Підшкірно-жирова клітковина.

Оцінка розвитку підшкірно-жирової клітковини (ПЖК) проводиться шляхом вимірювання товщини шкірної складки (ТШС) над простором Траубе (по лівій средньоключичній лінії на 2 сантиметри нижче лівої реберної дуги), а також оцінкою характеру її розподілу (мал 26)

Для нормостеников ТШС=1,5-2 см, ТШС > 2 см свідчить про підвищену масу тіла, ТШС <1,5 см – про знижену масу тіла, ТШС <0,5 сантиметрів – про різке схуднення (кахексія).

(особливо вуглеводно-жирового); у жінок відзначається переважне відкладення жиру в ділянці таза, стегон, живота. Невідповідність розподілу ПЖК статі і віку свідчить про ендокринну патологію.

Ожиріння(adipositas)– надлишкове відкладення жиру в клітинах і тканинах (головним чином в ПЖК), обумовлене порушенням обміну речовин.

Розрізняють загальне (генералізване) ожиріння – аліментарне; і локальне з відкладенням жиру у визначених місцях і тканинах – хвороба Іценка-Кушінга (“буйволоподібний” тип ожиріння), адіпозогенітальне ожиріння.

В якості одного з критерій ВООЗ був запропонований індекс маси тіла (ІМТ), який в межах 18,5-24,9 відповідає нормальній масі тіла, при ожирінні цей показник зростає відповідно: 25,0-29,9 (передожиріння або надмірна маса тіла), 30,0-34,9 (ожиріння I ступеня), 35,0-39,9 (ожиріння II ступеня), >40 (ожиріння III ступеня). ІМТ < 18,5 розцінюється як дефіцит маси тіла.

Залежно від особливостей розподілу жирової тканини в організмі розрізняють два типи ожиріння: гіноїдний і андроїдний (Мал.27).

Гіноїдний тип ожиріння характеризується відносно рівномірним розподілом жиру в підшкірній клітковині з перевагою в ділянці сідниць і стегон. Інші назви: периферичний, сідничо-стегновий, нижній, «грушоподібний» тип ожиріння, для якого характерна гіперплазія жирових клітин.

До критеріїв абдомінального ожиріння, запропонованих експертами ВОЗ (1999) і експертами національної освітньої холестеринової програми (2002), відносяться: 1) показник співвідношення обводу талії до обводу стегон (ОТ/ОС) >0,95 (у чоловіків) і > 0,85 (у жінок); 2) величина обводу талії >94см (у чоловіків) і >80 см (у жінок).

До основних причин ожиріння відносяться ендогенні – надлишкове харчування, зловживання алкоголем, гіподинамія та екзогенні фактори – порушення функцій гіпофізу (гипофізарне ожиріння), порушення функцій статевих залоз (адіпозогенітальне), щитовидної залози (гіпотиреоз, мікседема), порушення функції наднирників (хвороба або синдром Іценка-Кушінга).

Схуднення (macies) – зниження маси тіла за рахунок різкого зменшення ПЖК, що може бути обумовлено такими причинами:

1) екзогенні: голодування, неправильне харчування, хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, зневоднення; різке схуднення аж до кахексії (тяжкі інфекції, інтоксикації, туберкульоз, рак, психічні захворювання);

2) ендогенні: ураження гіпофіза (хвороба Сіммондса), щитовидної залози (базедова хвороба), підшлункової залози (цукровий діабет), наднирників (Аддісонова хвороба).

Лімфатична система

Лімфатична система (systema lymphaticum)представлена парними лімфатичними вузлами і судинами, які впадають в систему порожнистих вен. При зовнішньому огляді, візуальному і пальпаторному дослідженню доступні 11 пар лімфатичних вузлів: підщелепні, потиличні, привушні, задньо- і передньошийні, над- і підключичні, пахові, ліктьові, пахвинні, підколінні. В нормі лимфатичні вузли не пальпуються і візуально не визначаються.

Дослідження проводять шляхом поверхневої пальпації на однойменних симетричних ділянках, дотримуючи приведену вище визначену послідовність.

