Наружные мышцы глаза
| 13 |
Рис. 2.8.6. Верхушка глазницы. Верхне- и нижнеглазничная щели:
/ — верхняя глазная вена; 2 — отводящий нерв (VI); 3 — глазодвигательный нерв (III) (верхняя ветвь); 4 — слезный нерв; 5 — лобный нерв; 6 — блоковый нерв (IV); 7 — носоресничный'нерв (VK Я —зрительный нерв; 9 — глазная артерия; 10— глазодвигательный нерв (III) (нижняя ветвь); // — верхнечелюстной нерв (V); /2 —крылонебный нерв (V); 13 — крыловидный нерв (V); 14 — нижняя глазная вена. НП — наружная прямая мышца; ВП — верхняя прямая мышца; Л — леватор верхнего века; ВнП — внутренняя прямая мышца; НжП — нижняя прямая мышца
Рис. 2.8.7. Структуры вершины глазницы (глазодвигательное отверстие) (по Reeh et al., 1981):
1 — верхнеглазничное сухожилие Локвуда; 2 — глазодвигательный нерв {2' и 2" — верхяя и нижняя ветви); 3 — нижнеглазничное сухожилие Цинна; 4 — объединение твердомозговой стенки пещеристой пазухи с верхнеглазничной связкой; 5 — носоресничный нерв; 6 — отводящий нерв; 7— леватор верхнего века; 8~ верхняя прямая мышца; 9 — наружная прямая мышца; 10 — глазная артерия
дит между верхней прямой мышцей и глазным яблоком.
Снаружи между верхней и наружной прямыми мышцами располагается слезная артерия и нерв.
С медиальной стороны между верхней прямой, внутренней прямой и нижней косой мышцами лежит глазная артерия и носоресничный нерв.
Перечисленные мышцы соединяются между собой при помощи многочисленных соединительнотканных фасциальных тяжей. Фасци-альные тяжи между верхней прямой мышцей и леватором верхнего века ограничивают движение одной мышцы относительно другой. По мере продвижения вперед связь верхней прямой мышцы с крышей глазницы исчезает и появляются тяжи между нею и наружной прямой мышцей. В конечном счете, леватор верхнего века отделяется от крыши глазницы и образует наружный апоневроз. Небольшой по размерам внутренний (медиальный) апоневроз прикрепляется к верхней косой мышце.
Наружная прямая мышца (т. rectus late-ralis oculi) берет свое начало вместе с комплексом мышц (нижняя и внутренняя прямые мышцы), начинающихся снизу и медиально у верхушки глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2). Наружная прямая мышца присоединена к обеим частям кольцевидного сухожилия.
Длина мышцы примерно равна 48 мм, и она длиннее, чем внутренняя прямая мышца. Сухожилие мышцы прикреплено к spina recti la-teralis большого крыла клиновидной кости и имеет U-образную форму.
Мышца сначала примыкает к наружной стенке глазницы и отделена от нее лишь тонким слоем жировой клетчатки. В последующем мышца направляется медиально, прободает тенонову капсулу и достигает склеры в 6,9 мм позади роговицы.
Длина сухожилия мышцы равна 8,8 мм, а длина линии прикрепления сухожилия —9,2 мм. Поскольку сухожильная часть мышцы довольно длинная, при проведении резекции мышцы вероятность кровотечения значительно меньше, чем при резекции внутренней прямой мышцы^ отличающейся коротким сухожилием.
Необходимо отметить, что наружная прямая мышца хорошо видна через тенонову капсулу и через конъюнктиву.
У верхушки глазницы две головки наружной прямой мышцы и остальной части сухожильного кольца прикрепляются к небольшому участку верхнеглазничной щели, часто называемому глазодвигательным отверстием. В этой области сверху вниз лежат верхняя ветвь глазодвигательного нерва, носоресничный нерв, симпатическая ветвь от сплетения внутренней сонной артерии, нижняя ветвь глазодвигательного нерва, глазные вены, а также отводящий нерв (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙАППАРАТ ГЛАЗА
Выше верхней головки наружной прямой мышцы (и, следовательно, выше циннова кольца) располагаются блоковый, лобный и слезный нервы, а также ветви слезной артерии и верхняя глазная вена. Эти структуры не пересекают узкую часть вехненаружной части верхней глазничной щели, потому что она закрыта плотной волокнистой тканью [ПО]. Проходят они только выше циннова кольца. Ниже кольца лежит нижняя глазная вена.
