Донесение о чрезвычайной ситуации
(первичное, последующее, заключительное)
(подчеркнуть)
по состоянию на ______________ (часов) _______________ г.
1. Дата ЧС ______ 1.1. Время (местное) _________ (московское) ___________
2. Наименование ЧС ________________________________________________
3. Место возникновения ЧС __________________________________________
4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС ______________________
__________________________________________________________________
5. Число пострадавших, всего __________ 5.1. Из них детей _______________
6. Число погибших, всего ____________ 6.1. Из них детей ________________
7. Характеристика и обстоятельства ЧС ________________________________
8. Возможность справиться с ЧС собственными силами __________________
9. Дополнительные силы и средства ___________________________________
__________________________________________________________________
10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации последствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований СМК)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Телефон, факс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС
__________________________________________________________________
12. Должность и фамилия подписавшего Донесение. Наименование ведомства
__________________________________________________________________
13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком «+»)
| № строки | Масштаб ЧС (пострадавшие) | ||||||
| угроза ЧС (пострадавших нет) | локальная (1-10 чел.) | местная (11-50 чел.) | территориальная (51-500 чел.) | региональная (51-500 чел., 2 субъекта РФ) | федеральная (свыше 500 чел.) | трансграничная | |
| 13.1 |
14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжительность отметить знаком «+»)
| № строки | Продолжительность ликвидации ЧС | ||||||||
| до 1 ч | 1-5 ч | 6-24 ч | 1-5 сут | 6-10 сут | 11-30 сут | 1-3 мес | 4-6 мес | свыше 6 мес | |
| 14.1. |
15. Число пораженных и состояние их здоровья
| № строки | Показатель | Всего | Из них детей |
| 15.1 | Пораженные, из них: | ||
| 15.2 | оказавшиеся здоровыми | ||
| 15.3 | контакт с больным или возможность заражения | ||
| 15.4 | легкопораженные | ||
| 15.5 | средней тяжести | ||
| 15.6 | тяжелые | ||
| 15.7 | крайне тяжелые |
16. Вид оказанной медицинской помощи
| № строки | Вид медицинской помощи | Число пораженных | Из них детей |
| 16.1 | Первая медицинская | ||
| 16.2 | Доврачебная | ||
| 16.3 | Первая врачебная | ||
| 16.4 | Квалифицированная | ||
| 16.5 | Специализированная |
17. Сортировочные группы пораженных по этапам лечения
| № строки | Вид сортировки | Всего пораженных | Из них детей |
| 17.1 | Госпитализированы в ЛПУ | ||
| 17.2 | Направлены на амбулаторное лечение | ||
| 17.3 | Оставлены на месте | ||
| 17.4 | Отказ от госпитализации |
18. Медицинские формирования, принимавшие участие в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС
| № строки | Наименование формирований | Количество формирований, выезжавших на ликвидацию последствий ЧС | Количество выездов формирований | Количество формирований, дополнительно необходимых для ликвидации последствий ЧС | Число пораженных, получивших медицинскую помощь | ||||
| всего | из них штатных | всего | из них штатных | всего | из них штатных | всего | из них штатных | ||
19. Транспортные средства, использованные для эвакуации пострадавших в ЧС
| Вид транспортного средства | № строки | Количество использованных транспортных средств | Количество выездов | Число эвакуированных пораженных |
| Автотранспорт, всего, | ||||
| в том числе: санитарный | ||||
| общего назначения, всего, | ||||
| из них: автобусы | ||||
| легковой | ||||
| грузовой | ||||
| Воздушный транспорт, всего, | ||||
| из них: самолеты, всего, | ||||
| в том числе санитарные | ||||
| вертолеты, всего, | ||||
| в том числе санитарные | ||||
| Железнодорожный транспорт, | ||||
| в том числе санитарный | ||||
| Водный транспорт, | ||||
| в том числе санитарный | ||||
| Прочий (расшифровать) | ||||
Должность и фамилия подписавшего Донесение (последующие и заключительное) ___________________________________________________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
| Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф | Наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф | |
| Сопроводительный лист № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации) 1. Фамилия__________________ 2. Имя______________________ 3. Отчество _________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. наименование источника ЧС ___________________________ 7. Место возникновения ЧС ___________________________ (вписать адрес) 8. Диагноз ___________________________ ___________________________ ___________________________ 9. Состояние здоровья: 1 – контакт с больным или возможность заражения; 2 – легкопораженный; 3 – средней тяжести; 4 – тяжелый; 5 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 - первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть) | Л И Н И Я О Т Р Е З А | Талон к сопроводительному листу № _ (для пораженного в чрезвычайной ситуации) 1. Фамилия___________________ 2. Имя_______________________ 3. Отчество ___________________ Со слов по документам 4. Пол 1 – м, 2 –ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес) 6. Наименование источника ЧС _____________________________ 7. Место возникновения ЧС _____________________________ (вписать адрес) 8. Дата и время поражения ___ час ___ мин _________20__ г. 9. Виды оказания помощи: 1 – первая медицинская; 2 – доврачебная; 3 – первая врачебная; 4 – квалифицированная; 5 – специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________ |
| Оборотная сторона Сопроводительного листа | Оборотная сторона Талона к Сопроводительному листу | |
| 11. Оказанная помощь: 1 – остановка кровотечения; 2 – искусственное дыхание; 3 – кардиостимуляция; 4 – операция; 5 – инъекции; 6 - иммобилизация; 7 – переливание крови; 8 – переливание кровезаменителей; 9 – наркоз (подчеркнуть) 10 – и др. (вписать) _____________________________ 12. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 12.1. __ час ___ мин ______20__ г. 12.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 13. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 14. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 15. Наименование следующего этапа ________________________ 16. Диагноз ___________________ _____________________________ 17. Оказанная помощь на данном этапе ________________________ _____________________________ _____________________________ 18. Состояние здоровья: 1 – здоров; 2 – контакт с больным или возможность заражения; 3 - легкопораженный; 4 – средней тяжести; 5 - тяжелый; 6 – крайне тяжелый (подчеркнуть) 19. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) ____________________________ __ час ___ мин ________ 20___г. 20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного_________________ _____________________________ | Л И Н И Я О Т Р Е З А | 11. Доставлен (медицинская эвакуация) в __________________ 11.1. ___час ___ мин ______20__г. 11.2. По вызову принятому в ___ час ___ мин _________20__ г. 12. Вид эвакотранспортного средства _____________________ 13. Врач _____________________ (фельдшер) фамилия 14. диагноз при направлении: 1 – формированиями; 2 – скорой медицинской помощи; 3 – поликлиники; 4 – консультанта (подчеркнуть и вписать диагноз) _____________________________ 15. Диагноз приемного отделения _____________________________ 16. Заключительный: ___________ _____________________________ 1 – история болезни, 2 – амбулаторная карта, 3 – патолого-анатомический протокол №________ (подчеркнуть) 17. Операция ___ час ______ 20_г. 18. Провел в стационаре ___ дней ___час 19. Обследован амбулаторно (подчеркнуть) 20. Выписан: 1- здоровым, 2 – с улучшением, 3- без улучшения, 4 – с увечьем, 5 – умер (подчеркнуть) 21. Умер: 1 – до начала эвакуации; 2 – в ходе эвакуации (подчеркнуть) 3 – др. (вписать) _________________ ___ час ___ мин __________ 20 ___г. 22. Переведен __________________ _______________________ 20 ____г. 23. Замечания учреждения здравоохранения ________________ _______________________________ 24. Врач ________ отделения______ фамилия |
Приложение № 9
Дата добавления: 2015-12-01; просмотров: 1215;