III) Мужские наружные половые органы.

В состав семенного канатика входят семявыносящий проток (дуктус деференс) с одноименной артерией и лозовидным венозным сплетением; кремастерная мышца для подъёма яичка на лобок, влагалищный отросток брюшины; яичковые артерия и вена, нервное сплетение (из веточек поясничного, крестцового, тазового сплетений и внутренностных тазовых нервов). Все перечисленные структуры окружены фиброзными оболочками из семенных и кремастерной фасций.

Часть семенного канатика в 7-9 см длиной находится в паховом канале, по выходе из которого в полости таза оказывается только семявыносящий проток с артериями, венами и нервами.

Главной составной частью канатика является семявыносящий проток, который начинается от протока придатка яичка и заканчивается в предстательной железе слиянием с выделительным протоком семенного пузырька. В результате образуется семяизвергательный проток – дуктус эйякуляториус. Длина семявыносящего протока — 50 см, ширина — 0,3-0,5 см, в нем различают части: яичковую, канатиковую, паховую, тазовую.

Тазовая часть протока располагается ретроперитонеально, огибает с латеральной стороны нижнюю надчревную артерию, перекрещивает наружные подвздошные сосуды, проходит под мочевым пузырем, пересекая мочеточник. Над предстательной железой она образует расширение — ампулу размерами Зх1 см, которая, суживаясь книзу, соединяется у верхнего края простаты с выделительным протоком семенного пузырька. Так образуется семяизвергательный проток. Стенка семявыносящего протока имеет слизистую оболочку с продольными складками и дивертикулами, мышечную оболочку с продольным и круговым слоем, адвентициальную оболочку.

Возрастные особенности. У новорожденных семенной канатик короткий, тонкий, в семявыносящем протоке отсутствует продольный мышечный слой (появляется к 5 годам), кремастерная мыщца не выражена. При половом созревании нарастает длина, толщина канатика и его составляющих.

К наружным половым органам мужчин относятся лобок с оволосением в виде ромба, половой член и мошонка. Половой член (пенис, фаллос, приап, удд) имеет головку, тело со спинкой и корень. Невозбужденный член называют пенисом, возбужденный – фаллосом.

Головка закрыта препуциальным мешком (крайней плотью) с отверстием на конце. В головке различают широкую часть — венец, узкую — шейку, по которой прирастает крайняя плоть с уздечкой. На узкой вершине головки находится щелевидной формы наружное мочеиспускательное отверстие с фиброэластическим кольцом. Головка и шейка обнажаются при сдвигании крайней плоти и её уздечки в сторону корня. Узкое отверстие крайней плоти служит анатомической предпосылкой для развития фимоза и его осложнений.

Тело сверху покрыто кожей, а внутри состоит из двух пещеристых и одного губчатого тела, которое лежит под ними. Задние концы пещеристых тел расходятся в виде ножек, прикрепляющихся к нижним ветвям лобковых костей, передние срастаются. Губчатое тело в заднем конце образует луковицу, в переднем — головку. Через все губчатое тело проходит мочеиспускательный канал. Оба пещеристых и губчатое тела окружены белочной оболочкой, которая внутри пещеристых тел ограничивает каверны (лакуны), заполняемые кровью при эрекции. Верхнюю поверхность тела называют спинкой.

Тело переходит в корень, который фиксируется подвешивающими и пращевидной связками к лобковому симфизу снизу. Эрегированный половой член (фаллос) удерживают мышцы промежности: седалищно-пещеристые и луковично-губчатые.

Артерии пениса — дорсальная, глубокие, луковичные происходят из внутренней половой артерии. Мошоночные ветви возникают из наружной половой артерии.

Вены имеют одноименные с артериями названия и впадают во внутреннюю и наружную половые вены.

Приносящие лимфатические сосуды вливаются в паховые и внутренние подвздошные узлы.

Мошонка (скротум) состоит из слоев:

1. кожа с крупными складками и швом сагиттального направления;

2. мясистая оболочка из видоизмененной соединительной ткани с мышечными и эластическими волокнами; перегородка этой оболочки делит мошонку на две полости;

3. наружная семенная фасция;

4. кремастерная фасция и мышца поднимающая яичко;

5. внутренняя семенная фасция;

6. влагалищная оболочка — париетальный и висцеральный листки брюшины.

Кровоснабжение мошонки осуществляется ветвями наружной и внутренней половых, надчревной и запирательной артерий и вен.

Ø Приносящие лимфатические сосуды впадают в паховые узлы.

Ø Нервы происходят из поясничного, крестцового, тазового сплетений.

Яичник – (овариум, оофорон) — парная женская половая и эндокринная железа массой в 5-8 г, длиной — 2,5 см, шириной — 1,5 см, толщиной до 1 см, - находится в полости малого таза с косым положением своей продольной оси.