Выше наружной прямой мышцы располагаются слезная артерия и слезный нерв. Слезный нерв примыкает к верхней поверхности мышцы на всем ее протяжении, а артерия лежит только в передних двух третях мышцы.
Нижняя поверхность наружной прямой мышцы лежит на дне глазницы. Спереди мышцы проходит сухожилие нижней косой мышцы.
С внутренней стороны мышцы около верхушки между наружной прямой мышцей и зрительным нервом лежат отводящий нерв, ресничный ганглий и глазная артерия. Между наружной прямой и нижней прямой мышцами глаза проходит нервный ствол, направляющийся к нижней косой мышце.
С латеральной стороны мышца окутана жировой клетчаткой. Спереди между мышцей и костной тканью глазницы лежит слезная железа.
Наружная прямая мышца соединяется с окружающими структурами при помощи многочисленных септ. Так, между наружной прямой мышцей и мышцей Мюллера (покрытие нижнеглазничной щели) обнаруживается соединительнотканная перегородка, простирающаяся вперед на большом протяжении. В задней части глазницы существуют аналогичные связи между наружной прямой мышцей и нижней прямой мышцей. На протяжении всей мышцы имеются довольно плотные тяжи, прикрепляющие мышцу к наружной стенке глазницы.
Спереди видны соединения между наружной прямой мышцей и нижней косой. Отходят также тяжи к леватору верхнего века.
Нижняя прямая мышца (т. recti inferior oculi) имеет длину порядка 40 мм и прикрепляется в 6,5 мм позади лимба. Начинается мышца в сухожильном кольце. Длина сухожилия равняется 5,5 мм.
Нижняя прямая мышца в средней части глазницы прикрепляется к дну глазницы при помощи фасциальных тяжей. Обнаруживаются также перегородки, соединяющие нижнюю прямую мышцу с наружной прямой, а также с внутренней прямой мышцами. На уровне нижней косой мышцы влагалище нижней прямой мышцы прикрепляется к нижней косой мышце и участвует в образовании поддерживающей связки Локвуда (рис. 2.8.8). В этой точке нижняя прямая и нижняя косая мышцы плотно спаяны между собой.
Рис. 2.8.8. Нижняя прямая мышца правой глазницы (по Reeh et al., 1981):
1 — нижняя поперечная связка Локвуда; 2 — нижняя касая мышца; 3 — глазодвигательный нерв, идущий к нижней косой мышце: 4—тенонова капсула; 5—капсулопальпебральная фасция, расщепленная на две пластинки, окружающие нижнюю косую мышцу; 6 — глазничная перегородка; 7 — место прикрепления латерального «рога» нижней поперечной связки к ретинакулуму глазницы; 8—медиальный «рог», прикрепляющийся к медиальному ретинакулуму глазницы; 9 — нижний конец рассеченного слезного мешка; 10 — поверхностно расположенная жировая капсула нижней прямой мышцы
Внутренняя прямая мышца (v. rectus me-dialis oculi) начинается в сухожильном кольце и прилежит к внутренней стенке глазницы по мере ее прохождения вперед (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
Внутренняя прямая мышца является самой большой и мощной наружной мышцей глаза. Она прикрепляется на большом протяжении к внутренней и нижней частям зрительного отверстия при помощи общего сухожилия и влагалища зрительного нерва. Длина мышцы порядка 40 мм.
К глазу внутренняя прямая мышца прикрепляется в 5,5 мм позади лимба. Длина сухожилия равна 3,7 мм. Протяженность линии прикрепления равна 10,3 мм. При этом она располагается прямо и поперек горизонтального сечения. При эндокринном экзофтальме сухожилие внутренней прямой мышцы можно увидеть через конъюнктиву.
Поскольку сухожильная часть мышцы довольно короткая (около 4 мм) при резекции этой части мышцы нередко удаляется и интенсивно васкуляризованная мышечная ткань. Именно по этой причине резекция мышцы обычно сопровождается довольно значительным кровотечением.
Сверху, над внутренней прямой мышцей, проходит верхняя косая мышца, а между двумя мышцами располагаются глазная артерия, решетчатая ветвь глазной артерии, решетчатый и подблоковый нервы. С внутренней стороны мышцы лежит прослойка жировой клетчатки и глазничная пластинка решетчатой пазухи. Снаружи мышца окутана жировой клетчаткой,
Наружные мышцы глаза
располагающейся между ней и зрительным нервом.
