Организация оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в очагах массового поражения

Основой оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи на втором этапе медицинской эвакуации являются заблаговременно подготовленные по планам штабов по делам ГО, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в загородной зоне больницы, которые создаются на базе районных, городских, участковых больниц, других медицинских учреждений здравоохранения сельской местности и эвакуированных из городов лечебно-профилактических учреждений.

Под загородной зоной понимают территорию между внешней границей зоны возможных разрушений пострадавшего города и административной границей области (края). В ней размещается группировка сил ГО, эвакуированное население, эвакуированные учреждения здравоохранения и создаются больничные базы.

Для правильной организации квалифицированной и специализированной медицинской помощи и планирования всего комплекса лечебно-профилактических мероприятий необходимо исходить из структуры санитарных потерь, вида поражения, их тяжести и локализации, частоты комбинированных поражений. Как известно, если на первом этапе медицинской эвакуации многое предопределяется первой врачебной помощью, то на втором этапе специализированная медицинская помощь решает исход поражения (заболевания). Современная лечебно-эвакуационная система позволяет эвакуировать пораженных из очагов поражения (ОМП) непосредственно в специализированные учреждения больничной базы.

Видные отечественные хирурги добивались организации специализированной медицинской помощи. "Чем раньше,-писал А. Л. Поленов, - пострадавший подвергается правильному, по возможности исчерпывающему лечению в специально оборудованных учреждениях, тем, конечно, и результаты получаются успешнее". В. А. Оппель считал, что хирургическая помощь должна быть не только высококвалифицированной, но в отношении некоторых категорий раненых и специализированной. Успех лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных зависит от своевременного оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи в развернутых в загородной зоне учреждениях больничной базы.

Больничная база (ББ) - совокупность существующих в сельской местности и дополнительно развертываемых в загородной зоне в интересах крупного города (областного центра) лечебных учреждений, предназначенных для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения пораженных до окончательного исхода.

Больничная база является вторым и конечным этапом медицинской эвакуации в системе лечебно-эвакуационного обеспечения пораженных. Организация ББ возложена на органы здравоохранения области (края). На ББ возложены следующие основные задачи:

- эвакуация пораженных из МО, медицинских пунктов войсковых частей ГО, сохранившихся лечебно-профилактических учреждений города, а иногда и непосредственно из очага поражения в лечебные учреждения загородной зоны;

- прием, медицинская сортировка пораженных и больных;

- оказание пораженным и больным квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечение их до окончательного исхода;

- проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в лечебных учреждениях ББ;

- снабжение медицинским и санитарно-хозяйственным имуществом формирований и учреждений, работающих на первом и втором этапах медицинской эвакуации;

- осуществление мероприятий по защите медицинского и обслуживающего персонала, пораженных и больных, медицинского имущества от воздействия современных средств поражения.

Протяженность больничной базы от очага поражения до ее тыловой границы может составлять сотни километров. Определяя это расстояние, следует иметь в виду, что доставка пораженных из очага на конечный пункт эвакуации должна обеспечивать оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи в предельно допустимые сроки. Учитывая ограниченные возможности МО в проведении мероприятий по профилактике гнойной инфекции ран и по поддержанию транспортабельности пораженных, больницы следует располагать не далее, чем на расстоянии 10-12 часов пути передвижения транспорта с пораженными.

Руководство больничной базой осуществляется областным (краевым) отделом здравоохранения. Для оперативного руководства лечебными учреждениями ББ создается управление больничной базы (УББ), возглавляемое заместителем заведующего областным (краевым) отделом здравоохранения. В состав УББ входят главные (старшие) специалисты органов здравоохранения, хорошо знающие специфику и возможности здравоохранения мирного времени, а также план организации медицинского обеспечения населения в военное время в масштабах области (края).

УББ имеет следующие отделы: лечебно-профилактической помощи, медицинского снабжения и материального обеспечения.

