Обязательное медицинское страхование.

Правовое и организационное обеспечение медицинского страхования

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование.

В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай – уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма, беременность, роды).

Участниками (субъектами) обязательного медицинского страхования являются:

гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (СМО),организация здравоохранения, фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Гражданин– застрахованное физическое лицо. Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования или который самостоятельно заключил такой договор, получает страховой медицинский полис, имеющий одинаковую силу на всей территории РФ. Граждане РФ в системе обязательного медицинского страхования имеют право на:

• выбор страховой медицинской организации, медицинского

учреждения и врача;

• получение гарантированной (бесплатной) медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• предъявление иска страхователю, страховой медицинскойорганизации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.

Наряду с гражданами РФ такие же права в системе обязательного медицинского страхования имеют находящиеся на территории России лица, не имеющие гражданства, и постоянно проживающие в России иностранные граждане.

Страхователямипри обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти субъектов РФ; для работающего населения – работодатели (предприятия, учреждения, организации и др.).

Страховщики в обязательном медицинском страховании это страховые медицинские организации(СМО) и территориальные фонды ОМС (ТФОМС).

В обязательном медицинском страховании граждан могут участвовать страховые медицинские организации с любой формой собственности, имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховые медицинские организации осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации

здравоохраненияс любой формой собственности, лицензированные

в установленном порядке. Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования. Лицензирование медицинской деятельности муниципальных и частных организаций здравоохранения осуществляют органы исполнительной власти субъектов РФ.

ЛПУ финансируются страховыми медицинскими организациями на основании предъявляемых счетов. Оплата счетов осуществляется по тарифам в соответствии с объемом медицинской помощи, оказанной организацией. Для амбулаторно-поликлинических учреждений такой единицей помощи является врачебное посещение, для стационарных – законченный случай госпитализации.

Федеральный и территориальные фонды ОМСявляются само-стоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд ОМС создается высшими органами законодательной и исполнительной власти РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами и их средства отделены от средств государственного бюджета.

Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан.

Финансирование страховых медицинских организаций осуществляют территориальные фонды ОМС на основе дифференцированных подушевых нормативов и числа застрахованных граждан.

Являясь составной частью государственного социального страхования, ОМС носит выраженный социальный характер. Его основными принципами являются:

• всеобщий и обязательный характер: все граждане РФ независи-

мо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня

личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских

услуг, включенных в базовую и территориальные программы ОМС;

• государственный характер: реализацию государственной фи-

нансовой политики в области охраны здоровья граждан обеспечи-

вают Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоя-

тельные некоммерческие финансово-кредитные организации. Все

средства ОМС находятся в государственной собственности;

• общественная солидарность и социальная справедливость: стра-

ховые взносы на работающее и неработающее население перечис-

ляют за всех граждан, но расходование этих средств осуществляется

лишь при обращении за медицинской помощью (принцип «здоровый

платит за больного»); граждане с различным уровнем дохода имеют

одинаковые права на получение бесплатной медицинской помощи

(принцип «богатый платит за бедного»); несмотря на то, что расходы

на оказание медицинской помощи гражданам в старших возрастах

больше, чем в молодом возрасте, страховые взносы перечисляются в

одинаковом размере за всех граждан, независимо от возраста (принцип «молодой платит за старого»).

Добровольное медицинское страхование (ДМС) является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Добровольное медицинское страхование призвано обеспечить более высокий уровень оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе обязательного медицинского страхования.

Оно реализуется за счет средств, полученных непосредственно от

граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих

работников.

Размеры страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию устанавливают страховые медицинские организации са-мостоятельно в зависимости от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных лиц и др.

«Основы организации лечебно – профилактической помощи городскому населению в условиях поликлиники.»

План:

1. Определение понятия поликлиники, пределение амбулатории. Номенклатура поликлиник. Принципы организации работы поликлиники. Структура поликлиники.

Задачи поликлиники.

2. Первичная медицинская документация, используемая в поликлинике.

3. Основные показатели деятельности поликлиники.

Амбулаторно-поликлиническая помощь – самый массовый вид

медицинской помощи, которую получают около 80% всех больных, обращающихся в организации здравоохранения. К основным типам амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) относятся: поликлиники (для взрослых, детей, стоматологические), диспансеры, центры общей врачебной (семейной) практики, женские консультации и др.

Основными принципами оказания амбулаторно-поликлинической

помощи являются:

• участковость;

• доступность;

• профилактическая направленность;

• преемственность и этапность лечения.

Участковость. Большая часть амбулаторно-поликлинических учреждений работают по участковому принципу, т.е. за учреждениями закреплены определенные территории, которые в свою очередь разделены на территориальные участки. Участки формируются в зависимости от численности населения. За каждым участком закреплен участковый врач (терапевт, педиатр) и участковая медицинская сестра. При формировании участков для обеспечения равных условий работы участковых врачей учитывают не только численность населения, но и протяженность участка, тип застройки, удаленность от поликлиники, транспортную доступность и другие факторы.

Доступность. Реализация этого принципа обеспечивается широкой сетью АПУ, действующих на территории РФ. Любой житель страны не должен иметь препятствий для обращения в АПУ как по месту жительства, так и на территории, где он находится в настоящее время. Доступность амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивается и ее бесплатностью в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи.

Профилактическая направленность. Принцип реализуется по-средством диспансерного метода. Диспансеризация – приоритетное

направление в деятельности медицинских учреждений, включающее

комплекс мер по формированию здорового образа жизни, профилактике и ранней диагностике заболеваний, эффективному лечению больных и их динамическому наблюдению.