Оцінка стану лімфатичних вузлів проводиться за такими критеріями: локалізація; розмір (від горошин до яблука, кулака); щільність (м'які і еластичні; щільні і тверді); болісність (болісні або безболісні); поверхня (гладка або нерівна); симетричність (симетричні і асиметричні); спаяність між собою, з підлеглими тканинами і шкірою (рухливі і нерухливі); зміни шкіри над лімфатичними вузлами (сип, фляки, виразки, свищі, гіперемія); поширеність (локальна і генералізована).

Основні причини збільшення лімфатичних вузлів:

– інфекційні захворювання (інфекційний мононуклеоз, бруцельоз, токсоплазмоз, сепсис, СНІД, чума, туляремія, краснуха);

– запальні процеси (локальні і генералізовані); (кол.мал. ІІІ. 1-2)

– захворювання крові (лейкози, лімфогранулематоз); (кол.мал. ІІІ. 4)

– злоякісні новоутворення (метастатичні ураження). (кол.мал. ІІІ. 3)

Діагностичні критерії патологічно змінених лімфатичних вузлів:

1) запальні – лімфатичні вузли різного розміру, м'які, еластичні, болісні із гладкою поверхнею, їх симетричність варіабельна. Вузли не спаяні зі шкірою (рухливі), шкіра над ними може бути гіперемійована, виникають гостро і раптово. Можливе нагноєння з залученням в запальний процес навколишніх тканин (періаденіт). Регіонарний лімфаденіт, викликаний запаленням в нижньому відділі кінцівки, виявляє на шкірі смужку гіперемії, що йде від місця запалення до вузла в проекції запальної лімфатичної судини (лімфангоіт);

2) при захворюваннях крові – генералізоване значне збільшення лімфатичних вузлів, вони еластичні, безболісні, гладкі, симетричні, не спаяні між собою і шкірою, рухливі, без змін шкіри над ними;

3) метастатичні– тверді, щільні, безболісні, горбисті, несиметричні, спаяні між собою та/або з незміненою шкірою над ними, збільшуються поступово;

– “Вірхова залоза” (glandula Virchova) – метастази раку шлунка в надключичні лімфовузли, частіше ліворуч;

– “Крукенберга залоза” (glandula Krukenberga) – метастази раку придатків матки в лімфовузли в ділянці пупка;

4) при туберкульозі – характерна наявність спаяних “пакетів” збільшених лімфовузлов, нерухомих, зі схильністю до утворення свищів і рубців.

Діагностичне значення локалізації змінених лімфатичних вузлів:

– потиличних – симптом краснухи;

– шийних – виражене збільшення при туберкульозному лімфадениті; лімфогранулематозі, лімфосаркомі; ланцюжок шийних лімфовузлів – хронічний тонзиліт; задньошийних – інфекційний мононуклеоз;

– пахвових – запальні процеси в ділянці верхніх кінцівок, метастатичне ураження при раку молочної залози;

– пахвинних – венеричні захворювання, запальні процеси в ділянці нижніх кінцівках;

– ліктьових (ізольовані) – сифіліс;

– множинні симетричні – захворювання крові, туберкульоз, сифіліс, туляремія, метастази.

М'язова система

Стан м'язової системи (systema muscularium)визначається ступенем її розвитку, іннервацією і кровопостачанням і часто свідчить про міцність, тренованість і професію хворого. Основними методами дослідження м'язової системи є огляд і пальпація.

При дослідженні м'язової системи оцінюють: ступінь розвитку; відповідність статі і віку; болісність; м'язову силу і тонус; наявність атрофії; наявність судом.

В нормі м'язова система розвинута відповідно статі і віку, при пальпації безболісна, м'язова сила і тонус збережені, атрофії і судом немає.

При виснажливих захворюваннях (тяжкі інфекції, інтоксикації, ендокринні та онкологічні захворювання) спостерігається атрофія (atrophia) м'язової системи – м'язи стають млявими і тонкими, їх тонус і сила знижуються.

