Задняя область запястья

Под lig. carpi dorsale, благодаря перегородкам, соединяющим связку с костями запястья, образуется 6 костно‑фиброзных каналов . В каналах проходят сухожилия разгибателей, окруженные синовиальными влагалищами. Последовательность расположения сухожилий с латеральной стороны запястья в медиальную следующая:

1. m. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis;

2. m. extensor carpi radialis longus et brevis;

3. m. extensor pollicis longus;

4. m. extensor digitorum et m. extensor indicis;

5. m. extensor digiti minimi;

6. m. extensor carpi ulnaris.

Лучевая артерия, проходящая на тыл кисти под сухожилиями лучевых разгибателей запястья и отводящей мышцы 1 пальца через «анатомическую табакерку», отдает в медиальном направлении тыльную ветвь запястья, которая участвует в образовании rete carpi dorsale.

Область кисти

Границы области :

1. вверху – поперечная линия, проведенная на уровне гороховидной кости;

2. внизу – ладонно‑пальцевая складка.

Различают ладонь кисти и тыл кисти.

Ладонь

На ладони определяется возвышение большого пальца (thenar) и возвышение мизинца (hypothenar). Между этими возвышениями находится треугольное углубление с вершиной, обращенной проксимально (соответствует форме и расположению ладонного апоневроза).

1. Кожа ладони отличается плотностью и малой подвижностью, так как связана фиброзными перегородками с ладонным апоневрозом. Кожа богата потовыми железами, лишена волос и сальных желез.

2. Подкожная клетчатка заключена в ячейки, ограниченные фиброзными тяжами, направляющимися от кожи к ладонному апоневрозу, что способствует распространению гнойных процессов вглубь. При дефектах кожи края раны ладони зияют, и их бывает трудно стянуть швами.

3. Собственная фасция возвышений большого пальца и мизинца имеет вид тонких пластинок, через которые просвечивают мышцы. В средней части ладони она представлена треугольной формы плотной сухожильной пластинкой – ладонным апоневрозом. Вершина ладонного апоневроза обращена к запястью и сращена с lig. carpi palmare, сухожилием длинной ладонной мышцы и с retinaculum flexorum.

4. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных пучков, идущих к основаниям пальцев и глубоких поперечных волокон. Промежутки между пучками апоневроза называ‑ются комиссуральными отверстиями. Они расположены против II, III, IV межпальцевых промежутков, имеют треугольную форму, заполнены жировой тканью и соответствуют ладонным подушечкам на коже. Через эти отверстия подкожная клетчатка сообщается с ладонным подапоневротическим пространством.

От ладонного апоневроза в глубину к III и V пястным костям отходят две вертикальные перегородки, соединяющиеся с глубокой ладонной фасцией. В результате на ладони под апоневрозом образуются 3 фасциальных ложа : два боковых – для мышц (большого пальца и мизинца) и одно среднее – для сухожилий сгибателей пальцев.

Латеральное ложе (thenar) отграничено спереди собственной фасцией, сзади – глубокой фасцией, медиально – латеральной перегородкой, латерально – замыкается прикреплением собственной фасции к I пястной кости.

В латеральном ложе располагаются мышцы thenar: m. abductor pollicis brevis; m. opponens pollicis; m. flexor pollicis brevis. Между поверхностной и глубокой головками последнего проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Эти мышцы иннервируются двигательной ветвью n. medianus. Медиальнее от сгибателей лежит m. adductor pollicis (иннервируется глубокой ветвью n. ulnaris).

Медиальный отдел thenar занимает клетчаточное пространство, отграниченное спереди горизонтальной частью латеральной перегородки, сзади – m. adductor pollicis. В этом про‑странстве могут развиваться гнойные процессы или гнойные затеки при прорыве гноя из лучевой синовиальной сумки.

