Донесение о чрезвычайной ситуации

(первичное, последующее, заключительное)

(подчеркнуть)

по состоянию на ______________ (часов) _______________ г.

1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) _________ (московское) ___________

2. Наименование ЧС ________________________________________________

3. Место возникновения ЧС __________________________________________

4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС ______________________

__________________________________________________________________

5. Число пострадавших, всего __________ 5.1. Из них детей _______________

6. Число погибших, всего ____________ 6.1. Из них детей ________________

7. Характеристика и обстоятельства ЧС ________________________________

8. Возможность справиться с ЧС собственными силами __________________

9. Дополнительные силы и средства ___________________________________

__________________________________________________________________

10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований СМК)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Телефон, факс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС

__________________________________________________________________

12. Должность и фамилия подписавшего Донесение. Наименование ведомства

__________________________________________________________________

13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком «+»)

№ строки Масштаб ЧС (пострадавшие)
угроза ЧС (пострадавших нет) локальная (1-10 чел.) местная (11-50 чел.) территориальная (51-500 чел.) региональная (51-500 чел., 2 субъекта РФ) федеральная (свыше 500 чел.) трансграничная
13.1              

14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком «+»)

№ строки Продолжительность ликвидации ЧС
до 1 ч 1-5 ч 6-24 ч 1-5 сут 6-10 сут 11-30 сут 1-3 мес 4-6 мес свыше 6 мес
14.1.                  

15. Число пораженных и состояние их здоровья

№ строки Показатель Всего Из них детей
15.1 Пораженные, из них:    
15.2 оказавшиеся здоровыми    
15.3 контакт с больным или возможность заражения    
15.4 легкопораженные    
15.5 средней тяжести    
15.6 тяжелые    
15.7 крайне тяжелые    

16. Вид оказанной медицинской помощи

№ строки Вид медицинской помощи Число пораженных Из них детей
16.1 Первая медицинская    
16.2 Доврачебная    
16.3 Первая врачебная    
16.4 Квалифицированная    
16.5 Специализированная    

17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения

№ строки Вид сортировки Всего пораженных Из них детей
17.1 Госпитализированы в ЛПУ    
17.2 Направлены на амбулаторное лечение    
17.3 Оставлены на месте    
17.4 Отказ от госпитализации    

18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС

№ строки Наименование формирований Количество формиро­ваний, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС Количество выездов формиро­ваний Количество формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС Число пораженных, получивших медицинскую помощь
всего из них штат­ных всего из них штат­ных всего из них штат­ных всего из них штат­ных
                   
                   

19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС

Вид транспортного средства № строки Количество использованных транспортных средств Количество выездов Число эвакуирован­ных пораженных
Автотранспорт, всего,      
в том числе: санитарный      
общего назначения, всего,      
из них: автобусы      
легковой      
грузовой      
Воздушный транспорт, всего,      
из них: самолеты, всего,      
в том числе санитарные      
вертолеты, всего,      
в том числе санитарные      
Железнодорожный транспорт,      
в том числе санитарный      
Водный транспорт,      
в том числе санитарный      
Прочий (расшифровать)      
         

Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и заключительное) ___________________________________________________

 


ПРИЛОЖЕНИЕ № 8

Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф   Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф
Сопроводительный лист № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации)     1. Фамилия__________________ 2. Имя______________________ 3. Отчество _________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. наименование источника ЧС ___________________________ 7. Место возникновения ЧС ___________________________ (вписать адрес) 8. Диагноз ___________________________ ___________________________ ___________________________ 9. Состояние здоровья: 1 – контакт с больным или возможность заражения; 2 – легкопораженный; 3 – средней тяжести; 4 – тяжелый; 5 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 - первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть) Л И Н И Я   О Т Р Е З А Талон к сопроводительному листу № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации)   1. Фамилия___________________ 2. Имя_______________________ 3. Отчество ___________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. Наименование источника ЧС _____________________________ 7. Место возникновения ЧС _____________________________ (вписать адрес) 8. Дата и время поражения ___ час ___ мин _________20__ г. 9. Виды оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 – первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________

 

Оборотная сторона Сопроводительного листа   Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу
11. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________ 12. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 12.1. __ час ___ мин ______20__ г. 12.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 13. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 14. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 15. Наименование следующего этапа ________________________ 16. Диагноз ___________________ _____________________________ 17. Оказанная помощь на данном этапе ________________________ _____________________________ _____________________________ 18. Состояние здоровья: 1 – здоров; 2 – контакт с больным или возможность заражения; 3 - легкопораженный; 4 – средней тяжести; 5 - тяжелый; 6 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 19. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) ____________________________ __ час ___ мин ________ 20___г. 20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного_________________ _____________________________ Л И Н И Я   О Т Р Е З А 11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 11.1. ___час ___ мин ______20__г. 11.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 12. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 13. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 14. диагноз при направлении: 1 – формированиями; 2 – скорой медицинской помощи; 3 – поликлиники; 4 – консультанта (подчеркнуть и вписать диагноз) _____________________________ 15. Диагноз приемного отделения _____________________________ 16. Заключительный: ___________ _____________________________ 1 – история болезни, 2 – амбулаторная карта, 3 – патолого-анатомический протокол №________ (подчеркнуть) 17. Операция ___ час ______ 20_г. 18. Провел в стационаре ___ дней ___час 19. Обследован амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан: 1- здоровым, 2 – с улучшением, 3- без улучшения, 4 – с увечьем, 5 – умер (подчеркнуть) 21. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) _________________ ___ час ___ мин __________ 20 ___г. 22. Переведен __________________ _______________________ 20 ____г. 23. Замечания учреждения здравоохранения ________________ _______________________________ 24. Врач ________ отделения______ фамилия

 


Приложение № 9








Дата добавления: 2015-12-01; просмотров: 1223;


Поиск по сайту:

При помощи поиска вы сможете найти нужную вам информацию.

Поделитесь с друзьями:

Если вам перенёс пользу информационный материал, или помог в учебе – поделитесь этим сайтом с друзьями и знакомыми.
helpiks.org - Хелпикс.Орг - 2014-2024 год. Материал сайта представляется для ознакомительного и учебного использования. | Поддержка
Генерация страницы за: 0.007 сек.