ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – самые распространенные инфекционные болезни человека. Широкому (нередко эпидемическому) распространению ОРВИ способствуют:

· воздушно-капельный путь заражения,

· большое разнообразие возбудителей ОРВИ,

· отсутствие стойкой невосприимчивости к повторным заражениям

К респираторным заболеваниям относятся:

I. Грипп

II. Гриппоподобные вирусные инфекции

а) парагрипп

б) респираторно-синцитиальная вирусная инфекция

в) аденовирусная инфекция

г) риновирусы и др.

Грипп

Вирусы гриппа откосятся к ceмейству ортомиксовирусов (orto – прямой, myxomatocus – слизистая).

Вирус гриппа человека был открыт в 1933 году Смитом, Эндрюсом и Лейдлоу путем заражения хорьков носоглоточными смывами больно­го гриппом.

Грипп (от старофранц. Grippe – схватывать, царапать) – острое инфекционное вирусное заболевание человека, характеризующееся поражением респираторного тракта, лихорадкой, общей интоксикацией, нарушением деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем.

Морфология

Вирус гриппа имеет сферическую форму, размером 80-120 ни. Геном представлен РНК и состоит из 8 фрагментов. Нуклеокапсид построен по спиральному типу симметрии, покрыт наружной липопротеидной оболочкой, на котором расположены шипики, образованые двумя гликопротеидами - гемагглю­тинином (НА) и нейраминидазой (NА). Коли­чество шипиков образованных reмагглютинином в 5 раз больше коли­чества шипиков образованных нейраминидазой. НА и NА, являются основными специфическими антигенами вируса гриппа.

Антигенная структура

Вирусы гриппа имеют два антигена S и V. S-антиген (solytio-растворимый) включает в себя рибонуклеинновую кислоту и белок; и составляет основную часть вириона. Обуславливает типоспецифичность вирусов А, В, С.

V-антиген (viral-вирусный) объединяет гемагглютинин, нейраминидазу и липиды; и составляет поверхностные антигены суперкапсидной оболочки вируса. Изменение одного из этих компонентов всегда сопровождается появлением нового серо­логического варианта вируса гриппа. Серологические варианты виру­са обозначаются по гемагглютинину и нейраминидазе. Гемагглютинирующих антигенов всех штаммов вируса гриппа 15, обоз­начаются Н₁ – Н₁₅, а нейраминидазных антигенов - 10: N₁ – N₁₀. Классификация вирусов гриппа типа А, основана на обозначении антигенного подтипа гемагглютинина и нейраминидазы.

Наибольшее эпидемиологическое значение имеют вирусы гриппа А: они поражают и людей, и животных (в том числе птиц), вызывают эпидемии и даже пандемии с высокой смертностью. В XX веке наиболее известны три пандемии гриппа А: в 1918 г. – так называемая испанка, возбудителем был вирус гриппа А (H1N1), погибли более 20 млн. человек; в 1957 г. – азиатский грипп, возбудителем был вирус гриппа А (H2N2), болели 1,5-2 млрд. человек; в 1968 г. – гонконгский грипп, пандемическим штаммом стал вирус гриппа А (H3N2), болели около 1 млрд. человек

Вирусы гриппа типов В и С отличаются более стабильной антигенной структурой.

Антигенная изменчи­вость обусловлена двумя генетическими процессами: 1. Дрейф 2. Шифт. В процессе дрейфа происходят изменения точечные мутации в геноме. В результате гемагглютинин и нейраминидаза из года в год претерпевают мелкие антигенные изменения. Эти изменения тем более значительны, чем дольше вирус циркулирует среди населения и приводит к тому, что через 2-3 года, выработанный ранее иммунитет не обеспечивает защиту от заболевания.

Шифт представляет собой генетические рекомбинации, возникающих при заражении одной клетки двумя разными вирусами одного и того же рода (например, от человека и от животных). В результате полностью изменяется структура антигена и образуется гибридный вирус-реассортант.