Яичник имеет:

Ø свободную латеральную поверхность, обращенную к стенке малого таза;

Ø свободную медиальную поверхность, направленную к брюшинному этажу полости малого таза;

Ø свободный задний край;

Ø передний край с воротами, брыжеечкой и подвешивающей связкой;

Ø верхний трубный конец с крупной яичниковой бахромкой маточной трубы;

Ø нижний маточный конец, соединенный с маткой собственной связкой.

Отношение к брюшине. Яичник брюшиной не покрыт, но располагается в брюшной полости, подвижен. Положение и взаимоотношения с соседними органами меняет в зависимости от функционального состояния матки, наполнения мочевого пузыря и перистальтики кишок.

Строение яичника

Снаружи покрыт однослойным зародышевым эпителием и белочной оболочкой, которая образует строму внутри органа, богатую эластическими волокнами.

Внутри поверхностно находится более плотное корковое вещество с первичными и зрелыми, вторичными фолликулами.

В центре органа располагается мозговое вещество из рыхлой соединительной ткани с многочисленными кровеносными и лимфатическими сосудами.

Зрелый фолликул – вторичный — до 1 см в диаметре имеет оболочку (теку) с наружным, соединительно-тканным листком и внутренним — сосудисто-интерстициальным. К нему прилежит зернистый слой, который, утолщаясь в одном месте оболочки, образует яйценосный холмик с овоцитом. Внутри зрелого фолликула есть полость, заполненная жидкостью. Первичные фолликулы полости не имеют, меньше размерами, овоцит (яйцеклетка) в них занимает центральное положение.

При овуляции стенка зрелого фолликула вместе с белочной оболочкой и зародышевым эпителием яичника разрывается, и яйцеклетка попадает на бахромку маточной трубы. Разрыв заполняется свертывающейся кровью и в нем развивается желтое тело. Его называют циклическим (менструальным), превращающимся в беловатое тело, если яйцеклетка не оплодотворяется. При оплодотворении образуется желтое тело беременности. На поверхностях яичника от лопнувших фолликулов остаются следы в виде углублений, складок, рубчиков.

Возле яичника расположены рудиментарные образования — придатки. Они происходят из остатков первичных почечных канальцев и редуцирующегося у женщин мезонефрального протока.

Эпоофорон лежит между листками брыжейки маточной трубы позади и латеральнее яичника, состоит из продольного и поперечных протоков — остатков краниальных почечных канальцев и мезонефрального протока.

Параоофорон лежит в брыжейке трубы у яичникового конца, содержит разобщенные канальцы — остатки каудальных почечных канальцев и мезонефрального протока.

Везикулезные аппендиксы (стебельчатые гитатиды) в виде пузырьков на длинных ножках лежат у воронки трубы – остатки почечных канальцев, а остатки протока мезонефроса могут находится сбоку от матки и влагалища (гартнеров канал).

Внутрисекреторная часть яичника представлена интерстициальной тканью, клетки которой сосредоточены в стенках фолликулов и мозговом веществе, в желтом и белом телах. Они вырабатывают эстрогенные гормоны.

Кровоснабжение осуществляется из яичниковых артерий от брюшной аорты и ветвей маточной артерии; в яичнике много межсистемных анастомозов.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в поясничные узлы, вены — в нижнюю полую и подвздошные.

Иннервация происходит от симпатических брюшного аортального и тазового сплетений, внутренностных тазовых нервов (парасимпатических). Чувствительная иннервация осуществляется поясничными и верхними крестцовыми спинальными узлами.

При развитии внутренних женских половых органов яичник на 7-й неделе под влиянием женских половых гормонов начинает из индиферрентной гонады, заложенной в половой складке мезонефроса, превращаться в дифференцированную железу, сохраняя на поверхности зачаточный эпителий. Из канальцев мезонефроса и его протока развиваются рудиментарные придатки яичника.

Матка образуется из парамезонефральных протоков правого и левого, которые срастаются по средине дистальными отделами, формируя не только матку, но и большую часть влагалища. При нарушениях процесса срастания зачатков формируются аномалии и пороки развития, выражающиеся в образовании седловидной, двурогой матки; удвоения шейки матки и влагалища. Маточные трубы соответствуют правому и левому протоку в их проксимальной части. В плодном периоде матка с влагалищем и яичниками опускается в тазовую область, при этом трубы из вертикального положения переходят в горизонтальное.

Возрастные особенности. У новорожденной матки самой длинной (3,5 см) является шейка. К 10 годам общая длина матки равняется 5 см, шейка и тело по длине одинаковы. В периоде полового созревания размеры органа увеличиваются мало, но массы прибывает больше. В юношеском возрасте матка достигает взрослых размеров и массы. После 55-60 лет матка медленно уменьшается.

В матке (метра, утерус, гистер) различают следующие части дно, тело, перешеек, шейку:

дно с выпуклой поверхностью, расположенное над маточными трубами;

тело конусовидной формы несколько сплющенное спереди назад, обладает передней и задней поверхностями, правым и левым краями («ребрами»)

перешеек — суженный по сравнению с телом сильнее;

шейка округлая — с надвлагалищной и влагалищной частями, шеечным каналом внутри.

