Диагностическое мышление врача

Всю сложную познавательную деятельность врача в процессе диагностики обычно называют диагностическим мышлением (Козелецкий Ю. Психологическая теория решений).

Познавательные процессы протекают в соответствии с определенными общими закономерностями, которые проявляются у самых разных людей и в разных видах деятельности.

Своеобразными индикаторами движения мысли врача являются диагностические гипотезы. По данным психологических исследований, процесс постановки медицинского диагноза складывается из 3-х этапов.

1. Прежде всего, на основе первоначальных сведений о состоянии пациента формируетсясистема гипотез о его болезни.

Для этого врач извлекает из своей долговременной памяти наиболее вероятные данные, переводя их в оперативную память. Ее объем ограничен «магическим числом» 7±2, но в действительности число гипотез, которыми оперирует обычно врач еще меньше: 5±2. Как правило, эти гипотезы врач формирует очень рано. Было показано, что у терапевта на поликлиническом приеме в 95% случаев они возникают уже в первые 5 минут расспроса пациента и его осмотра, позволяя систематизировать получаемую информацию и целенаправленно искать ее.

2. Врач упорядочивает гипотезы в соответствии с одним или несколькими критериями, такими, как частота болезни, ее опасность, возможность лечения, необычность течения болезни.

Например, чем чаще встречается болезнь, чем она тяжелее, чем больше возможностей ее лечения и чем более оригинальным кажется ее течение, тем выше она помещается в иерархии гипотез.

3. Диагностические гипотезы проверяются. Идет поиск дополнительной информации, и затем формулируется окончательный диагноз. Если же информация противоречит первоначальной системе гипотез, из долговременной памяти извлекаются новые диагностические предположения (невсегда).

Описанные этапы не обязательно последовательно развертываются во времени и даже могут протекать одновременно. Их очередность зависит от особенностей конкретной диагностической задачи.

Речь и язык

Слово и речь являются важнейшими содержательными компонентами психики человека. Речь влияет на протекание психических процессов (под влиянием словесных раздражителей снижаются пороги ощущения и восприятия, облегчается выделение фигуры из фона, образ представления вызывается словом). Но особенно тесно речь связана с мышлением, так как мысль существует в слове и выражается словом. Язык выступает как материальная оболочка мысли.

Язык — это строго нормализованная система средств общения. Речь — применение языка в процессе общения для передачи мыслей, воли, чувств. Вместе с тем речь — это особая и наиболее совершенная система средств общения, свойственная только человеку. В отличие от звуковой сигнализации животных, содержанием языка является не выражение внутреннего состояния, а обозначение, сигнализация объективных вещей, предметов, явлений. Поэтому важнейшей функцией речи является сигнификативная, обозначающая.Слово обозначает при этом не столько единичный предмет, сколько категорию, общие связи предметов. Поэтому речь выполняет функцию обобщения.И, наконец, речь выполняет функцию общения.

Коммуникативная функция речи позволяет устанавливать контакт между людьми. В коммуникативной функции речи можно выделить 3 аспекта:

1) информационный (речь выступает как способ передачи информации от одного человека к другому и от поколения к поколению);

2) выразительный (средство передачи чувств, отношений, при этом большое значение имеют интонация, экспрессивные, паралингвистические составляющие — жесты, мимика, пантомимика);

3) речь как побуждение к действию, волеизъявление.

Коммуникативная функция имеет огромное значение, организуя взаимодействие людей. Всем известны стихи Щипачева: «Словом можно убить, словом можно спасти, словом можно людей за собой повести...». Сказанное врачом или другим медицинским работником слово может резко изменить эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни, помочь мобилизовать силы, но может вызвать и так называемые «ятрогенные», внушенные болезни.

У человека различают развитие сенсорной речи (то есть понимание речи) и развитие экспрессивной речи (то есть способность говорить). Способность понимать речь появляется у ребенка уже во втором полугодии жизни, способность говорить — позже, как правило, в конце первого — начале второго года.

Речь может быть внешней и внутренней. Внешняя речь в свою очередь делится на письменную и устную. Устная речь по своему психологическому составу является слуходвигательной. В восприятии и понимании речи решающее значение имеет фонематический слух, базирующийся на звуковысотной различительной чувствительности слухового анализатора, что позволяет дифференцировать близкие по звучанию гласные (о-ё, а-я; у-ю) и согласные (б-п; д-т, г-к; з-с; л-р). Дети при несформированности слухоречевой дифференцировки и больные при ее нарушениях становятся нечувствительными к различению этих близких звуков, что затрудняет восприятие и понимание речи. Устная речь характеризуется некоторыми отличительными признаками, важнейшими из которых являются ситуационность (она зависит от конкретных обстоятельств, условий, в которых происходит общение); обращенность — направленность к определенному лицу, собеседнику; эта речь поддерживаемая, ведется при эмоционально-экспрессивном контакте говорящих. Если сравнить непосредственную ситуацию диалогового общения и магнитофонную запись этого общения, то мы увидим, насколько обедняется общение без эмоционально-экспрессивного контакта, из речи уходит контекст, зачастую суть разговора теряется. Монологическая речь — длительное последовательное связное изложение системы мыслей, знаний одним лицом. Монологическая речь — связная, контекстная, подчиняется требованиям, которые предъявляются к логической мысли: она должна быть последовательной, доказательной, не терпит неправильного построения фраз, предъявляет требования к темпу и звучанию. Примерами монологической речи являются устный рассказ, лекция, доклад, речь. Письменная речь появилась позже устной и прошла сложный путь развития от идеографической формы к современному алфабетическому письму. Письменная речь по своим механизмам — зрительно-слухомоторная. Никаких внеречевых средств воздействия, которые есть в устной речи, в письменной речи нет. Это требует от нее развернутости, связности, логической стройности. Письменная речь требует большей ответственности, так как она сохраняется в роли документа.

Речь выступает не только в форме устного выражения, письма и чтения, но и в своеобразной форме внутренней речи. Основным признаком внутренней речи является ее непроизносимость, она беззвучна. Часто мы говорим сами с собой «про себя» и «для себя», беззвучно обсуждаем сложившееся положение, намерение или мысль. Этот «внутренний голос» становится особенно заметным, когда человек находится в ситуации логического затруднения или нравственного противоречия. Соколов убедительно показал, что как только человек сталкивается с решением мыслительной задачи, резко возрастает электрическая активность речедвигательных мышц, что подтверждает факт наличия внутренней речи, проговаривания «про себя». Таким образом, внутренняя речь связана, с одной стороны, с формированием мысли, с другой стороны — с нравственным самосознанием личности, ее совестью, установками и потребностями. В форме внутренней речи протекает мышление, возникают намерения, планы.