Образование и селекция рекомбинантов осуществляется при одновременном инфицировании клетки вирулентными и инактивированными штаммами вируса гриппа, либо двумя вирулентными штаммами, отличающимися структурой антигенов, либо вирусами человека и птиц. Вирусы гриппа, кроме людей могут инфицировать также животных и птиц, поэтому в результате совместного персистирования клетки вирусами гриппа человека и птиц (или животных) могут появляться рекомбинанты высокопатогенные для человека. Доказательством этого могут служить случаи возникновения у людей «птичьего гриппа».

Резистентность. В окружающей среде устойчивость вирусов средняя. Вирусы гриппа чувствительны к высоким температурам (выше 60⁰ С), УФ-облучению, жирорастворителям, но могут некоторое время сохраняться при низких температурах – в течение недели не погибают при температуре 4⁰ С. Вирусы чувствительны к табельным дезинфектантам.

Эпидемиология. Грипп – антропонозная инфекция. Основной механизм передачи – аэрогенный, путь передачи – воздушно-капельный (при кашле, чиханье и т.п.). Также возможна контактная передача (например при прикосновении к слизистой оболочке носа пальцами, контаминированными вирусом).

Патогенез и клиника

Вирус гриппа попадает в организм через дыхательные пути с кап­лями влаги и частицами пыли. Основное место локализации вирусов – дыхательный эпителий трахеи, бронхов, бронхиол. За счет гемагглютинина вирус гриппа адсорбируется на гликопротеиновых рецепторах эпителиальных клетках нижних отделов дыхательного тракта и с помощью нейраминидазы проникает в клетку путем эндоцитоза. В цитоплазме пораженных клеток идет «раздевание» вируса, затем транскрипция – считывание информации, трансляция – синтез белков капсида, репликация – синтез геномной РНК, сборка и выход вирусного потомства. Пораженные клетки отторгаются, а продукты их распада всасываются, попадают в кровь, вызывая интоксикацию организма и лихорадочное сос­тояние. Вирус проникает в кровь и разносится по всему организму, вызывая угнетение кроветворной и иммунной систем. В результате к заболеванию присоединяются другие инфекционные процессы, активи­зируется деятельность бактерий, населяющих дыхательные пути (стреп­тококки, стафилококки), вирусов, персистирующих в организме или попадающих в организм (аденовирусы, парагриппозные вирусы, вирус герпеса и др.). Поэтому при гриппе очень часто наступают осложнения, вызванные бактериями и другими вирусами: затяжные риниты, гнойные синуситы, отиты, вторичные вирусные бронхиты и пневмонии.

Для клинического течения гриппа характерно быстрое развитие инфекции, проявляющееся высокой температурой, общей интоксикацией, воспалительными процессами в дыхательных путях. Температура тела достигает 38-39°С и более. Инкубационный период 1-2 дня. Общая интоксикация выражается в головной боли, боли в глазных яблоках, резком угнетении ЦНС. Развиваются симптомы местного поражения респираторного тракта - насморк, каше­ль, боли в загрудинной области. У детей может возникнуть симптом крупа. Поражения эндотелия кровеносных сосудов приводит к кровотечениям и точечным кровоизлиянием в верхних дыхательных путях, тра­хее, бронхах. Если развивается первичная гриппозная пневмония, то она имеет геморрагический характер, а мокрота содержит прожилки крови.

Иммунитет.

После перенесенного заболевания возникает постинфекционный иммунитет гуморальный, вируснейтрализующие штаммоспецифические антитела появ­ляются обычно на 7-8 день болезни и достигают максимального уров­ня через 2-3 недели; затем постепенно уменьшается и устанавливает­ся определенный уровень антител. Частая повторяемость заболевания гриппом привела к представлению о том, что иммунитет при гриппе кратковременен и исчезает через несколько месяцев. В настоящее вре­мя хорошо известно, что повторные заболевания гриппом обусловлены не кратковременностью иммунитета, а появлением новых серовариантов вируса гриппа, против которых у населения нет иммунитета.

В иммунитете против гриппа велика роль вируснейтрализующих антител, накапливающихся в носовом секрете, которые представлены иммуноглобулинами класса А. Таким образом, иммунитет к гриппу складывается:

1) из специфических факторов - специфические антите­ла в сыворотке крови и носовом секрете.

