Основные положения организации работы функциональных подразделений этапа медицинской эвакуации, предназначенного для оказания квалифицированной медицинской помощи в ЧС

Сортировка поступивших пораженных и больных на сортировочном посту, сортировочной площадке (в приемно-сортировочных) обычно проводится по методике, которая рассмотрена раньше.

Фельдшер (медицинская сестра), работающий на СП, на основе результатов дозиметрии, ознакомления с медицинскими документами, опроса поступивших пораженных и их сопровождающих (водителя автомобиля), а при необходимости - осмотра пораженных и больных, выявляет среди них: имеющих заражение поверхности тела, одежды и обуви РВ выше допустимых уровней или АОХВ, нуждающихся в связи с этим в санитарной обработке и подлежащих изоляции. Первую группу пораженных и больных направляют в санитарный пропускник[2], а вторую - в изоляторы, все остальные пораженные и больные на доставившем их транспорте следуют с СП на сортировочную площадку или непосредственно к приемно-сортировочным палаткам (помещениям).

При разгрузке прибывших на сортировочную площадку или к приемно-сортировочным палаткам (помещениям) автомобилей должны быть выявлены пораженные, нуждающиеся в безотлагательной медицинской помощи, которых без задержки направляют в соответствующие функциональные подразделения (операционную, перевязочную и т. д.). Остальных пораженных размещают в приемно-сортировочных палатках (помещениях), а при благоприятных метеорологических условиях в светлое время они могут располагаться на сортировочной площадке. Медицинская сортировка обычно проводится сортировочной бригадой в составе врача, одной-двух медицинских сестер и одного-двух регистраторов. На основе опроса, ознакомления с медицинскими документами, осмотра и обследования устанавливают (уточняют) диагноз и пораженных распределяют на следующие группы: подлежащие направлению в операционную в первую или во вторую очередь, подлежащие направлению в перевязочную в первую или во вторую очередь, подлежащие направлению в противошоковую в первую или во вторую очередь, нуждающиеся в направлении в анаэробную, подлежащие направлению в госпитальное отделение, подлежащие эвакуации на другой ЭМЭ. Сортировочное заключение обозначают сортировочной маркой и записывают в историю болезни.

Пораженные, прошедшие сортировку, не должны задерживаться в приемно-сортировочном отделении.

Из приемно-сортировочных пораженные и больные могут следовать в санитарный пропускник, а оттуда - в назначенные функциональные подразделения. Исключение составляют лишь пораженные, которые вследствие тяжести состояния не могут быть подвергнуты санитарной обработке до оказания им медицинской помощи.

При оказании на рассматриваемых ЭМЭ неотложной квалифицированной медицинской помощи в операционную в основном направляются пораженные - с повреждениями органов брюшной полости, повреждениями груди с открытым, не поддающимся ликвидации окклюзионной повязкой пневмотораксом, наружным клапанным пневмотораксом, повреждениями черепа с явлениями продолжающегося кровотечения, нарастающего сдавления головного мозга; в перевязочную для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести - пораженных с продолжающимся наружным кровотечением, повреждением магистральных сосудов, обширным разрушением и отрывом конечностей, наложенными жгутами, переломами длинных трубчатых костей; челюстно-лицевыми повреждениями (ранениями), сопровождающимися западанием языка, синдромом длительного сдавления; циркулярными глубокими ожогами конечностей, глубокими ожогами грудной клетки, затрудняющими дыхательные экскурсии, пораженные (больные), нуждающиеся в переливании крови.

В зависимости от состояния, упомянутые пораженные могут поступать в операционную и перевязочную непосредственно из приемно-сортировочных или через противошоковую, где в порядке подготовки к оперативному вмешательству проводится комплексная противошоковая терапия.

При наличии возможности во вторую очередь в перевязочную направляют пораженных, нуждающихся в порядке подготовки к эвакуации в мероприятиях первой врачебной помощи (новокаиновые блокады, наложение обширных повязок, транспортная иммобилизация и т.д.), а также в первичной хирургической обработке ран.

