих случаях:

– получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

– необходимости подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;

– летальных исходов при оказании медицинской помощи;

– внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;

– первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

– повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней — при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней — при повторной госпитализации;

– заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации».

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, и составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с ч. 9 и 10 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст. 41 комментируемого Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию. Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении указанного контроля. В соответствии со ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам проведения контрольных мероприятий и экспертиз, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию или уменьшению оплаты медицинской помощи. Также на медицинскую организацию может быть наложен штраф или могут быть применены иные санкции в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Статья 41. Порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором

на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

2. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования.

3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Как правило, санкции включают запрещение или ограничение деятельности, штрафы, лишение кредитов, закрытие счетов в банках, изъятие материальных и денежных средств.

Санкции подразделяются на договорные (штрафы за невыполнение условий договора) и финансовые (финансовые меры со стороны государственных и иных органов).

Сущность санкций заключается в реализации предупредительной, компенсационной (возмещение потерь) или репрессивной (наказание) функции.

В рассматриваемой ситуации санкции, предъявляемые к медицинской организации, носят компенсационный характер, поскольку направлены на возмещение потерь страховой медицинской организации.

Следует отметить, что применение санкций к медицинским организациям в порядке реализации норм об обязательном медицинском страховании может не предполагать обращения за их взысканием к каким-либо компетентным органам. В данной ситуации действует механизм удержания соответствующих сумм денежных средств, которые не подлежат оплате. Однако возможен возврат этих сумм, уже уплаченных медицинской организации в счет оказанной медицинской помощи. Медицинская организация возвращает соответствующие денежные средства на счета медицинской страховой организации, которой были произведены необходимые выплаты.

Собственно, порядок взыскания санкций (удержание или возврат денежных средств) за ненадлежащую медицинскую помощь регулируется в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенном между медицинской организацией и страховой медицинской организацией.

Для ориентации участников договорных отношений в рассматриваемой сфере законодатель также отдельно выделил перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи. Поэтому соответствующий договор может содержать ссылку на данный перечень либо воспроизвести его в своих положениях.

Перечень оснований для отказа является составной частью порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Такой порядок утвержден приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230259.

Согласно п. 66 Порядка Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде: исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;

уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;

возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;

б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

На медицинскую организацию могут налагаться штрафы как меры карательного, репрессивного характера. Наложение штрафа возможно за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. Кроме штрафа к медицинской организации могут быть применены иные санкции в соответствии с заключенным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Штраф уплачивается в размере, установленном по договору в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

Вред, причиненный здоровью гражданину (застрахованному лицу) по вине медицинской организации, возмещается по правилам гражданского законодательства.

Вред подлежит возмещению независимо от организационно-правовой формы учреждения здравоохранения и условий оказания медицинской помощи.

Статья 42. Обжалование заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

1. Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

2. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

3. Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

4. Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

5. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Процедура обжалования предусматривает обязательный досудебный порядок урегулирования возникших по итогам контрольно-экспертных мероприятий между медицинской организацией и медицинской страховой организацией разногласий.

Досудебный порядок заключается в направлении медицинской организацией в территориальный фонд претензии на результаты заключения по оценке качества медицинской помощи.

Такую претензию медицинская организация вправе направить в течение 15 рабочих дней со дня получения от медицинской страховой организации актов, содержащих соответствующее заключение.

Претензия должна быть оформлена в письменной форме, содержать доводы и излагать обстоятельства, подтверждающие наличие ошибок в результатах медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, изложенных в заключении страховой организации. К претензии должны прилагаться документы, которые подтверждают правомерность изложенных в претензии доводов и позиции медицинской организации.

Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

В течение 30 дней с момента получения претензии соответствующий территориальный фонд рассматривает претензию и организует проведение повторной экспертизы.

В случае несогласия с результатами экспертизы медицинская организация вправе обжаловать ее итоги через суд путем предъявления требований непосредственно к территориальному фонду, принявшему соответствующее решение.