2) неспецифических факторов - интерферонов, подавляющих образование нуклеиновых кислот и белков вирусов.

Лабораторная диагностика.

Материалом для исследования являются носоглоточное отделяемое, которое берут в первые 3 дня болезни сухими или влажными тампона­ми ватными или марлевыми с задней стенки глотки и носа. Тампоны опускают в стерильные пробирки с 2-3 мл физ.раствора, раствора Хенкса или среды 199. В летальных случаях используют кусочки по­раженной легочной ткани, соскобы слизистой оболочки трахеи и брон­хов.

Экспресс-диагностика. Обнаруживают вирусные антигены в исследуемом материале с помощью РИФ (прямой и непрямой варианты) и ИФА. Можно обнаружить в носовых смывах вирусную РНК с помощью ПЦР.

Выделение вируса

1. Основным методом выделения вируса гриппа, из носоглоточных смы­вов является заражение 10-11 дневных куриных эмбрионов в амниотическую полость, температура. 37°С 48-72 часа. Наличие вируса в амниотической и аллантоисной жидкости определяют с помощью реакции гемагглютинации в капле на стекле с эритроцитами петуха.

2. Выделение вируса можно проводить в чувствительной культуре тка­ни: первичной культуре почек обезьяны и эмбриона человека. Идентификация вируса проводится РИФ, РТГА.

Серологическая диагностика заключается в обнаружении прироста ан­тител в парных сыворотках больных. Наивысшие титры антител опреде­ляются через 9-12 дней после заболевания. Используют РСК, РТГА, реакцию нейтрализации, иммунодиффузию, иммуноферментный метод. В качестве антигенов применяют стандартные диагностикумы.

Профилактика и лечение.

Для специфической профилактики гриппа используются инактивированные (убитые) и живые вакцины.

Инактивированные вакцины получены разных видов:

1) вирионные. Вирионные вакцины получают путем высо­кокачественной очистки вирусов, выращенных в куриных эмбрионах.

2) субъединичные вакцины - это очищенные поверхностные антигены вируса гриппа - гемагглютинин и иейраминидаза. Они характеризуют­ся пониженной реактогенностью и высокой иммуногенностью. Они фор­мируют как общий, так и местный иммунитет.

Живые вакцины также формируют как общий, так и местный иммунитет, но в отличие от инактивированных в большей степени инду­цируют синтез интерферона.

Низкая эффективность вакцинопрофилактики объясняется, в основ­ном, несоответствием вакцинных штаммов эпидемическим.

Лечение – противовирусной активностью обладает: 1) ремантадин или его аналог арбидол, эти препараты препятствуют попаданию вируса гриппа в клетку и его депротенизации; 2) препараты интерферона действуют на внутриклеточный вирус, препятствует синтезу нуклеиновых кислот и белков вируса. В начале болезни – противогриппозный иммуноглобулин, в более поздние сроки он не действует, поскольку все вирусы находятся внутри клетки.

ПАРАМИКСОВИРУСЫ

Семейство парамиксовирусов (от латинского para – около) включает три рода: парамиксовирусы - возбудители парагриппа и эпи­демического паротита; морбилливирусы - возбудители кори; пневмовирусы - возбудители респираторно-синцитиальной инфекции.

ПАРАГРИПП

Парагрипп – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся катаральными проявлениями верхних дыхательных путей; развиваются ларинготрахеобронхит, бронхиолит, пневмонии.

Морфология. Вирус парагриппа имеют сферическую форму размером 150-200 нм., геном вируса представлен РНК, окруженный капсидом и суперкапсидом. У вируса парагриппа различают глубокий S-антиген связанный с РНК и белком и поверхностный В-антиген, состоящий из гемагглютинина (Н-антиген) и нейраминидазы (N-антиген). По строению гемагглютинина и нейраминидазы различают 5 серотипов вируса парагриппа человека. Они разли­чаются между собой по способности к росту на клеточных культурах, способности давать гемадсорбцию и гемагглютинацию неодинаковую у разных серотипов в отношении эритроцитов различных животных. Все серотипы обладают нейраминидазной активностью, гемолитическими и симпластообразующими свойствами. Особенно интересен вирус параг­риппа типа I - вирус Сендай. Он используется для изучения генетики клеток и получения гибридов, так как вызывает слияние клеток.