В противошоковую для пораженных с механическими повреждениями, кроме названных выше пораженных, нуждающихся в операциях, во вторую очередь могут направляться пораженные с признаками шока, но не имеющие показаний к неотложным операциям (пострадавшие с закрытыми, огнестрельными и другими открытыми повреждениями конечностей без признаков кровотечения). В этом функциональном подразделении госпитализируются на несколько дней пораженные после больших хирургических вмешательств, раненые в грудь открытым, но герметизированным повязкой пневмотораксом, в область таза без внутрибрюшного повреждения органов, с обширны ми повреждениями конечностей и некоторые другие. В противошоковую для обожженных направляют пострадавших с глубокими ожогами, занимающими больше 12-15 % всей поверхности тела, находящихся к состоянии шока, и обожженных с резко выраженными расстройствами дыхания и угрозой асфиксии.

В госпитальное отделение доставляют пораженных после операций (нетранспортабельных), а также не требующих неотложных хирургических вмешательств, но находящихся в тяжелом состоянии (нетранспортабельные), пораженные с анаэробной инфекцией и агонизирующих.

Из числа пораженных опасными химическими веществами и ионизирующим излучением в это отделение направляются нуждающиеся в неотложной медицинской помощи по поводу выраженных явлений первичной реакции, отека легких и других состояний, препятствующих в данный момент дальнейшей эвакуации.

В случае большой загрузки операционной, перевязочной для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести, а также противошоковых в госпитальное отделение временно направляют (для проведения интенсивной терапии, противошоковых мероприятий и подготовки к оперативному вмешательству) и лиц, нуждающихся в оказании помощи в операционно-перевязочном отделении.

В эвакуационные палаты из приемно-сортировочных (при необходимости после оказания соответствующей медицинской помощи) направляются пораженные с непроникающими ранениями в череп с симптомами повреждения головного мозга, ушибом головного мозга, переломами конечностей при хорошей иммобилизации и отсутствии явлений шока, закрытой травмой или ранением груди при невыраженной дыхательной недостаточности, закрытой травмой или ранением живота без признаков повреждения внутренних органов, синдромом длительного сдавления и повреждениями мягких тканей, находящиеся в удовлетворительном состоянии; переломами костей таза без симптомов шока и позвоночника без нарушения проводимости. Сюда же направляются обожженные, не нуждающиеся в неотложных мероприятиях квалифицированной медицинской помощи - с глубокими ожогами 1П-1У степени площадью до 10 % поверхности тела без признаков шока, поражением дыхательных путей и отравлением продуктами горения огнесмесей; пораженные опасными химическими веществами средней тяжести и ионизирующими излучениями без выраженных явлений первичной лучевой реакции.

В сортировочной поступивших делят на:

- нуждающихся в неотложной терапевтической помощи (острая сердечно-сосудистая и коронарная недостаточность, расстройства дыхания, явления отека легких, наличие колик и т. д.);

-- нуждающихся во временной госпитализации в связи с тяжелым состоянием;

- больных с заболеваниями внутренних органов, длительным сроком лечения и неясным диагнозом, находящихся в транспортабельном состоянии;

- больных, которые после оказания им терапевтической помощи должны быть возвращены по месту жительства.

Больные первой и второй групп после оказания при необходимости неотложной помощи направляются в госпитальное отделение, третьей - в эвакуационную, а четвертой - после оказания помощи возвращают по месту жительства; агонизирующих доставляют в палатку для симптоматической терапии.