Медиальное ложе (hypothenar) ограничено спереди – собственной фасцией, прикрепляющейся к V пястной кости, сзади – V пястной костью. В проксимальном и дистальном направлениях это ложе замкнуто. В нем располагаются мышцы возвышения мизинца: m. palmaris brevis (в подкожном слое); m. abductor digiti minimi; m. opponens digiti minimi и m. flexor digiti minimi brevis. Клетчаточное пространство hypothenar отграничено от срединного пространства ладони медиальной перегородкой. Клетчатка заполняет щели между мышцами.

Среднее ложе ладони спереди ограничено ладонным апоневрозом, по бокам – медиальной и латеральной перегородками, сзади – глубокой ладонной фасцией.

В среднем ложе ладони различают 2 клетчаточных пространства: поверхностное (подапоневротическое) и глубокое (подсухожильное). Поверхностное пространство находится между ладонным апоневрозом и слоем сухожилий сгибателей. Глубокое пространство ограничено сухожилиями сгибателей и глубокой ладонной фасцией, покрывающей межкостные мышцы.

В подапоневротической клетчатке проходит поверхностная артериальная ладонная дуга, которая формируется за счет соединения локтевой артерии с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии. От поверхностной ладонной дуги отходят 3–4 общие пальцевые артерии, которые выходят из‑под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия. Они соединяются с пястными артериями из глубокой ладонной дуги, а затем делятся на собственные пальцевые артерии и снабжают обращенные друг к другу стороны II, III, IV и V пальцев.

Под поверхностной ладонной дугой проходят 4 общих пальцевых нерва (3 из срединного нерва и 1 из локтевого нерва). Первая ветвь прободает латеральную межмышечную перегородку и иннервирует мышцы тенара и кожу I пальца. Место отхождения от срединного нерва мышечных ветвей к возвышению большого пальца обозначается в хирургии как «запретная зона» кисти, или зона Канавела. Топографически она соответствует проксимальной трети области thenar. Разрезы на кисти в пределах «запретной зоны» делать не следует во избежание повреждения двигательных ветвей срединного нерва с последующим нарушением основной функции кисти человека – противопоставления большого пальца.

Подапоневротическое пространство сообщается: с подкожной жировой клетчаткой через комиссуральные отверстия, по ходу ладонных пястных артерий с подсухожильной клетчаткой, через канал запястья с пространством Пирогова.

В подсухожильной клетчатке лежит глубокая ладонная дуга, образованная за счет лучевой артерии и глубокой ветви локтевой артерии, глубокая ветвь n. ulnaris и 4 червеобразные мышцы.

Гнойные процессы из подсухожильного пространства могут по ходу канала запястья распространяться в клетчаточное пространство Пирогова, по ходу червеобразных мышц – в клетчаточное пространство тыла кисти.

Тыл кисти

1. Кожа тонкая, подвижная.

2. Подкожная клетчатка и поверхностная фасция выражены слабо. В подкожной клетчатке расположены лимфатические сосуды и многочисленные вены, образующие rete venosus manus posterior. В связи с тем, что кожа ладони плотная и прочно фиксирована к ладонному апоневрозу венозный и лимфатический отток имеет направление на тыльную сторону кисти. Поэтому здесь при воспалительных процессах характерно образование отека.

3. Под собственной фасцией проходят сухожилия разгибателей пальцев и сосудисто‑нервные пучки, представленные ветвями a. radialis, поверхностной ветви лучевого нерва и n. ulnaris.

4. Глубокая фасция покрывает тыльные межкостные мышцы. Между собственной и глубокой фасциями располагается подапо‑ невротическое пространство тыла кисти, ограниченное по бокам прикреплением собственной фасции ко II и V пястным костям.

Пальцы

Границы пальцев на ладони соответствуют дистальной поперечной кожной складке, а на тыле кисти – головкам пястных костей. Ладонная поверхность пальцев отграничивается от их тыльной поверхности условными линиями по середине боковых поверхностей пальцев.

1. Кожа ладонной поверхности плотная, малоподвижная.

2. Подкожная клетчатка хорошо развита, имеет ячеистое строение из‑за наличия пронизывающих ее фиброзных тяжей, соединяющих кожу с надкостницей на дистальных фалангах и с фиброзными влагалищами сухожилий сгибателей пальцев кисти – на проксимальных и средних фалангах. В подкожной клетчатке по середине боковых поверхностей пальцев проходят собственные ладонные пальцевые сосуды и нервы.