Вирусы парагриппа культивируются (репродуцируются) в первич­ных и перевиваемых культурах клеток человека, обезьян, курином эмбрионе. Выражен­ность ЦПД зависит от серотипа.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек, выделяющий вирус за 2 дня до начала болезни и в течении 9 дней болезни. Возбудитель передается воздушно-капельным путем или через загрязненные слюной предметы. Наиболее восприимчивы дети о 5 до 15 лет, но могут болеть и взрослые.

Патогенез

Входные ворота инфекции – верхние дыхательные пути. Инкубационный период составляет 14-21 день. Вирусы размножаются в эпителии слизистых оболочек верхних дыхательных путей и, возможно, в околоушных железах. Затем они поступают в кровь и разносятся по организму, попадая в яички, поджелудочную и щитовидную железы, мозговые оболочки и другие органы, вызывая их воспаление. Болезнь продолжается около недели. Она начинается с повышения температуры, головной боли, недомогания. Развиваются осложнения – орхит (что приводит к бесплодию), менингит, менингоэнцефалит, пакреатит. Нередко наблюдается бессимптомное течение.

Иммунитет

После перенесения инфекции формируется типоспецифический гу­моральный иммунитет. В сыворотке крови обнаруживаются комплементсвязывающие, вируснейтрализующие, антигемагглютинирующие антитела. Сохраняется на всю жизнь.

Лабораторная диагностика.

1. Вирусоскопические методы.

В острой стадии парагриппозной инфекции для обнаружения вирусного антигена в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки используют РИФ.

2. Вирусологические методы.

Выделение вируса производят путем заражения культуры клеток носог­лоточным смывом. Идентификацию вирусов производят по характеру ПЦР, ИФА, РИФ, РН.

3. Серодиагностика.

Серодиагностика проводится в РОК, реакции нейтрализации, РТГА с парными сыворотками больных. Имеет значение нарастание титра антител.

Лечение и профилактика. Для лечения и поздней профилактики можно использовать специфический иммуноглобулин. Активный иммунитет у детей старше 1 года создают введением живой вакцины (против кори, паротита и краснухи).

ПАРОТИТ

Эпидемический паротит (острое заразное заболевание), характеризуется негнойным увеличением одной или обеих околоушных слюнных желез и однов­ременном вовлечении в процесс ряда железистых органов.

Морфология, антигенная структура.

По морфологии и антигенной структуре вирус сходен е дру­гими парамиксовирусами. Содержит S и V-антигены. Типичными яв­ляются свойства гемагглютинина, нейраминидазы, не имеет антигеннных вариантов.

Культивирование.

Вирус паротита репродуцируется в культурах клеток с обра­зованием синцития - гигантских многоядерных клеток с цитоплазматическими включениями. Вирус паротита легко размножается в развивающихся куриных эмбрионах, особенно в амниотической полости.

Эпидемиология.

Эпидемический паротит распространен повсеместно, чаще бо­леют дети от 3 до 15 лет. Могут болеть и взрослые. Восприимчивость к вирусу паротита приближается к 100%.

Источником инфекции являются больные с клинически выраженными и стертыми формами инфекции. Из организма больного вирус выделяется со слюной.

Входными воротами для возбудителя являются слизистые обо­лочки верхних дыхательных путей, полости рта и конъюнктива глаз, в эпителиальных клетках которых происходит репродукция вируса. Затем вирусы проникают в кровь и разносятся по всему организму, фиксируясь в слюнных железах. Заболевание характеризуется ли­хорадкой, воспалением и опуханием слюнных желез, главным образом околоушных. Лицо больного становится похожим на голову поросенка, отсюда название "свинка". Болезнь длится 7-10 дней. В тяжелых случаях вирус может поражать другие железистые органы: поджелудочную, щитовидные железы, тестикулы, яичники, ЦНС. Орхит обычно односторонний и не приводит к стерильности, у женщин тоже репро­дуктивная функция не страдает. Нередким осложнением является менингит, который также протекает доброкачественно, не оставляя последствий.

