Методи дослідження нирок і сечовивідної системи

Нирки (ren) – парний екскреторний орган, що утворює і виводить сечу. Довжина кожної нирки 10-12 см, маса – 150-160 г (мал. 5.1).

Рис. 5.1. Нирка. Загальний вигляд.

Поверхня нирки гладенька. Зверху нирка покрита щільною сполучнотканинною капсулою. В середньому відділі нирки мають ниркові ворота – поглиблення, в котрі входять нерви і ниркова артерія, з яких виходять ниркові вени, лімфатичні протоки і сечоводи. Розташовані нирки за черевиною з обох боків від хребта на рівні від середини XI грудного хребця до верхнього краю III поперекового хребця. Права нирка розташовується трохи нижче лівої. Фіксується нирка за допомогою жирової капсули, фасції і внутрішньочеревного тиску. Сечовий міхур розташовується в порожнині малого таза і лежить за лобковим симфізом. В жінок задня стінка сечового міхура прилягає до шийки матки і піхви, а в чоловіків – до прямої кишки. При наповненні сечового міхура його верхівка виступає над лобком і стикається з передньою черевною стінкою.

Жіночий сечівник 2,5-3,5 см довжиною. Довжина чоловічого сечівника близько 16 см, його початкова частина проходить через передміхурову залозу, що позначається на пасажі сечі у хворих з гіпертрофією або пухлиною простати.

На розрізі нирки добре помітні 2 шари: коркова і мозкова речовина (мал 5.2). В багатьох місцях коркова речовина глибоко проникає в товщу мозкового шару у вигляді радіально розташованих ниркових стовпів, що розділяють мозкову речовину на ниркові піраміди. Верхівки кожної ниркової піраміди утворюють ниркові сосочки з отворами, вони відкриваються в ниркові чашечки, які зливаються в ниркову миску, що переходить у сечовід.

Рис. 5.2. Нирка. Фронтальний розріз.

Структурно-функціональною одиницею нирки є нефрон (мал. 5.3). Кожен нефрон складається з ниркового (мальпігієвого) тільця і канальця. В канальці виділяють проксимальний звитий каналець I порядку, петлю Генле, дистальний звитий каналець II порядку. Каналець переходить у сполучну трубочку і впадає в збірну трубку, що уже не є частиною нефрону.

Ниркове (мальпігієво) тільце складається з капсули Шумлянського-Боумена і клубочка. Клубочок (гломерула) являє собою судинне утворення, що містить близько 50 капілярних петель, які починаються від приносної артеріоли і збираються в виносну артеріолу. Остання приблизно на 30 % вужче приносної артеріоли, що створює порівняно високий внутрішньокапілярний гідростатичний тиск.

Капсула Шумлянського-Боумена складається з внутрішнього (вісцерального) листка, що тісно прилягає до стінки клубочкових капілярів, і зовнішнього (парієтального) листка. Між ними розташована порожнина капсули, куди фільтрується сеча. Внутрішньоклубочковий простір заповнений мезангієм. Під вісцеральним листком капсули в безпосередній близькості від ендотелія капілярів розташована базальна капілярна мембрана.

Рис. 5.3. Нирка. Будова нефрона.

Клубочки юкстамедулярних нефронів також розташовуються в корковій речовині нирки, але ближче до мозкового шару. Петлі Генле цих нефронів глибоко опускаються в мозкову речовину нирки, досягаючи вершин пірамід.

Виносна артеріола юкстамедулярних нефронів не розпадається на другу капілярну мережу, на відміну від виносної артеріоли коркових нефронів, а утворює кілька прямих артеріальних судин, що направляються до вершин пірамід. Потім ці судини розвертаються у вигляді петлі і повертаються назад в коркову речовину, але вже як венозні судини. Прямі судини юкстамедулярних нефронів, розташовуючись поруч з висхідним і низхідним відділами петлі Генле і будучи істотними елементами протиточно-поворотної системи нирок, виконують важливу роль в процесах осмотичної концентрації і розведення сечі. У фізіологічних умовах кровообіг по великому і малому колу складає відповідно 85-90 % і 10-15 %, однак, в деяких випадках, основна маса крові починає циркулювати по малому колу. Тоді виникає ішемія коркової речовини, аж до утворення в ньому некрозів.