Треугольной формы полость матки переходит в шеечный канал с внутренним и наружным отверстиями в нем. Наружное (влагалищное) отверстие шеечного канала ограничено передней и задней губами шейки.

Матка имеет поверхности: переднюю (мочепузырную) и заднюю (прямокишечную), переходящие в края (ребра): правый и левый. При переходе тела в дно находятся у краёв маточные трубы.

Масса матки не рожавшей женщины — 40-50 г, рожавшей — 80-90 г; объем полости — 4-6 см, длина — 7-8 см, ширина — 4 см, толщина — 2-3 см. Влагалищное отверстие матки у не рожавших имеет круглую форму, у рожавших – щелевидную.

Стенка матки состоит из серозной оболочки с подсерозной основой — периметрия; мышечной с внутренним продольным, средним круговым и наружным продольным слоями — миометрия, слизистой до 3 мм толщиной — эндометрия. Слизистая только в шеечном канале образует продольную складку с пальмовидными ответвлениями. В остальных отделах она гладкая, содержит простые трубчатые железы и покрыта однослойным призматическим эпителием. Клетчатка окружающая матку называется параметрием.

Матка в полости таза занимает срединное положение между мочевым пузырем и прямой кишкой, но обладая хорошей подвижностью и в зависимости от наполнения соседних органов и собственного увеличения, может принимать различные положения. Среди них наиболее распространены:

наклон кпереди: антеверзио, сочетающийся с образованием угла между телом и шейкой открытого тоже кпереди — антефлексио;

наклон в сторону: латеропозиция – правая или левая;

редкие наклоны кзади: ретроверзио и ретрофлексио;

возможны и другие сочетания, как: антеверзио и ретрофлексио, ретроверзио и антефлексио.

Брюшина покрывает матку практически интраперитонеально, исключая влагалищную часть. При переходе на соседние органы брюшина образует пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления, ограниченные с боков прямокишечно-маточными складками, в основании которых лежат одноименные мышцы.

Связки матки

Ø Широкие - правая и левая, состоят из двух листков брюшины, которые по верхнему краю содержат маточные трубы и рудиментарные придатки. В широкой связке различают часть прилежащую к маточной трубе (мезосалпингс — брыжейка трубы). Участок широких связок, примыкающий к яичнику, называют мезовариум — брыжейкой яичника; участок связки, соприкасающийся с краями матки — мезометриум (брыжейка матки).

Ø Круглые связки проходят в толще широких и в паховом канале, заканчиваются в больших половых губах.

Ø Кардинальные связки лежат в основании широких и соединяются с мочеполовой диафрагмой.

Ø Клетчатка вокруг шейки матки и её краев (параметрий) тоже удерживает орган.

Маточные артерии начинаются от внутренних подвздошных и проходят в широкой связке вдоль маточных краев, направляя в орган передние и задние ветви. В каждой оболочке они образуют мощные разветвления в виде артериальных сплетений.

Венозное сплетение матки — правое и левое отправляет кровь по маточным венам в яичниковые, внутренние подвздошные вены и геморроидальное венозное сплетение прямой кишки.

Приносящие лимфатические сосуды от дна матки впадают в поясничные узлы, от тела и шейки — во внутренние подвздошные, крестцовые и паховые узлы.

Иннервация матки осуществляется от тазового симпатического сплетения и внутренностных тазовых парасимпатических нервов, полового нерва с образованием в органе маточно-влагалищного сплетения с небольшим содержанием нервных узелков. В теле матки данное сплетение содержит исключительно симпатические волокна, а в шейке — и симпатические, и парасимпатические. При родах сокращение миометрия обеспечивают симпатические волокна, а парасимпатические волокна расслабляют его.

Матка и яичник изменяют свою структуру при половом (менструальном) цикле постепенно в течение 24-28 дней. Эти изменения укладываются в три последовательные фазы: 1. отторжения (десквамации) слизистой матки, 2. ее пролиферации и 3. секреции. Начало менструации связано с не оплодотворением старой и предстоящим выходом новой яйцеклетки, гибелью желтого тела, что сопровождается отторжением поверхностного слоя слизистой матки и кровотечением 3-5 дней. После чего начинается восстановление слизистой (пролиферация) и активный рост, созревание нового вторичного фолликула до 11-14 дня. Перед выходом из фолликула и яичника новой яйцеклетки (15-17 день) слизистая матки утолщается, готовясь к внедрению ее, если произойдет оплодотворение. В яичнике после выхода яйцеклетки образуется на месте вскрывшегося фолликула новое желтое тело, которое при наступлении беременности разрастается и функционирует вплоть до родов.

При беременности матка постепенно увеличивается в размерах и массе. На восьмом месяце продольный размер составляет 20 см, толщина стенки – 3 см, нарастает число мышечных клеток. В матке усиливается кровоснабжение и обменные процессы. В стенке ее появляется новый орган — плацента. После родов размеры, масса и форма органа довольно быстро возвращаются к исходным, но всегда несколько превышают размеры и массу не рожавшей матки.