В сортировочной для легкораненых сортировку проводят врач-хирург и медицинская сестра. В процессе сортировки (без снятия повязки) выделяют: пораженных, нуждающихся в направлении в перевязочную для оказания медицинской помощи (с кровотечениями, развившейся раневой инфекцией, нуждающиеся в исправлении или наложении повязки (после обработки раны), в иммобилизации, пораженные, которым необходимо снять повязку для решения вопроса об эвакуационном предназначении и характере необходимой помощи; пораженных, подлежащих эвакуации на следующий этап для лечения в стационарных условиях; пораженных, подлежащих амбулаторному лечению по месту жительства (при лечении поверхностных небольших ранений мягких тканей, ушибов конечностей и туловища, поверхностных ожогов (1-П степени до 5 % от всей площади тела) и легких обморожений при удовлетворительном общем состоянии, сохранении функции поврежденного органа и сохранившиеся способности к самостоятельному передвижению и самообслуживанию.

Тяжелопораженные и пораженные средней тяжести, ошибочно поступившие в сортировочную для легкопораженных, сортируются так же, как в сортировочных, предназначенных для них.

Во всех сортировочных проводят регистрацию пораженных и больных, заполнение первичной медицинской карты (лицам, на которых она не была заведена), вводят антибиотики, сыворотки, обеспечивают уход и питание.

В предоперационной пораженным вводят обезболивающие и сердечные средства, аналептики и выполняют другие мероприятия по подготовке к операции.

В операционной проводят: лапаротомии, ушивание открытого пневмоторакса, торакотомии для остановки внутриплеврального кровотечения, установку клапанного дренажа при напряженном пневмотораксе, операции при наружном кровотечении при повреждении черепа и обильной ликворее, декомпрессионную трепанацию черепа (ламинэктомия) в случае нарастания сдавления головного (спинного) мозга, экзартикуляции и другие крупные хирургические вмешательства. После операции пораженных направляют в противошоковую или в госпитальное отделение.

В перевязочной для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести перевязывают сосуды в ране и на протяжении, ампутируют конечности при их обширном разрушении и омертвении, производят (при наличии возможности) первичную хирургическую обработку ран, переливают кровь и кровезамещающие жидкости, оперируют при ранениях челюстно-лицевой области, накладывают гипсовые повязки и выполняют другие хирургические вмешательства. Кроме того, в перевязочной осуществляют наиболее сложные и трудоемкие элементы первой врачебной помощи и вводят антибиотики в окружность раны, выполняют новокаиновые блокады, иммобилизацию табельными шинами при переломах конечностей, наложение и замену сбившихся повязок при обширных ранах и т. д. В зависимости от состояния, характера повреждений и произведенного вмешательства пораженных направляют в эвакуационное, госпитальное отделение, а иногда и в противошоковую

В противошоковой для пораженных с механическими травмами находятся 3 группы пораженных: получающие противошоковые мероприятия, в ожидании очереди для неотложного оперативного вмешательства, пораженные, оперативное вмешательство которым может быть отложено до выведения их из шока и пораженные, нуждающиеся в комплексной противошоковой терапии, не нуждающиеся в оперативных вмешательствах или получившие такое пособие.

Комплексная терапия шока в противошоковых включает: согревание пораженных, проведение новокаиновых блокад, переливание крови и кровезамещающих жидкостей, введение противошоковых растворов, наркотических и сердечных средств, аналептиков, оксигенотерапию и другие мероприятия. При ожоговом шоке проводят интенсивную инфузионную терапию, дают обильное питье, вводят антибиотики и т.д. К оперативным вмешательствам при ожоговом шоке прибегают только по жизненным показаниям (например, при сочетании ожога с травмой, требующей немедленной операции). У обожженных с поражениями верхних дыхательных путей могут возникнуть показания к трахеостомии, проведению искусственного дыхания через трахеостомическую канюлю.