В состав больничной базы входят следующие лечебные учреждения (схема 11): головные, многопрофильные и профилированные (травматологические, терапевтические, инфекционные, психоневрологические, а при необходимости и наличии возможностей - ожоговые, детские, для легко пораженных) больницы. В больничной базе обычно устанавливается следующее соотношение коек: в многопрофильных больницах (включая головные) - 35-40 %, в травматологических - 25-30 %, в терапевтических - 15-20 %, в инфекционных и психоневрологических - по 5 %. При всех вариантах развертывания коечной сети ББ удельный вес детских коек по всем профилям составляет в среднем 20 %.

Схема 11. Структура больничной базы

Профилизация коечной сети в загородной зоне предусматривает преимущественное развертывание коек хирургического профиля. В целом по больничной базе койки хирургического профиля составляют около 70 %, койки терапевтического профиля - 30 % общей коечной сети.

В зависимости от периода поступления пораженных структура коечной сети ББ может меняться. Так, например, в первые полторы-две недели после применения ядерного оружия в больницах ББ будут находиться пораженные, нуждающиеся главным образом в квалифицированной и специализированной хирургической помощи. В связи с этим потребность в койках хирургического профиля может возрастать до 90 % и более. Спустя полторы-две недели с нарастанием числа пораженных с острой лучевой болезнью, увеличивается число терапевтических коек до 15-20 % и более.

При применении отравляющих веществ и бактериальных средств производится перепрофилизация коек ББ в соответствии с потребностью. Для усиления лечебных учреждений и организации квалифицированной и специализированной медицинской помощи используются бригады специализированной медицинской помощи (БСМП).

Мощность ББ, количество и специализация коек в ней устанавливаются органами здравоохранения области (края).

Медицинское обеспечение населения осуществляется по лечебно-эвакуационным направлениям.

Лечебно-эвакуационное направление (ЛЭН) - это часть указанной административной территории с путями эвакуации и сетью развернутых лечебных учреждений, в которых осуществляется оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи пораженным и больным и их лечение.

В ББ может быть два и более ЛЭН, в каждое из которых входит несколько сельских районов.

Руководство лечебно-эвакуационным направлением возлагается на головную больницу.

К развертыванию лечебных учреждений ЛЭН привлекаются силы и средства как сельских, так и эвакуированных из крупных городов лечебно-профилактических учреждений здравоохранения. Для развертывания лечебных учреждений необходимы дополнительные помещения. В этих целях используются общественные здания (санатории, дома отдыха, пансионаты, туристские базы и т. д.).

После применения оружия массового поражения главный врач головной больницы организует прием пораженных и ритмичную работу лечебных учреждений ББ на своем лечебно-эвакуационном направлении.

С первого этапа медицинской эвакуации автомобильный транспорт с пораженными следует по указанному маршруту через медицинский распределительный пункт (МРП), развертываемый головной больницей на маршрутах эвакуации. МРП развертывается на развилках дорог, ведущих в различные сельские районы ЛЭН. Для этого МРП использует имеющиеся здания, а при их отсутствии развертывает палатку или устанавливает автобус. В состав МРП входят врач, медицинская сестра, регистратор и 6-8 санитарных дружинниц, выделяемые из штата головной больницы.

Основными задачами МРП являются:

- распределение потока пораженных с целью равномерной и рациональной загрузки больниц сельских районов;

- регулярное информирование головной больницы о загрузке лечебных учреждений ЛЭН;

- выявление нетранспортабельных и нуждающихся в неотложной помощи лиц и направление их в головную больницу.

Вспомогательные распределительные посты (ВРП) развертываются ЦРБ на автомобильном маршруте при въезде в каждый сельский район. В состав ВРП входят медицинская сестра (фельдшер) и представитель службы охраны общественного порядка. ВРП регулирует движение автотранспорта, направляемого в данный район.

Головная больница (ГБ) развертывается, как правило, на базе ЦРБ, расположенной на основных путях эвакуации пораженных. На каждом ЛЭН создается одна ГБ. Она руководит эвакуацией пораженных с первого этапа на второй и распределением потока пораженных по районам, а как многопрофильное учреждение оказывает квалифицированную и специализированную медицинскую помощь контингенту пораженных, с ухудшением состояния во время эвакуации, роженицам, госпитализирует нетранспортабельных.