Иммунитет.

После перенесенной болезни обнаруживаются антитела комплементсвязывающие и вируснейтрализующие. Постинфекционный иммунитет сохраняется всю жизнь. Дети первых месяцев жизни не восприимчивы к паротиту, поскольку у них есть материнские антитела, они сох­раняются в течение 6 месяцев.

Лабораторная диагностика.

В типичных случаях проводить лабораторные исследования не требуется, однако за свинку может быть принято увеличение около­ушных желез, в результате нагноения, опухоли и т.д.

Материалом для выделения вируса служит слюна больных, взятая в первые 3 дня болезни, отделяемое носоглотки, спинномозговая жидкость, моча. Материал обрабатывается антибиотиками для унич­тожения бактерий. Куринные эмбрионы 7-8 дневного возраста заражают в амниотическую полость и инкубируют при 35°С 6-7 дней. Затем в околоплодной жидкости определяют наличие вируса в PНГA с эритроцитами кур. При обнаружении гемагглютинации проводят типирование вируса в РТГА или РСК с помощью специфической сыворотки.

Выделить вирус можно и в культурах клеток почек обезьян, эмб­риона человека или Не-Lа, где вирус вызывает развитие многоядер­ных гигантских клеток и симпластов. Для идентификации используют непрямую иммунофлюоресценцию (сыворотка + люминесцирующий антиглобулин), реакцию нейтрализации, РТГА или РСК. Серологическая диагностика с помощью РТГА и РСК по нарастанию титра антител.

Специфическая профилактика и лечение.

Живая вакцина Смородинцева применяется в виде моновакцины или ассоциированной с вакциной против кори. Для лечения - иммуно­глобулин.

КОРЬ

Корь - острое инфекционное заболевание, протекающее при яв­лениях общей интоксикации с катаральными воспалениями слизистых оболочек, дыхательных путей, полости рта и слизистых глаз с на­личием пятнисто-папулезной сыпи. В основном корью болеют дети раннего и дошкольного возраста, но могут болеть дети старшего воз­раста и даже взрослые.

Вирус кори. Размеры вириона колеблются от 150 до 250 нм. Геном представлен однонитевой, нефрагментированной РНК, капсид и суперкасид. В суперкапсидной оболочке содержатся H и F белки. Нейраминидаза отсутствует F-белок обеспечивает образование симпластов и гемолитическую активность.

Культивируют вирусы кори в культуре клеток почек обезьян или из почек эмбриона человека He-La, KV, где они вызываю ЦПД – образуя симпласты и зернистые включения в цитоплазме и ядре пораженных клеток.

Эпидемиология и патогенез кори.

Источник инфекции – больной с последнего дня инкубационного периода и до 5 дня с момента появления сыпи, инкубационный период длится 10 дней, путь заражения – воздушно-капельный.

Первичная репродукция вируса идет в эпителии носоглотки, трахеи, бронхов, после чего развивается вирусемия с поражением эндотелия сосудов и появлением характерной сыпи на теле, в том числе на слизистой оболочке щек – пятна Филатова-Коплека. Осложнениями при кори могут быть пневмонии, отек гортани с развитием крупа острой коревой энцефалит. Вирус кори может вызывать и развитие медленной вирусной инфекции с клиникой подострого склерозирующего панэнцефалита, что может быть связано с длительной персистенцией вируса в клетках головного мозга с последующим их разрушением, приводящего к летальным исходам.

Коревой вирус очень нестоек - вне человеческого организма он быстро погибает. Помимо человека он патогенен для обезьян, у которых удается экспериментально вызвать заболевание корью.

Восприимчивость человека к кори очень высока. Люди, не болев­шие ранее корью и имевшие непосредственное, хотя бы и кратков­ременное общение с больным, почти все заболевают независимо от возраста. Примером является эпидемия кори на Фарерских островах в 1846 году. На этих островах в течение 65 лет не было заболе­ваний корью. В результате заноса инфекции возникла жестокая эпи­демия кори, поразившая все население от грудных младенцев до 60-летних стариков, за исключением тех, кто перенес корь 65 лет назад.