Персонал операционно-перевязочного отделения для более эффективной и непрерывной работы по оказанию хирургической помощи распределяется на бригады. Бригады, работающие в перевязочной для тяжелопораженных и пораженных средней тяжести, обычно состоят из хирурга, двух медицинских сестер и санитаров. На две-три такие бригады выделяется одна операционная сестра. В перевязочной одна бригада обслуживает 2-3 стола. В операционной в большинстве случаев работают 3 хирурга, которые обеспечивают оперативное вмешательство на двух операционных столах. Бригады анестезиологии и реанимации включают врача анестезиолога (реаниматолога), 2-3 сестры-анестезистки и санитара-регистратора. В перевязочной работа организована следующим образом: врач оказывает медицинскую помощь пораженному, находящемуся на одном из столов, а в это время на другом (двух других) - медицинская сестра обслуживает другого пострадавшего (пораженного) (снимает повязку, проводит туалет окружности раны, осуществляет другие подготовительные мероприятия).

Врач, закончив оказание медицинской помощи, дает медицинской сестре указания о проводимых мероприятиях (наложении повязки, инъекции различных лекарственных средств, иммобилизации и др.) и переходит к другому пораженному и т. д.

После завершения оказания помощи носильщики уносят пораженного в назначенное подразделение, а на его место укладывают следующего.

В то время, когда врач занимается этим пораженным, первая медицинская сестра готовит к выполнению необходимых врачебных мероприятий следующего пораженного. Таким образом, врач выполняет только хирургическую часть работы. Все подготовительные и завершающие мероприятия осуществляет средний медицинский персонал.

В операционной обычно на одном столе два хирурга оперируют пораженного, а в это время на другом столе третий врач-хирург начинает операцию другого пораженного. Один из хирургов, окончив наиболее ответственную часть оперативного вмешательства пораженному на первом столе, переходит к другому операционному столу и вместе с находящимся здесь хирургом они продолжают операцию. Бригады анестезиологии и реаниматологии работают в подразделениях операционно-перевязочного и госпитального отделений.

В соответствии с составом пораженных и больных, которые мо гут поступить в госпитальное отделение в нем следует иметь палаты: для послеоперационных пораженных (по возможности - отдельно размещать пораженных после полостных операций); для пораженных хирургического профиля, не нуждающихся в хирургическом вмешательстве; для пораженных терапевтического профиля и больных; для агонизирующих; анаэробная (с перевязочным столом).

В госпитальном отделении пораженным и больным проводится интенсивная терапия, принимаются все меры по предупреждению осложнений (особенно инфекционных), восстановлению жизненно важных функций (нормализации объема циркулирующей крови, ее состава и др.). Раненым и обожженным проводят новокаиновые блокады, вводят анальгетики, осуществляют оксигенотерапию. Важным мероприятием, особенно при отравлении продуктами горения, становится энергичная дезинтоксикация организма (парентеральное введение больших количеств кристаллоидных растворов). Учитывая, что восстановление жизненных функций организма при тяжелых формах шока может быть нестойким необходимо тщательное наблюдение за пораженными, поступившими из противошоковых и операционной. В эвакуационных завершается работа по подготовке пораженных и больных к дальнейшей эвакуации по назначению, т. е. в лечебные учреждения, в которых они получат необходимую специализированную помощь. При поступлении в эвакуационную медицинская сестра (фельдшер) знакомится с медицинскими документами, размещает пораженных и больных по эвакуационному назначению (по госпитальным учреждениям, в которые они подлежат эвакуации), выполняет назначенные врачом мероприятия. Последние могут включать: введение антибиотиков, наркотических, дыхательных и сердечных средств, дачу кислорода.

Перед погрузкой врач должен проверить состояние пораженных, их возможность перенести транспортировку. Погрузка раненых на машины осуществляется под непосредственным наблюдением фельдШ6' ра (медицинской сестры), который контролирует обеспеченность эвакуируемых необходимыми документами, принимает меры по их утеплению, составляет "ведомость эвакуируемых" в двух экземплярах; один экземпляр с подписью водителя транспортного средства остается на данном этапе медицинской эвакуации, а другой - следует с поражениями до пункта выгрузки. Пораженных по возможности размещают так, чтобы в одной машине находились подлежащие эвакуации в одно и то же лечебное учреждение.