Функції нирок. Виділяють такі функції нирок:

– клубочкова фільтрація;

– канальцева реабсорбція;

– канальцева екскреція;

– виділення електролітів і забезпечення кислотно-лужної рівноваги.

Клубочкова фільтрація – це процес, що відбувається в капілярах клубочків і забезпечує утворення гломерулярного фільтрату. Склад ультрафільтрату відповідає плазмі крові, однак не містить ніяких білків крові.

Кровообіг в нирці має свої особливості (мал. 5.4). Перша – це так названа, чудова мережа нирки. Приносна артеріола після входу в капсулу клубочка розпадається на клубочкові капіляри, що потім знову поєднуються і утворюють виносну артеріолу. Після виходу з капсули, виносна артеріола розпадається на капіляри, що густо обплітають проксимальні і дистальні відділи канальця, петлю Генле, забезпечуючи їх кров'ю.

Рис. 5.4. Схема кровообігу нирки.

Друга особливість кровообігу – наявність двох кіл кровообігу: великого (коркового) і малого (юкстамедулярного), що відповідають двом типам однойменних нефронів.

Коркові нефрони, клубочки яких розташовуються в корковій речовині нирки, мають порівняно коротку петлю Генле, що не опускається глибоко в мозкову речовину нирки.

Через нирки щохвилини протікає близько 1 літра крові, що відповідає близько 600 мл плазми і 1/5-1/4 хвилинному об’єму крові гломерулярних капілярів. Розподіл крові, що протікає через нирки, такий: приблизно 90 % приходиться на корковий шар і тільки 10 % на мозкову речовину.

Артеріальна кров по окремих гілках ниркової артерії надходить в приносні артерії, по них – в капіляри клубочків, де відбувається утворення гломерулярного фільтрату.

Нирковий кровотік залежить від висоти артеріального тиску. В результаті експериментальних досліджень встановлено, що при рівні артеріального тиску до 180 мм рт.ст. стабілізовані як нирковий кровотік, так і величина гломерулярної фільтрації. При зниженні артеріального тиску менш 80 мм рт.ст. відбувається зменшення кровотоку, а при підвищенні артеріального тиску понад 180 мм рт.ст. – нирковий кровотік збільшується.

Клубочкова фільтрація залежить від величини гідростатичного тиску крові в клубочкових капілярах, онкотичного тиску плазми, від тиску всередині клубочкової капсули і проникності клубочкового фільтру.

Зниження гідростатичного тиску крові призводить до різкого зменшення або до повного припинення клубочкової фільтрації. Такий же ефект може виникнути при значному підвищенні внутрішньониркового тиску, наприклад, при обтурації сечових шляхів.

Гідростатичний тиск в клубочкових капілярах визначається погодженістю регуляції тонусу приносної та виносної артерій, отже, залежить від співвідношення їхнього діаметра. Онкотичний тиск плазми обумовлений білками плазми, в основному альбумінами. Зниження їхньої концентрації в плазмі прискорює утворення гломерулярного фільтрату. Важливим фактором, що впливає на процес ультрафільтрації плазми крові, є стан гломерулярної мембрани, що в фізіологічних умовах практично непроникна для великих молекул, в тому числі білків крові. Невелика кількість протеїнів, що, певно, проникає у фільтрат, резорбується назад у проксимальному канальці. Низькомолекулярні речовини вільно проникають через гломерулярну мембрану.

Канальцева реабсорбція являє собою важливий біологічний процес, завдяки якому клубочковий фільтрат піддається подальшій обробці, і цілий ряд речовин, важливих для організму, реабсорбується назад в кров. Кінцевим продуктом канальцевих перетворень клубочкового фільтрату є сеча.

