Глава 11. Снотворные средства

Снотворными средствами называют лекарственные вещества, которые вызывают у человека состояние, близкое к естественному (физиологическому) сну. При бессоннице с помощью снотворных средств можно ускорить наступление сна, увеличить его продолжительность и глубину. В малых дозах снотворные средства оказывают седативное (успокаивающее) действие.

Различают:

1) снотворные средства с ненаркотическим типом действия (бензодиазепины и др.);

2) снотворные средства с наркотическим типом действия (барбитураты, хлоралгидрат).

Снотворные средства с ненаркотическим типом действия

К этой группе веществ относят:

1) бензодиазепины;

2) небензодиазепиновые блокаторы бензодиазепиновых рецепторов;

3) блокаторы гистаминовых Η₁-рецепторов;

4) мелатонин.

Бензодиазепины

Бензодиазепины – большая группа соединений, которые используют в качестве снотворных, анксиолитических, противоэпилептических, миорелаксирующих средств.

Эти соединения стимулируют в ЦНС бензодиазепиновые рецепторы (ω₁-рецепторы), которые аллостерически связаны с ГАМК_А-рецепторами (рис. 36).

Рис. 36. Механизм действия ГАМК, диазепама и флумазенила. При действии ГАМК на ГАМК_А-рецепторы (Р – рецепторные места связывания) открываются CP-каналы и развивается гиперполяризация мембраны нейрона. Диазепам действует на модулирующие места связывания (М; бензодиазепиновые рецепторы) и повышает чувствительность ГАМК_А-рецепторов к ГАМК. Флумазенил блокирует бензодиазепиновые рецепторы.

При стимуляции бензодиазепиновых рецепторов повышается чувствительность ГАМК_А-рецепторов к ГАМК (тормозный медиатор). При возбуждении ГАМК_А-рецепторов открываются Сl^–-каналы, ионы Сl^– входят в нервные клетки, это ведёт к гиперполяризации клеточной мембраны и тормозным эффектам. При действии бензодиазепинов увеличивается частота открытия Сl^–-каналов. Таким образом, бензодиазепины усиливают процессы торможения в ЦНС.

Фармакологические эффекты бензодиазепинов:

1) анксиолитический (устранение чувства тревоги, страха, напряжения);

2) седативный;

3) снотворный;

4) миорелаксирующий;

5) противосудорожный;

6) амнестический; в высоких дозах бензодиазепины вызывают антероградную амнезию на несколько часов (нарушается трансформация кратковременной памяти в длительную память, и впоследствии человек не помнит, что происходило в эти часы; это может быть использовано для премедикации перед хирургическими операциями).

При бессоннице бензодиазепины способствуют наступлению сна, увеличивают его продолжительность. Однако при этом несколько изменяется структура сна: уменьшается длительность REM-фаз сна (быстрый сон, парадоксальный сон: периоды по 20–25 мин, которые повторяются в течение сна несколько раз, сопровождаются сновидениями и быстрыми движениями глазных яблок – Rapid Eye Movements).

Эффективности бензодиазепинов в качестве снотворных средств, безусловно, способствуют их анксиолитические свойства: уменьшается тревога, напряженность, чрезмерная реакция на окружающие раздражители.

В качестве снотворных средств из бензодиазепинов чаще всего используют нитразепам, флунитразепам, темазепам, триазолам, эстазолам, мидазолам.

Нитразепам (Nitrazepam; радедорм, эуноктин) назначают внутрь за 30 мин до сна. Препарат уменьшает чрезмерные реакции на посторонние раздражители, способствует наступлению сна и обеспечивает сон в течение 6–8 ч. В связи с длительной элиминацией (t_1/2 – 18–49 ч) при повторных назначениях возможна кумуляция препарата.

При систематическом применении нитразепама могут проявиться его побочные эффекты:

1) вялость, сонливость, замедленные реакции;

2) возможны диплопия (двоение в глазах), нистагм;

3) кожный зуд, сыпь;

4) выраженный синдром отмены – тревога, ночные кошмары, бессонница.

Флунитразепам (Flunitrazepam; рогипнол) по химической структуре и свойствам сходен с нитразепамом; действует несколько короче (t_1/2 – 16–36 ч). Назначают флунитразепам внутрь при бессоннице, а также внутримышечно – для премедикации перед хирургическими операциями, внутривенно – для введения в наркоз.

Темазепам(Temazepam) и триазолам (Triazolam) действуют менее продолжительно (t_1/2 – 8 и 3 ч соответственно). Их назначают в качестве снотворных средств внутрь за 30 мин до сна, в основном при нарушениях засыпания. При применении этих препаратов последействие практически отсутствует. Однако более выражен синдром отмены.

Эстазолам(Estazolam) назначают внутрь в качестве снотворного средства (t_1/2 – 17 ч).

Мидазолам (Midazolam; дормикум) – эффективное снотворное средство непродолжительного действия (t_1/2 – 1,5–2 ч). После приёма внутрь снотворное действие проявляется через 20 мин. Применяют мидазолам при нарушениях засыпания. Выраженное угнетающее влияние мидазолама на ЦНС связывают не только со стимуляцией бензодиазепиновых рецепторов, но и с нарушением обратного нейронального захвата ГАМ К, что ведёт к повышению уровня ГАМК в тканях мозга.

При внутривенном введении мидазолам вызывает глубокий сон через 2–3 мин и может быть использован для введения в наркоз. По сравнению с диазепамом мидазолам меньше раздражает вены и реже вызывает тромбофлебиты. Внутримышечно мидазолам вводят для премедикации перед хирургическими операциями.

При систематическом применении бензодиазепинов к ним развивается психическая и физическая лекарственная зависимость. При резкой отмене бензодиазепинов усиливаются тревога, страхи, бессонница, ночные кошмары.

Бензодиазепины в целом мало токсичны, но в больших дозах могут вызывать угнетение ЦНС с нарушением дыхания. В этих случаях внутривенно вводят специфический антагонист бензодиазепиновых рецепторов флумазенил (Flumazenil).