Система договоров в сфере обязательного медицинского страхования

Статья 37. Договоры в сфере обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Формирование конкурентной модели обязательного медицинского страхования как одна из модернизационных задач в сфере обязательного медицинского страхования, поставленных Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, предполагает более активное использование рыночных механизмов, что, в свою очередь, предопределяет усиление роли договорного регулирования.

Договорные отношения связывают участников обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. В обновленной системе обязательного медицинского страхования отношения между страховщиком и страхователем

В качестве общего признака названных договоров закон выделяет то, что они заключены в пользу застрахованного лица, то в пользу третьего лица в соответствии со ст. 430 ГК РФ. В силу гражданского законодательства конструкция договора в пользу третьего лица предполагает, что третье лицо:

а) выступает в качестве кредитора одной из сторон договора;

б) наделено самостоятельным правом требования к должнику по исполнению обязательства в свою пользу. И застрахованные лица получают самостоятельное право требования по исполнению обязательств, возникающих на основании договоров в сфере обязательного медицинского страхования. Следовательно, договоры в этой сфере могут расцениваться как договоры в пользу третьего лица.

Статья 38. Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования

1. По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

2. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования;

2) ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

3) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

4) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

5) возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

6) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

7) сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8) информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

9) представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

11) раскрытие информации о своей деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом;

12) осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

13) несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение предусмотренных настоящим Федеральным законом условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

14) возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

15) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

3. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования наряду с указанными в части 2 настоящей статьи положениями должны содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации:

1) принятие участия в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии со статьей 36 настоящего Федерального закона;

2) участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

3) изучение мнения застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

4) получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) привлечение экспертов качества медицинской помощи, требования к которым предусмотрены настоящим Федеральным законом;

6) осуществление иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования прав.

4. В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности территориального фонда:

1) предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены настоящим Федеральным законом;

2) предоставление страховой медицинской организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в пределах установленного норматива, и средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

3) предоставление страховой медицинской организации целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случаях, установленных настоящим Федеральным законом;

4) осуществление контроля за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

5) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

5. Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

6. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

7. Обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

8. Решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации. Срок проведения проверки не может превышать 10 рабочих дней со дня обращения страховой медицинской организации за предоставлением ей указанных средств. Предоставление указанных средств осуществляется не позднее пяти рабочих дней со дня окончания проверки.

9. Основаниями для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации являются:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

10. При нарушении установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования сроков предоставления данных о застрахованных лицах, а также сведений об изменении этих данных страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере трех тысяч рублей.

11. За использование не по целевому назначению страховой медицинской организацией целевых средств страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду за счет собственных средств штраф в размере 10 процентов от суммы средств, использованных не по целевому назначению.

12. Средства, использованные не по целевому назначению, страховая медицинская организация возмещает за счет собственных средств в течение 10 рабочих дней со дня предъявления требования территориальным фондом.

13. За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого

установлены данные нарушения.

14. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

15. При досрочном расторжении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования по инициативе страховой медицинской организации за три месяца до даты расторжения указанного договора страховая медицинская организация обязана уведомить территориальный фонд и застрахованных лиц о намерении расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

16. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

17. После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд осуществляет обязанности и права, предусмотренные частями 2 и 3 настоящей статьи.

18. Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее одного процента и не более двух процентов от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. Норматив расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию устанавливается законом о бюджете территориального фонда в едином размере для всех страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

19. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования является одним из договоров в сфере обязательного медицинского страхования, заключенного между участниками обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 9):

территориальным фондом обязательного медицинского страхования, реализующим государственную политику в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации (ст. 13, 14 Федерального закона № 326-ФЗ) и страховой медицинской организацией, имеющей лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти и осуществляющей свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации (ч. 1 ст. 14 Федерального закона № 326-ФЗ).

Непосредственно само понятие договора предусмотрено в п. 1 ст. 420 ГК РФ, в соответствии с которым договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования (приказ № 158н). Отношения между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией по финансовому обеспечению обязательного медицинского страхования определяются как гражданско-правовые.

Главным инструментом государственного регулирования финансового механизма в здравоохранении выступают тарифы на медицинские услуги, где перекрещиваются потребности всех участников ОМС. Интерес медицинской организации сводится к введению трудоемких медицинских услуг или к их дроблению, что увеличивает тарифы; страховая медицинская организация материально заинтересована в эффективном оказании медицинских услуг, но против увеличения стоимости как покупателя медицинских услуг; ТФОМС, выполняющий финансово-кредитную деятельность, заинтересован, чтобы уровень финансирования медицинской организации (МО) заведомо не опускался ниже критической точки, т.е., чтобы тарифы были адекватны по стоимости, как для медицинской организации, так и для СМО. Территориальный фонд ОМС осуществляет оперативное управление финансовыми ресурсами системы ОМС.