Механізм і локалізація реабсорбції різних речовин неоднакові. Близько 80 % іонів Na⁺, К+, що профільтрувалися в клубочках, сечовина і вода реабсорбуються в проксимальних звитих ниркових канальцях. Це так називана зворотна реабсорбція води і осмотично активних речовин, що не залежить від потреб організму. В дистальних звитих канальцях і збірних трубках відбувається факультативна реабсорбція Na⁺, води і сечовини, інтенсивність якої залежить від потреб організму, при цьому всмоктування води і сечовини регулюється АДГ (антидіуретичним гормоном), а Na⁺ – альдостероном.

Важлива роль в механізмі утворення сечі і підтримці гомеостазу належить осмотичній концентрації і розведенню сечі, що здійснюються за принципом протиточно-поворотної системи. Принцип полягає в тому, що рух рідини в низхідному і висхідному відділах петлі Генле, а також в прямих артеріальних і венозних судинах юкстамедулярних нефронів відбувається в протилежному напрямку. Поворотний механізм здійснюється в коліні петлі Генле, де рух канальцевої рідини одержує зворотний напрямок.

Під впливом концентраційного градієнта відбувається пасивна реабсорбція води з канальців в інтерстиціальну тканину по всьому низхідному коліну петлі Генле. Цим пояснюється наростання концентрації канальцевої рідини від початку низхідного відділу петлі Генле до її повороту у висхідний відділ.

Висхідний тонкий сегмент петлі Генле проникний тільки для води. Вода надходить з інтерстиціальної тканини нирки в просвіт канальця. Висхідний товстий відділ петлі Генле непроникний для води і проникний для Na⁺. Na⁺ реабсорбується, концентрація канальцевої рідини знижується, відбувається її розведення.

В дистальному звитому канальці і збірних трубках відбувається подальша факультативна реабсорбція води, і концентрація канальцевої рідини збільшується.

Існує взаємовідношення між кількістю реабсорбованої речовини в канальцях і концентрацією її в плазмі. В ряді речовин здатність реабсорбції обмежена визначеною величиною. Так, при поступовому підвищенні концентрації глюкози в плазмі відбувається насичення ємності нефронів, і при визначеному рівні досягається максимальна здатність усіх нефронів.

Канальцева секреція являє собою механізм, за допомогою якого нирки беруть участь в забезпеченні гомеостазу внутрішнього середовища шляхом виведення речовин (органічних, чужорідних, утворених в процесі метаболізму і синтезованих в клітинах канальця, електролітів), завдяки транспорту їх із крові навколоканальцевих капілярів в просвіт канальців.

Розпит хворого

Скарги. При захворюванні нирок і сечовивідних шляхів хворі пред'являють скарги, обумовлені як основним захворюванням, так і ускладненнями, що виникають внаслідок порушення функції нирок і ураження інших систем і органів.

Хронологічна послідовність цих симптомів не завжди дотримується. Нерідко, при латентному перебігу захворювання, хворі тривалий час не пред'являють скарг. Патологія виявляється на підставі неспецифічних скарг вторинного характеру або при проведенні профілактичного обстеження пацієнта з приводу інтеркурентного захворювання.

Найбільш частими скаргами осіб, що страждають захворюваннями системи сечовиділення, є:

– біль різної локалізації;

– порушення сечовипускання;

– набряки.

Особи з захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів часто пред'являють скарги на болі різної локалізації і характеру (табл. 5.1)

Порушення сечовипускання. Здорова людина за добу виділяє 1-1,5 л сечі, за 3-6 разів на добу, співвідношення денної і нічної кількості виділеної сечі складає 3:1, сечовипускання вільне, безболісне. При ряді патологічних станів відзначаються порушення цих показників (табл. 5.2).

Набряки – важлива і часта ознака захворювання нирок. Набряки при нирковій патології мають свої особливості, що дозволяє диференціювати їх відповідно до локалізації, поширеності ступеня вираженості. Хворі пред'являють скарги на набряклість обличчя, в першу чергу в ділянці повік, що з'являється переважно в ранковий час. При прогресуванні захворювання нирок набряки поширюються “зверху вниз”, досягаючи нижніх кінцівок і вираженості анасарки. Набряки характерні для хворих з гострим гломерулонефритом, особливо при наявності нефротичного синдрому.