После перенесенной кори создается стойкий пожизненный имму­нитет. Повторные заболевания корью очень редки (в 0,5-1% случаев) Благодаря стойкости приобретенного в детстве послеинфекционного иммунитета заболевания корью взрослых наблюдаются очень редко.

Дети первых трех месяцев жизни обладают иммунитетом к кори, у детей в возрасте от 3 до 6-8 месяцев наблюдается относительная невосприимчивость. Она объясняется трансплацентарной передачей иммунитета от матери ранее переболевшей корью.

Лабораторная диагностика.

Вирус выделяют из смыва зева, и из крови за 48 часов до появле­ния сыпи и 30 часов после этого. Позже выявлению вируса мешают появляющиеся в крови антитела. Для выделения пользуются культурами почек обезьян, почек эмбриона человека и первичными культу­рами амниона человека.

Для серологических исследований применяют реакцию нейтрали­зации, связывания комплемента и торможения гемагглютинации.

Установлению диагноза может оказать помощь выявление в отпечатках, со слизистой оболочки носа типичных гигантских кле­ток, а также обнаружение методом флюоресцирующих антител в эпи­телиальных клетках антигена вируса кори.

Лечение.

Основной целью лечения больного корью является предупреж­дение осложнений, так как неосложненная корь всегда заканчивает­ся выздоровлением. Больному необходимо обеспечить оптимальный гигиенический уход с самого начала болезни. Питание должно соот­ветствовать возрасту, быть полноценным. Питьё обильное, с включе­нием натуральных фруктовых или овощных соков. Витаминизация пищи (витамины А1, В1, В2 и особенно С).

Лечение симптоматическое, антибиотики широкого спектра действия назначают с целью профилактики осложнений, вызываемых микробной флорой

Профилактика

С целью специфической профилактики кори применяется живая вакцина, полученная Смородинцевым. Прививку проводят однократно путем подкожного введения 0,5 мл разведенной вакцины в область плеча или лопатки.

Прививке подлежат дети ранее не болевшие корью в возрасте от 10 месяцев до 8 лет.

Кроме того, для профилактики кори применяют иммуноглобулин нормальный человеческий.

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНЫЙ ВИРУС = РС вирус

РС – вирусы отличаются полиморфизмом вирионов, размером 120-200 нм. Геном предсавлен нефрагментированной РНК, окруженной капсидом и суперкапсидом. Нейраминидаза и гемагглютинин отсутствуют. По антигенному строению различают два серовара.

РС-вирусы не различаются в курином эмбрионе. Их культивируют в культурах ткани почек обезьян, Hela и др., где проявляется ЦПД в виде образования симпластов и синцитий.

Эпидемиология и патогенез

Источник инфекции больной, путь передачи воздушно-капельный. Вирусы поражают эпителиальные клетки верхних и нижних отделов дыхательных путей, бронхеол и альвеол, что приводит к развитию тяжелых пневмоний у новорожденных детей и детей 1-2 года жизни. Нередко эти вирусы являются возбудителями внутрибольничных инфекций в детских стационарах. Развитие РС-инфекций сопровождается присоединением бактериальных осложнений, так как вирус способствует развитию вторичных иммунодефицитов.

Иммунитет сохраняется в течение года, часты повторные заболевания в течение года, часты повторные заболевания.

Иммунопрофилактика не проводится.

Микробиологическая диагностика

Вирусоскопический метод – в соскобах слизи взятой при бронхоскопии обнаруживают симпласты и синцитий. Для иммуноиндикации используют РАФ для обнаружения антигенов вируса в бронхиальных смывах.

Вирусологический метод. Слизь из верхних и нижних отделов дыхательных путей заражают культуру клеток и идентифицируют по ЦПД, РСК и реакции вируснейтрализации в культуре клеток.

Серологический метод. Антитела обнаруживают в разведениях парных сывороток больного в рак.