Пути повышения эффективности обязательного медицинского страхования:

§ преемственность работы поликлиники, СМП, стационара;

§ развитие стационарозамещающих технологий;

§ переход на подушевой способ финансирования учреждений первичной медико-санитарной помощи;

§ разработка стандартов лечебно-диагностических процессов (ЛДП);

§ активизация деятельности по финансированию профилактических мероприятий как со стороны ЛПУ, так и СМО;

§ повышение роли СМО в защите пациентов;

§ повышение прозрачности финансовой деятельности системы ОМС.

Несмотря на то что п. 1 ст. 421 ГК РФ определено, что граждане и юридические лица свободны в заключении договора, с точки зрения своей правовой природы, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования следует рассматривать в смысле ст. 428 ГК РФ как договор присоединения, условия которого определены одной из сторон в формулярах или иных стандартных формах и могут быть приняты другой стороной не иначе как путем присоединения к предложенному договору в целом. Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (ч. 9 статьи 38; приказ № 1185н).

В соответствии с ч. 5 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС. Согласно данному договору страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями территориальной программы ОМС за счет предоставленных ей территориальным фондом целевых средств.

Денежные средства предоставляются по заявке страховой медицинской организации, исходя из расчета на количество застрахованных в данной организации лиц. Объем выделяемых денежных средств определяется в соответствии с тарифом, который утверждается уполномоченным государственным органом субъекта РФ, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, медицинских организаций и профсоюзов медицинских работников (ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ).

Если необходимо предоставить дополнительные денежные средства вследствие изменения объективных обстоятельств, Территориальный фонд принимает решение о предоставлении дополнительных целевых средств или об отказе в этом после изучения отчета страховой медицинской организации об использовании целевых средств и проведения проверки с целью выяснения причин недостатка выделенных средств (ч. 7 - 9 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ). Срок проверки не может превышать 10 дней с момента обращения страховой медицинской организации.

Территориальный фонд отказывает в предоставлении дополнительного объема целевых средств при выявлении следующих обстоятельств:

1) наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств;

2) необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств;

3) отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда.

За невыполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных ей за период, в течение которого установлены данные нарушения. Это установлено ч. 13 ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ.

Кроме того, Федеральный закон № 326-ФЗ в ч. 14 ст. 38 предусматривает, что территориальный фонд в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи, уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Форма типового договора о финансовом обеспечении ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.

С 1 января 2012 г. вступили в силу следующие положения, касающиеся обязанностей страховой медицинской организации:

– оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой, за счет целевых средств;

– представление в территориальный фонд обязательного медицинского страхования заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

– использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

– возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

– возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора (см. п. 198 Правил обязательного медицинского страхования — приказ № 158н).

Особенности прекращения действия договора определены в ч. 15–17 ст. 38 Закона и продублированы в приказе Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (см. главу 29 ГК РФ252). Так, если страховая медицинская организация изъявит желание досрочно расторгнуть договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, то за три месяца до даты расторжения указанного договора она должна уведомить территориальный фонд обязательного медицинского страхования и застрахованных лиц о соответствующем намерении (п. 17 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом № 158н). При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

После прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и на период до выбора в течение двух месяцев застрахованными лицами другой страховой медицинской организации и заключения с ней договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет обязанности и права, предусмотренные ч. 2 и 3 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ (п. 18 Правил, утвержденных приказом № 158н).

В случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи территориальный фонд обязательного медицинского страхования уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств (п. 46 приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования субъекта РФ также несет ответственность перед страховой медицинской организацией за нарушение сроков перечисления страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или неполное выделение указанных средств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, поступивших в бюджет территориального фонда за соответствующий период в виде уплаты штрафа в размере пяти десятых процента от неперечисленных сумм.

Статья 39. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

1. Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

2. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

1) получение от медицинских организаций сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информации о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иных сведений в объеме и порядке, которые установлены договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, обеспечение их конфиденциальности и сохранности, а также осуществление проверки их достоверности;

2) проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом;

3) организация оказания медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации в случае утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

4. В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности медицинской организации:

1) предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимых для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, о режиме работы этой организации, видах оказываемой медицинской помощи;

2) представление счетов за оказанную медицинскую помощь;

3) представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иной отчетности в порядке, установленном Федеральным фондом;

4) выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей.

5. Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

6. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

7. За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

8. За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

9. За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

10. При приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации или утрате медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии или ее

отзыва у страховой медицинской организации либо утраты медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности.

11. Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

Статья 39 упорядочивает договорные отношения между медицинскими организациями и страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования.

Регулирование договорных отношений по оплате и оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию осуществлено не только на законодательном, но и на подзаконном уровне: по прямому указанию Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ведомственным актом уполномоченного федерального органа исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности, утверждается форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В настоящее время действует Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 № 1184н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Типовой договор). В Типовом договоре на оказание и оплату медицинской помощи устанавливаются обязательные для сторон правила. Типовой договор, предполагающий непосредственную трансформацию норм в договорные условия, дает возможность утвердившему органу осуществлять более широкий контроль за складывающейся в сфере обязательного медицинского страхования договорной практикой.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную медицинскую помощь.

Договор должен быть заключен в письменной форме. Аналогичное требование к форме установлено типовым договором относительно всех уведомлений и сообщений, направляемых сторонами в связи с исполнением договора.

Выбирая страховую медицинскую организацию, человек, застрахованный в системе ОМС, тем самым выбирает и сотрудничающие с ней медицинские организации. Правовые связи между страховой медицинской и медицинскими организациями закрепляются при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с ч. 5 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

Согласно ч. 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по указанному договору медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить в соответствии с установленными тарифами. При этом в состав указанного тарифа будут включаться все статьи расходов медицинских организаций, за исключением капитальных вложений и приобретения дорогостоящего медицинского оборудования. Этим нормы Федерального закона № 326-ФЗ отличаются от ранее действующего законодательства (ст. 22 действующего Закона и разд. 5 Постановления Правительства РФ от 02.10.2009 № 811 “О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год”).

За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по данному договору, страховая медицинская организация из собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с Росстрахнадзором.

Сторонами в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выступают медицинская организация и страховая медицинская организация. На стороне медицинской организации может выступать как юридические лица любой организационно-правовой формы, так и индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой. Закон устанавливает следующие обязательные условия для участия медицинских организаций и индивидуальных предпринимателей в договорных отношениях на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

– организация или индивидуальный предприниматель должны быть включены в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ ОМС;

– организация или индивидуальный предприниматель должны обладать установленным решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС объемом предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Исходя из толкования положений ч. 11 ст. 14 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» для заключения данного договора страховая медицинская организация, кроме того, аналогично медицинской организации должна быть включена в реестр страховых медицинских организаций.

Содержание договора составляют следующие условия о правах и обязанностях сторон.

Обязанности страховой медицинской организации:

Обязанности страховой медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленные императивными правовыми нормами, могут быть условно классифицированы на:

– обязанности по оплате медицинской помощи;

– обязанности в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

– информационные обязанности;

– организационные обязанности.

а) Обязанности по оплате медицинской помощи.

1. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС;

Объемы медицинской помощи по территориальной программе устанавливаются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС и являются неотъемлемой частью договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. При оплате медицинской помощи страховой медицинской организацией учитываются результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

б) Обязанности в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Обязанности страховой медицинской организации в сфере проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи определяются исходя из порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливаемых Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

в) Информационные обязанности.

1. Получать от медицинских организаций следующие виды сведений:

– сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам;

– информацию о режиме работы;

– информацию о видах оказываемой медицинской помощи.

Требования о выполнении обязанностей по получению данных видов сведений установлены законодательством императивно. Кроме того, в договоре могут быть закреплены обязанности по получению иных сведений, объем и порядок получения этих последних:

- обеспечивать конфиденциальность полученных сведений;

- осуществлять проверку их достоверности.

В отличие от Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.12.2010 г. № 1184н, относит перечисленные действия не к обязанностям, но правам страховой медицинской

организации.

г) Организационные обязанности.

1. Организовать оказание медицинской помощи застрахованному лицу в другой медицинской организации. Эта обязанность страховой медицинской организации предусмотрена на случай утраты медицинской организацией — стороны в договоре на оказание и оплату медицинской помощи права на осуществление медицинской деятельности.

Права страховой медицинской организации:

Страховая медицинская организация имеет следующие права:

1. не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи;

2. требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию;

3. предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации в целях возмещения вреда, причиненного застрахованному лицу;

4. применять санкции к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Эти права могут быть реализованы при выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденных Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230.