Таблиця 5.1

Больовий синдром при захворюваннях нирок і сечовивідних шляхів

Продовження таблиці 5.1

Таблиця 5.2

Порушення сечовипускання

Продовження таблиці 5.2.

Скарги щодо загального самопочуття (загальна слабість, стомлюваність, зниження працездатності) пред'являють хворі з хронічними захворюваннями нирок (гломерулонефрит; пієлонефрит) при розвитку функціональних порушень.

Сверблячка шкіри з'являється в хворих з вираженою хронічною нирковою недостатністю.

Пітливість відзначається при запальних процесах в нирковій паренхімі, чашково-мисковій системі. Значна пітливість характерна для гнійно-деструктивних уражень нирок і приниркової клітковини, а також при специфічному туберкульозному процесі.

Зміна маси тіла, як правило, виявляється схудненням хворого і виникає при розвитку хронічної ниркової недостатності, при туберкульозі і пухлині нирки, поліпах, раку сечового міхура.

Підвищення температури – може служити вказівкою як на захворювання нирок або сечовивідних шляхів, так і бути ознакою основного захворювання, що викликало ураження нирок.

Лихоманка гектичного типу з частою остудою і профузним потом характерна для гострого пієлонефриту або загострення хронічного пієлонефриту.

Клінічним варіантом є апостематозний нефрит, обумовлений утворенням в паренхімі нирок безлічі дрібних гнійників. За своєю клінічною картиною апостематозний нефрит нагадує сепсис: температура тіла 39-41 °С, супроводжується остудами, проливними потами, нудотою, блювотою, головним болем, слабістю, адінамією, зниженням артеріального тиску.

Карбункул нирки, що є ускладненням гострого пієлонефриту або гематогенного походження, виявляється високою температурою, остудою, пітливістю, однобічним болем в поперековій ділянці.

Абсцес нирки за своїм перебігом нагадує клініку апостематозного нефриту, на перше місце серед клінічних симптомів виступає висока лихоманка, нерідко гектичного типу. Гострий паранефрит починається різким болем в поперековій ділянці, високою температурою (39-40 °С), явищами інтоксикації. Субфебрильна температура може спостерігатися у хворих сечокам’яною хворобою в період ниркової кольки. При обструкції сечовивідних шляхів і застої інфікованої сечі лихоманка набуває постійного характеру. Зворотна лихоманка є ознакою туберкульозу нирки.

Помірне підвищення температури відзначається у хворих гострим гломерулонефритом, при хронічному перебігу лихоманка, як правило, відсутня.

Центральна нервова система. Хворі пред'являють скарги на головний біль, запаморочення, мерехтіння “мушок” перед очима, відчуття повзання “мурашок”, слабість в кінцівках, безсоння, дратівливість, нездатність концентрувати увагу. Походження цих скарг обумовлено як підвищенням артеріального тиску – характерного симптому гострого і хронічного гломерулонефриту, так і енцефалопатією і полінейропатією, що виникають як ускладнення хронічної ниркової недостатності. При прогресуванні функціональних розладів у хворих з'являються хворобливі судомні скорочення м'язів, порушення ходи, тривка шкірна сверблячка, порушення психіки у вигляді нав'язливих страхів, мінливості настрою.

При різкому підвищенні артеріального тиску хворі скаржаться на інтенсивний головний біль, нудоту, блювоту, слабість в кінцівках. При гострому нефриті в результаті набряку тканини мозку і порушення мікроциркуляції можуть розвинутися тонічні і клонічні судоми.

Органи чуттів. Зниження слуху, яке виникає в дитячому віці, переважно в осіб чоловічої статі, що нерідко сполучається з патологією очей, є проявом синдрому Альпорта – клінічного варіанта спадкового нефриту. Ураження органа слуху на ранніх стадіях патології виявляється тільки при проведенні аудіометричного дослідження, а надалі глухота прогресує. Паралельно розвивається хронічна ниркова недостатність, що є причиною смерті цих хворих.