Атрофію м'язів можна виявити:

– візуально, порівнюючи симетричні м'язові групи;

– антропометрично, вимірюючи товщину м'язів сантиметровою стрічкою;

– пальпаторно, перевіряючи м'язову силу і тонус; при атрофії утворюється невелика скорочена ділянка твердої м'язової тканини при наявності еластичної основної маси м'язів.

При захворюваннях нервової та м’язової систем, ураженні кісток і суглобів (в результаті трофічних розладів) може спостерігатися локальна атрофія м'язів.

До м'язових розладів відносять: судоми, м'язове тремтіння і паралічі.

Судоми (spasmus) – раптове мимовільне скорочення м'язів. Розрізняють клонічні і тетанічні судоми.

Тетанічні судоми (spasmus tonicus) характеризуються тривалою напругою м'язів (від декількох хвилин до декількох годин і навіть днів). Спостерігаються при осередкових ураженнях базальних ядер і стовбура головного мозку, мозкових оболонок (менінгіт). Особливо типові судоми для тетанії, правця, отруєння стрихніном (симптом ригідності, опістотонус, тризм жувальних м'язів “сардонічна посмішка”), сказу (судоми м’язів гортані, голосової щілини, дихальних м'язів), епілепсії, гіпопаратиреозі („рука акушера”, „риб’ячий рот”, „сардонічна помішка”).(кол.мал. V,1-4 )

Клонічні судоми (spasmus clonicus, від грец. klonos – безладні рухи, тремтіння) у вигляді коротких скорочень м'язів, що чергуються з їхнім розслабленням. Особливо характерні клонічні судоми (тремор пальців рук) для хворих на базедову хворобу (найкраще визначаються по витягнутим уперед руках з розведеними пальцями). При дифузному токсичному зобі (тиреотоксикозі) можна спостерігати тремор тулуба і кінцівок в положенні хворого стоячи (симптом телеграфного стовпа). М'язове тремтіння у вигляді дрібних клонічних судом є характерним симптомом хронічних отруєнь (ртуттю, морфіном, кокаїном, алкоголем), нервових захворювань (розсіяний склероз, тремтячий параліч); може спостерігатися при остудах і лихоманках.

Фізіологічне м'язове тремтіння зустрічається при низкій температурі навколишнього середовища, у легкозбуджених осіб при хвилюванні, і в ослаблених осіб похилого віку «старече тремтіння».

Розрізняють загальні судоми, що охоплюють одночасно велику кількість м'язів в різних ділянках тіла, і місцеві судоми, котрі поширюються на обмежену групу м'язів. Загальні судоми характерні при холері (починаються з нижніх кінцівок, поступово переходять на тулуб, викликають сильні болі у м'язах), еклампсії в результаті гострого нефриту і нефропатії вагітних, гепатаргії, хлорпенії, іноді можуть спостерігатися в агональному стані. До локальних судом відносять гикавку (singultus) – судомне скорочення діафрагми; обмежені судомні скорочення у вигляді переривчастих некоординованих рухів спостерігаються при хореї, а також судоми м'язів нижніх кінцівок при переохолодженні.

Паралічем м'язів називають втрату здатності м'язів до довільного скорочення. Розрізняють повний параліч (плегія) і неповний параліч (парез). Плегія (plegia) – розлад рухової функції м'язів у вигляді повної відсутності довільних скорочень. Парез (paresis) – різке ослаблення скорочувальної функції м'язів у вигляді зменшення сили і/або амплітуди довільних рухів. Обидва види паралічу спостерігаються при ураженні рухових центрів головного і спинного мозку, рухових нервів в результаті інсульту, черепно-мозкових травм, стиснення пухлиною.

Болісність (mialgia) і припухлість м'язів спостерігається при гострих запаленнях (міозитах), крововиливах і забиттях. Сильні мимовільні (спонтанні) болі в литках відзначаються при трихінельозі.

Невідповідність розвитку м'язів статі свідчить про ендокринну патологію (маскулінізація у жінок і фемінізація у чоловіків).