Обязанности медицинской организации:

1. обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации;

2. бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь, включенную в территориальную программу обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, подтверждающих право на осуществление медицинской деятельности, являющихся неотъемлемой частью настоящего договора;

3. предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

4. представлять страховой медицинской организации сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, изменении видов, объемов и сроков оказываемой медицинской помощи в течение трех рабочих дней с даты изменения, о застрахованном лице и оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также показателях доступности и качества медицинской помощи;

5. направлять в страховую медицинскую организацию в срок до десятого числа текущего месяца заявку на авансирование медицинской помощи в размере до семидесяти процентов от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи в соответствии с настоящим договором;

6. представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с настоящим договором;

7. представлять отчетность об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи и иную отчетность в порядке, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

8. вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения настоящего договора;

9. предоставлять место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и возможность организовать для представителя страховой медицинской организации помещение для осуществления деятельности по защите прав застрахованных лиц;

10. использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;

11. вести раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования;

12. проводить ежемесячно на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов со страховой медицинской организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате оказанной медицинской помощи, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами.

13. осуществлять информационный обмен сведениями о застрахованных лицах и оказанной им медицинской помощи в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;

14. представлять сведения в страховую медицинскую организацию о численности застрахованных лиц, выбравших данную медицинскую организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, и списках застрахованных лиц, выбравших организацию для оказания амбулаторной медицинской помощи, о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов медицинской помощи;

15. представить страховой медицинской организации сведения, подтверждающие право медицинской реорганизации на осуществление медицинской деятельности, заверенные в установленном порядке, перечень видов медицинской помощи, предоставляемых в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, сведения об условиях предоставления медицинской помощи застрахованным лицам и режиме работы организации, показатели доступности и качества медицинской помощи, установленные для организации, и другие документы, необходимые для выполнения настоящего договора.

Права медицинской организации:

1. получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами;

2. обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Ответственность сторон по договору:

В соответствии со ст. 39 устанавливают несколько составов гражданских правонарушений — оснований ответственности сторон по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Основаниями для привлечения страховой медицинской организации к гражданско-правовой ответственности в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи являются:

– неоплата медицинской помощи, оказанной по договору;

– несвоевременная оплата медицинской помощи, оказанной по договору.

В качестве санкции за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусматривает взыскание пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Согласно Типовому договору уплата пени не освобождает страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи. Пени должны быть уплачены за счет собственных средств страховой медицинской организации.

Положение Типового договора о незачетном характере предусмотренной меры гражданско-правовой ответственности позволяют квалифицировать ее в качестве законной штрафной неустойки, а не специальной меры ответственности за нарушение денежного обязательства, также исчисляемой исходя из учетной ставки банковского процента — процентов за пользование чужими денежными средствами (ст. 395 ГК РФ).

Ответственность медицинской организации в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию наступает по 4 составам:

– неоказание медицинской помощи по договору;

– несвоевременное оказание медицинской помощи по договору;

– оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору.

Санкция — договорная неустойка в виде штрафа, т.е. однократно взыскиваемой, заранее определенной в договоре денежной суммы;

– нецелевое использование средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи.

В сфере гражданско-правовых отношений, где и пеня, и штраф нормативно признаются мерами гражданско — правовой ответственности, одновременное применение пени и штрафа как двух мер ответственности за одно и то же правонарушение не допускается. Такой вывод, обусловленный принципом однократности наказания за одно правонарушение, неоднократно подтверждался Высшим Арбитражным Судом РФ255. Однако в сфере ОМС под уплатой штрафа в размере суммы нецелевого использования средств понимается возврат в территориальный фонд средств, которые были использованы не по назначению.

Основанием для освобождения от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выступает действие непреодолимой силы. Непреодолимая сила определяется в п. 3 ст. 401 ГК РФ как чрезвычайные и непредотвратимые при данных условиях обстоятельства. В Типовом договоре содержится примерный перечень таких обстоятельств: война, пожар, стихийное бедствие и т. п.

Ст. 39определяет основания для досрочного расторжения договора. К таковым отнесены:

– соглашение сторон, совершенное в письменной форме;

– ликвидация одной из сторон;

– отзыв либо прекращение действия лицензии у страховой медицинской организации;

– утрата медицинской организацией права на осуществление медицинской деятельности;

– исключение медицинской организации из реестра медицинских организаций, участвующих в системе обязательного медицинского страхования.

Последствием расторжения договора является производство сторонами окончательного расчета в течение десяти дней после прекращения действия договора, ликвидация взаимной дебиторской и кредиторской задолженности. Соответствующий акт в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.