Диспансерный метод прежде всего используется в работе с определенными группами здоровых люде й (дети, беременные, спортсмены, военнослужащие и др.), а также с больными, подлежащими диспансерному наблюдению. В процессе диспансеризации эти контингенты ставят на учет с целью раннего выявления заболеваний, комплексного лечения, проведения мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. Важным направлением профилактической работы АПУ является прививочная работа. Детскому населению профилактические прививки проводят по соответствующему календарю прививок, взрослому населению – по показаниям. АПУ призваны играть ведущую роль в формировании здорового образа жизни как комплекса мер, позволяющего сохранять и укреплять здоровье населения, повысить качество жизни.

Преемственность и этапность лечения.Амбулаторно-поликлиническая помощь является первым этапом единого процесса оказания медицинской помощи: поликлиника – стационар – учреждение восстановительного лечения. Как правило, пациент вначале обращается к участковому врачу поликлиники. В случае необходимости он может быть направлен в консультативно-диагностический центр, диспансер (онкологический, противотуберкулезный, психоневрологический и др.), больничное учреждение, центр медицинской и социальной реабилитации. Между этими звеньями оказания медицинской помощи должна существовать преемственность, позволяющая исключать дублирование диагностических исследований, ведения медицинской документации, тем самым обеспечить комплексность в профилактике, диагностике, лечении и реабилитации больных.

Одним из направлений в достижении этого является внедрение элек-

тронной истории болезни (электронный паспорт больного).

Номенклатура учреждений здравоохраненияутверждается феде-ральным органом управления здравоохранением. В настоящее время действует номенклатура медицинских организаций, утвержденная приказом Министерства здравоохранения РФ от 6 августа 2013 года № 529н:

1. Лечебно-профилактические медицинские организации:

1.11. Диспансеры, в том числе диспансеры государственной и муниципальной систем здравоохранения:

врачебно-физкультурный;

кардиологический;

кожно-венерологический;

наркологический;

онкологический;

офтальмологический;

противотуберкулезный;

психоневрологический;

эндокринологический.

1.12. Амбулатория, в том числе врачебная.

1.13. Поликлиники (в том числе детские), а также поликлиники государственной и муниципальной систем здравоохранения:

консультативно-диагностическая, в том числе детская;

медицинской реабилитации;

психотерапевтическая;

стоматологическая, в том числе детская;

физиотерапевтическая.

1.14. Женская консультация.

Поликлиника для взрослых является учреждением здравоохранения, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь населению в возрасте 18 лет и старше. Поликлиники организуют в составе больничных учреждений (областной, краевой, республиканской, окружной, центральной районной больницы, медико-санитарной части) или могут быть самостоятельными учреждениями.

Основными задачами поликлиники являются:

• оказание медицинской помощи населению непосредственно

в поликлинике и на дому;

• организация и проведение среди прикрепленного населения

комплекса профилактических мероприятий, направленных

на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности;

• диспансеризация населения и прежде всего лиц с повышен-

ным риском заболеваний сердечно-сосудистой системы, он-

кологических и других социально значимых болезней;

• организация и проведение мероприятий по санитарно-

гигиеническому воспитанию населения, формированию здо-

рового образа жизни.

Примерная организационная структура городской поликлини-

Ки для взрослых.

В непосредственной близости от регистратуры располагается кабинет доврачебного приема,который организуют в поликлинике для регулирования потока посетителей и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции. Для работы в нем подбирают наиболее опытных медицинских сестер. В задачи кабинета доврачебного приема входят:

• распределение пациентов по срочности направления их к врачу;

• направление на лабораторные и другие диагностические ис-

следования больных, которые не нуждаются в день обращения во

врачебном приеме;

• проведение антропометрии, измерение артериального и глаз-

ного давления, температуры тела и др.;

• заполнение паспортной части «Санаторно-курортной кар-

ты» (ф. 072/у-04), «Направления на медико-социальную экспертизу

организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь»

(ф. 088/у-06), а также внесение в них данных лабораторных и дру-

гих диагностических исследований, оформление справок, выписок

и других медицинских документов;

• участие в организации и проведении медицинских осмотров.

Основной фигурой городской поликлиники для взрослых является участковый терапевт, который обеспечивает в поликлинике и на дому квалифицированную терапевтическую помощь населению, проживающему на закрепленном участке. Терапевтические участки формируют из расчета 1700 жителей в возрасте 18 лет и старше на один участок. Участковый терапевт обязан обеспечить:

• своевременную квалифицированную терапевтическую по-

мощь населению своего участка в поликлинике и на дому;

• своевременную госпитализацию больных с обязательным

предварительным обследованием при плановой госпитализации;

• использование в своей работе современных методов профи-

лактики, диагностики и лечения;

• экспертизу временной нетрудоспособности больных в соот-

ветствии с действующим положением;

• проведение комплекса мероприятий по диспансеризации

взрослого населения участка, анализ эффективности и качества

диспансеризации;

• раннее выявление, диагностику, лечение инфекционных за-

болеваний и направление в Центры гигиены и эпидемиологии «Из-

вещения о больном с вновь установленным диагнозом: сифилиса,

гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аноге-

нитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, ми-

коза стоп, чесотки» (ф. 089/у-кв), «Извещения о больном с впервые

в жизни установленным диагнозом туберкулеза, с рецидивом тубер-

кулеза» (ф. 089/у-туб);

• систематическое повышение своей профессиональной ква-

лификации и уровня медицинских знаний участковой медицинской

сестры;

• пропаганду среди населения участка здорового образа жизни.