В составе ГБ развертываются следующие подразделения:

- управление;

- приемно-сортировочное отделение с сортировочной площадкой;

- хирургическое отделение с операционно-перевязочным блоком и палатами (для пораженных с травмами головы, шеи, позвоночника; торакоабдоминального профиля; с комбинированной травмой; с травмами в бедро и крупные суставы; интенсивной терапии и для детей);

- терапевтическое отделение;

- родильное отделение; отделение для оказания стационарной медицинской помощи населению с палатами (терапевтическими, детскими, родильными, неврологическими, гинекологическими и др.);

- анаэробное отделение.

Многопрофильные больницы развертываются в загородной зоне на базе ЦРБ, районных больниц, а также на базе эвакуированных из городов лечебно-профилактических учреждений, имеющих в своей структуре не менее двух отделений хирургического профиля. Основным назначением этих больниц является оказание в полном объеме квалифицированной и специализированной хирургической помощи пораженным с травмами головы, груди, живота, таза, а также в случаях комбинированных и сочетанных травм. Больница при необходимости развертывает сортировочную площадку для распределения пораженных по больницам загородной зоны на территории своего административного района при перегрузке в работе ГБ.

Основными отделениями МПБ являются приемно-диагностическое; отделение неотложной помощи (с раздельными чистыми и гнойными операционными) для пораженных с травмами головы, груди, живота и таза, реанимационно-анестезиологическими и противошоковыми палатами, а также чистыми и гнойными перевязочными; госпитальное отделение, которое развертывает палату для интенсивной терапии и койки нейрохирургического, офтальмологического и отоларингологического, челюстно-лицевого, торакоабдоминального, урологического, ожогового и травматического профилей; анаэробное отделение; родильное отделение; палаты для пораженных с комбинированными радиационными поражениями; палаты для детей. В МПБ целесообразно иметь терапевтическое отделение.

Профилированные больницы предназначаются для оказания пораженным квалифицированной и специализированной медицинской помощи в соответствии с профилем поражения и их лечения до окончательного исхода.

Сосредоточение пораженных в профилированных больницах, однородных по локализации повреждений и формам заболеваний позволит стандартизировать лечебный комплекс, организовать бригадный метод обслуживания и тем самым облегчить работу врачей, являющихся узкими специалистами.

Травматологические больницы (Тр) развертываются на базе ЦРБ, сельских участковых и городских больниц, которые в своей структуре имеют отделения хирургического профиля или специализированное травматологическое отделение. Она предназначена для оказания квалифицированной и специализированной помощи пораженным с механическими повреждениями опорно-двигательного аппарата и ожогами и их комбинациями. В больнице предусматривается два отделения: травматологическое (50 % коек) и ожоговое (50 % коек). При наличии в структуре санитарных потерь значительного количества пораженных с ожогами вместо травматологической больницы целесообразно развертывать ожоговую больницу.

Терапевтические больницы (Т) развертываются (главным образом) на базе сельских участковых больниц, не имеющих в своей структуре хирургических отделений, а также на базе эвакуированных в загородную зону городских терапевтических больниц и отделений. Больницы предназначаются для лечения пораженных с острой лучевой болезнью (II, III, IV степеней), отравляющими веществами и токсинами и соматических больных, нуждающихся в неотложной терапевтической помощи.

Психоневрологические больницы (ПНБ) развертываются на базе существующих психиатрических больниц, психоневрологических диспансеров со стационарами, а также сельских участковых больниц терапевтического профиля при обязательном усилении их врачами-психиатрами. Эти больницы предназначены для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи и лечения контуженных и пораженных, имеющих психические и нервные расстройства. Специалисты этой больницы осуществляют экспертизу больных с расстройствами нервно-психических функций.