В задней своей части внутренняя прямая мышца фиксирована к крыше и дну глазницы, а также к мышце Мюллера. Существуют также и волокнистые связи с верхней и нижней прямыми мышцами.
В передних отделах мышца отдает многочисленные соединительнотканные тяжи к внутренней стенке глазницы. Эти тяжи прикрепляются также к внутренней части апоневроза леватора верхнего века.
Нижняя косая мышца (v. obliquus inferior oculi) является единственной наружной мышцей глаза, берущей свое начало в передней части глазницы. Она имеет самое короткое сухожилие при прикреплении к глазу. Некоторые мышечные волокна прикрепляются непосредственно к склере.
Округлое сухожилие присоединено к небольшому углублению на глазничной пластинке верхней челюсти немного позади глазничного края и всегда снаружи отверстия носо-слезного протока. Небольшое количество мышечных волокон может охватывать слезный мешок.
Мышца проходит кзади и наружу под углом 45° относительно передне-задней плоскости, почти параллельно расположению сухожилия верхней косой мышцы, между нижней прямой мышцей и дном глазницы (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2).
Около наружной прямой мышцы нижняя косая мышца присоединяется к нижнему задне-боковому квадранту глазного яблока значительно ниже горизонтального сечения глаза. Линия прикрепления располагается косо. Длина ее составляет 9,4 мм.
Задний, или носовой, конец линии прикрепления мышцы лежит приблизительно в 5 мм от зрительного нерва и соответствует месту проекции желтого пятна (в 2,2 мм от него).
Передний, или височный, конец находится примерно в месте прикрепления нижнего конца наружной прямой мышцы.
Угол, образованный между верхней и нижней косыми мышцами с вертикальной передне-задней плоскостью, равен 45°.
Нижняя поверхность нижней косой мышцы находится в контакте с надкостницей дна глазницы, которой она иногда отдает волокнистые тяжи. Снаружи мышца отделена от стенки глазницы жировой клетчаткой. Сверху мышца контактирует с клетчаткой и нижней прямой мышцей.
Сопровождающая нижнюю косую мышцу соединительная ткань смешивается с соединительной тканью нижней прямой мышцы. При этом образуется связка Локвуда (рис. 2.8.8). Существует также связь между нижней косой, наружной и внутренней прямыми мышцами.
Иннервация нижней косой мышцы осуществляется глазодвигательным нервом, который
проникает мышцу приблизительно в 15 мм от места прикрепления мышцы к склере. Нерв довольно плотный и ограничивает подвижность мышцы, подтягивая ее кпереди. По этой причине, прежде чем рассечь мышцу в месте ее проникновения в тенонову капсулу, необходимо отсечь нерв, иначе мышца уйдет глубоко в глазницу.
Верхняя косая мышца (т. obliquus superior oculi) является самой длинной и самой тонкой мышцей. Начинается она у зрительного отверстия (несколько сверху и медиально) узким сухожилием, которое частично объединяется с сухожилием леватора верхнего века. Мышца проходит вперед между крышей и внутренней стенкой глазницы к блоку (рис. 2.6.1, 2.6.2, 2.7.1, 2.7.2). После блока она разворачивается кзади и кнаружи под углом 55° (блоковый угол), прободает тенонову капсулу, спускается слегка вниз к верхней прямой мышце и прикрепляется к глазному яблоку в задне-верхнем квадранте. Линия прикрепления имеет длину 10,7 мм. Она выпукла кзади и кнаружи. Передний конец сухожилия находится в той же самой плоскости, что и височный конец верхней прямой мышцы и образует с передне-задней плоскостью угол, равный 45°.
Блок представляет собой петлю, состоящую из волокнистого хряща и покрытую соединительной тканью (рис. 2.8.9). Присоединяется он к блоковой ямке, расположенной на нижней поверхности лобной кости в нескольких миллиметрах позади края глазницы.
В настоящее время подробно описаны структура блока и особенности движения в нем сухожилия верхней косой мышцы [100]. Блок имеет
Рис. 2.8.9. Схема структурной организации блока (по Helveston et al., 1982):
1 — волокна блока; 2 — хрящ; 3 — бурсоподобная структура; 4 — интенсивно васкуляризованная ткань с небольшим количеством волокон; 5 — плотная фиброзная ткань; б — кость
Дата добавления: 2016-02-04; просмотров: 1176;