Порушення зору, що відзначають хворі з захворюванням нирок, нерідко змушують їх звертатися до окуліста. Основні скарги: прогресуюче зниження зору, випадання поля зору, двоїння в очах, швидкоминуща втрата зору. Причинами порушення зору є підвищений артеріальний тиск, що реєструється у хворих гострим і хронічної гломерулонефритом, пієлонефритом, нефропатією, при наявності патології судин нирок.

Грізним симптомом є раптова сліпота в результаті крововиливу в судини сітківки, набряку і відшарування сітківки, що має місце при нирковій еклампсії.

Система органів дихання. Основними скаргами хворих є кашель з відділенням невеликої кількості мокротиння, задишка, що інтенсивно наростає в міру збільшення порушення функції нирок. Ці прояви відзначаються у хворих із хронічним гломерулонефритом, пієлонефритом і пояснюються приєднанням пневмонії на тлі вторинного імунодефіциту. Виражені дихальні порушення відзначаються у хворих із хронічною нирковою недостатністю, формується так називана уремічна легеня. Хворі скаржаться на задишку при найменшому фізичному навантаженні, напади ядухи. У випадку уремічного плевриту швидко розвивається задишка аж до гострої дихальної недостатності з циркуляторними порушеннями з боку серцево-судинної системи.

Серцево-судинна система. Хворі пред'являють скарги на болі в ділянці серця, за грудиною, серцебиття, задишку, напади ядухи по типу кардіальної астми. Ці симптоми характерні для гострого гломерулонефриту, а також для інших захворювань нирок, що супроводжуються підвищеним артеріальним тиском. Перераховані симптоми відзначаються також при хронічній нирковій недостатності і обумовлені метаболічними порушеннями – зменшенням утилізації глюкози тканинами в результаті підвищення при уремії антагоністів інсуліну, зокрема гормону росту, розвитком ацидозу, дефіцитом калію і білка, дисліпідемією, що приводить до формування кардіоміопатії.

Система органів травлення. Ранньою ознакою порушення функції нирок служать скарги хворих на зниження апетиту, біль в животі, частіше у верхній частині, іноді розлитий. Відзначаються диспептичні явища – нудота, блювота. На пізніх стадіях хронічної ниркової недостатності, поряд з ознаками ураження шлунка, з'являються симптоми, які свідчать про ентероколіт – здуття живота, пронос, що чергується з тривалими закрепами, нагадуючи кишкову непрохідність. Ці симптоми викликані уремічною гастроентеропатією.

Опорно-рухова система. Хворі з нирковою патологією, найчастіше в стадії хронічної ниркової недостатності, пред'являють скарги на болі в кістках, що підсилюються при натисненні на грудину і ребра, болі в суглобах, переважно кистей, променевозап'ясних і ліктьових; м'язову слабість.

Ураження кістяка і м'яких тканин у хворих з уремією виникає в результаті комплексу порушень: фосфорно-кальцієвого обміну, виділення нирками сечової кислоти, вторинного гіперпаратиреозу.

Анамнез хвороби. У випадку гострого захворювання нирок необхідно встановити час виникнення, з'ясувати, чи не передувала даному захворюванню ангіна, скарлатина, гостра респіраторна вірусна інфекція або інші інфекції, а також переохолодження, перевтома, травма. Варто з'ясувати послідовність появи симптомів і їхню динаміку. Виникнення набряків, підвищення артеріального тиску або зміни з боку клінічного аналізу сечі через 2-3 тижні після перенесеної інфекції характерні для гострого гломерулонефриту. Поява дизурічних явищ на тлі інтоксикації (підвищення температури, остуда) після переохолодження характерна для гострого пієлонефриту. Це захворювання викликається мікробними і мікробно-вірусними асоціаціями при наявності в організмі інфекційного вогнища будь-якої локалізації (аднексит, гайморит, тонзиліт і інші інфекційні захворювання). Можливий і висхідний (урогенний) шлях інфікування при циститах, уретритах, бартолінітах. Виникненню гострого пієлонефриту сприяє перевтома, імунодефіцитні стани, гіповітаміноз, порушення кровопостачання нирок, розлади уродинаміки, вагітність, ендовезікальні маніпуляції (цистоскопія, катетеризації).