Инфекционные больницы (И) развертываются в загородной зоне на базе аналогичных сельских и городских лечебных учреждений (инфекционных отделений). Создание этих больниц возможно и на базе сельских участковых больниц терапевтического профиля при усилении их врачами-инфекционистами и средним медицинским персоналом. Инфекционные больницы предназначены для приема и лечения инфекционных больных, включая больных особо опасными инфекциями (чума, холера, натуральная оспа), при этом соответственно перепрофилируются отделения, персонал обеспечивается защитной одеждой и др.

Легко пораженным, нуждающимся в стационарном лечении, медицинская помощь оказывается в зависимости от характера и локализации поражения в больницах соответствующего профиля. При большом количестве легко пораженных возможно развертывание для них профилированных больниц. Обязательным условием для развертывания таких больниц является наличие в структуре учреждения-формирователя отделения хирургического профиля.

Легко пораженные, не нуждающиеся в стационарном лечении, направляются по месту расселения в загородной зоне в существующие амбулаторно-поликлинические учреждения и поликлинические отделения развернутых больниц.

Использование коечной сети и профилизация коек в ББ могут изменяться в зависимости от ряда условий обстановки. Например, при возникновении очагов ядерного поражения, как указывалось выше, в первые две недели потребуются в основном больницы хирургического

профиля, для медицинского обеспечения пораженных химическим оружием - токсико-терапевтические больницы. Поскольку коечная сеть ББ ориентирована на оказание медицинской помощи и лечение пораженных ядерным оружием, то в ней предусматривается развертывание больниц хирургического профиля. При возникновении больших масс пораженных терапевтического профиля часть хирургических больниц потребуется перепрофилировать для лечения этой категории пораженных.

Учитывая, что в больницах врачебные кадры и значительная часть медицинского имущества в своей основе терапевтического профиля, их перепрофилизация не встретит особых затруднений и в основном коснется операционно-перевязочного блока, работы процедурных, лабораторий и др. Наряду с этим может возникнуть необходимость в установлении особого режима отделений, дополнительного выделения специальных медикаментов (антибиотики, антидоты и др.) и некоторых других предметов медицинского имущества.

Большое значение в перепрофилизации коек имеет усиление больниц бригадами специализированной медицинской помощи (БСМП) соответствующего профиля. Они создаются на базе крупных клинических больниц, медицинских вузов и специализированных центров. Основное предназначение БСМП - организация и оказание специализированной медицинской помощи на втором этапе медицинской эвакуации, а также при необходимости могут быть использованы в МО, особенно при длительной его работе. Эти бригады создаются следующих профилей: нейрохирургические, торако-абдоминальные, офтальмологические, оториноларингологические, ожоговые, токсико-терапевтические и др. В состав БСМП входит 5 человек (2 врача, 2 средних медицинских работника и шофер). БСМП оснащена табельным имуществом, предусмотренным для оказания того или иного профиля специализированной помощи.

Начальник УББ руководит всей деятельностью ББ и осуществляет маневр придаваемыми бригадами специализированной медицинской помощи в соответствии со складывающейся обстановкой. О ходе загрузки лечебных учреждений районов, оказания квалифицированной и специализированной помощи пораженным начальник УББ периодически докладывает начальнику больничной базы (заведующему областным отделом здравоохранения).

Таким образом, специализированная медицинская помощь является высшим видом медицинской помощи, предусматривающим наиболее полное использование последних достижений той или иной отрасли медицинской науки в практике лечения пораженных и больных.

[1] В зависимости от медико-тактической обстановки в районе

[2] Если на ЭМЭ поступают пораженные и больные, нуждающиеся в санитарной обработке в связи с заражением РВ, АОХВ или БС, то санитарный пропускник вначале осуществляет обработку этой группы (до сортировки в приемно-сортировочных), а затем переходит к гигиенической помывке всех других пораженных и больных.

Когда такая группа пораженных и больных не поступает, санитарный пропускник осуществляет гигиеническую промывку всех пораженных и больных после их медицинской сортировки.

[3] Инструкция по применению стандартизированных схем оказания первой врачебной и квалифицированной помощи при механических травмах различной локализации. Министерство здравоохранения СССР, 1986 г.