Варто довідатися, чи не зв'язана робота пацієнта з виробничими шкідливостями (іонізуюча радіація, солі важких металів, переохолодження та інші фактори), чи не приймав хворий нефротоксичні препарати (антибіотики, сульфаніламіди, солі золота, вісмуту).

При поступовому розвитку ниркових симптомів або випадковому їхньому виявленні необхідно з'ясувати, чи не було в хворого раніш набряків, дизурічних явищ, болю в поперековій ділянці, змін в аналізі сечі. При багатьох хронічних захворюваннях нирок (наприклад, сечокам’яна хвороба, амілоїдоз нирок) має наявність тривалий прихований період, тобто від моменту їхнього виникнення до явного клінічного прояву проходить значний термін. Необхідно з'ясувати характер перебігу захворювання, частоту і причину загострень, послідовність виникнення симптомів, дати і результати раніше проведених аналізів сечі, крові, зміни артеріального тиску, ультразвукового і рентгенологічного досліджень, вид проведеного лікування, препарати, дози, ефективність. Нарешті, причини, що змусили хворого звернутися до лікаря в даний час.

Анамнез життя. Необхідно перелічити перенесені інфекційні захворювання (ангіна, скарлатина, грип), наявність вогнищ інфекції (отит, гайморит, тонзиліт, аднексит), захворювання, що супроводжуються порушенням пасажу сечі (доброякісна гіперплазія передміхурової залози). Треба уточнити наявність у хворого в даний час або в минулому таких захворювань як цукровий діабет, туберкульоз, системні захворювання сполучної тканини, гемобластози, інфекційні захворювання статевих органів, тому що для них характерні ураження нирок. У хворих, які страждають на хронічні гнійні захворювання легенів, туберкульоз, остеомієліт, ревматоїдний артрит, хворобу Бєхтерєва, може виникнути вторинний амілоїдоз нирок. Деякі захворювання нирок – первинний амілоїдоз, синдроми Альпорта, Фанконі, Гудпасчера – носять спадковий характер. Має наявність сімейна схильність до сечокам’яної хвороби, що, у свою чергу, часто обумовлює розвиток пієлонефриту. У будь-якому випадку необхідно ретельно розпитувати хворого про наявність у родичів захворювань нирок або їхніх симптомів, артеріальної гіпертензії. Варто з'ясувати наявність у хворого шкідливих звичок – наркоманії, алкоголізму, нікотинової залежності. Ці стани не тільки супроводжуються ураженням нирок, але і впливають на імунний статус і адаптаційні можливості організму, що служить фактором для виникнення широкого кола захворювань, в тому числі, і патології нирок. У жінок необхідно ретельно зібрати акушерський анамнез. При вагітності можуть виникнути утруднення відтоку сечі і нерідко розвиваються пієліти і пієлонефрити. Обов'язково варто запитати про набряки і підвищення артеріального тиску під час вагітності (нефропатія вагітних часто зустрічається в анамнезі у хворих хронічним гломерулонефритом).

Існує так називана ендемічна нефропатія, що характеризується частим ураженням членів однієї родини, поступовим початком захворювання, незначним сечовим осадом і раннім розвитком хронічної ниркової недостатності. Вона виникає в осіб, що живуть або проживали у визначених районах деяких країн південно-східної Європи (інша назва – балканська нефропатія). Зв'язують виникнення цієї патології з особливостями питної води, застосуванням інсектицидів. Має значення характер харчування. Сечокам’яна хвороба частіше зустрічається в людей з надлишковою масою тіла при зловживанні їжею, багатою пуриновими основами, при авітамінозі, порушенні водяного режиму, травмі поперекової ділянки, надлишковому вмісті в питній воді стронцію, свинцю, кремнію. При значній втраті маси тіла можна думати про туберкульоз нирок, пухлини, нефроптоз.

Ретельно збирають алергологічний анамнез, уточнюють, чи не було кропивниці, набряку Квінке або лікарської алергії, тому що в основі гломерулонефритів лежать аутоімунні патогенетичні фактори.