3. Поверхностная фасция на пальцах рук не выражена.

Пальцевые артерии начинаются из поверхностной ладонной дуги. На дистальных фалангах они формируют сосудистую сеть в мякоти пальца. Пальцевые ветви тыльных пястных артерий лежат ближе к тыльной поверхности пальцев и до ногтевых фаланг не доходят. Вены более развиты на тыльной поверхности пальцев, где образуют венозные сети.

Кожная иннервация области hypothenar, V пальца и прилежащей к нему поверхности IV пальца осуществляется ветвями локтевого нерва, а кожа большей части ладони и ладонной поверхности I, II, III пальцев и наружной стороны IV пальца – срединным нервом.

Кожа тыльной поверхности кисти и пальцев снабжается ветвями лучевого и локтевого нервов, причем распределение зон иннервации составляет примерно половину кисти и 2,5 пальца для каждого нерва.

Фиброзные влагалища сухожилий сгибателей образованы за счет утолщенной ладонной фасции, которая вместе с надкостницей и капсулами межфаланговых суставов формирует костно‑фиброзное влагалище с плотными стенками. На протяжении всего канала сухожилие окружено синовиальным влагалищем. Образующая его синовиальная оболочка сухожилия имеет 2 листка: наружный – перитенон, прилежащий к стенке костно‑ фиброзного канала, и внутренний – эпитенон, прилежащий непосредственно к сухожилию и сращенный с ним.

Брыжеечкой сухожилия (mesotenon) называется место перехода эпитенон в перитенон в виде тонких пленок, соединяющих сухожилие с задней стенкой его влагалища в местах прикрепления сухожилия к фалангам. В других местах они становятся узкими и имеют вид связочек. Мезотенон содержит сосуды, питающие сухожилие, что требует щадящего отношения при операциях, так как повреждение mesotenon приводит к некрозу сухожилий.

Оба листка синовиальной оболочки вместе образуют замкнутую полость, содержащую синовиальную жидкость. Внутри этой полости сухожилие свободно скользит при движениях пальца. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев на уровне основной фаланги разделяется на две ножки, прикрепляющиеся по бокам средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между этими ножками и прикрепляется к основанию дистальной фаланги.

Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей II, III, IV пальцев изолированные (замкнутые), что обусловливает при скоплении в них экссудата сдавление или расплавление брыжеечки и нарушение кровоснабжения сухожилия. Поэтому при тендовагинитах необходимо раннее вскрытие синовиального влагалища, при этом важно сберечь мезотенон.

Значимость гнойно‑воспалительных заболеваний кисти и пальцев объясняется:

1. функциональным значением кисти как орудия труда; своеобразным и тяжелым течением, обусловленные анатомическим строением;

2. значительной частотой возникновения (более 50% пациентов хирургических кабинетов поликлиник).

Панариций

Панариций – острое гнойное воспаление тканей пальца. Причинами заболевания, как правило, являются: микротравма, проникновение инфекции и снижение резистентности организма.

Классификация панарициев:

1. Кожный

2. Подкожный

3. Ногтевой (паронихия, подногтевой)

4. Сухожильный (тендовагинит)

5. Суставной

6. Костный

7. Пандактилит (поражение всех тканей пальца)

Важнейшие условия при вскрытии гнойных очагов:

1. раскрытие всех карманов и затеков, удаление некротических тканей, создание свободного оттока гноя (дренаж).

2. Разрезы при гнойных процессах на пальцах должны выполняться по следующим правилам:

3. разрезы должны располагаться на переднебоковых поверхностях пальца во избежание повреждения сосудисто‑ нервных пучков и утраты чувствительности рабочей поверхности;

4. разрезы производят с обеих сторон фаланги для обеспечения надежного оттока;

5. разрезы должны быть достаточными, их нужно производить на основной и средней фалангах, а также в области головки пястной кости {при тендовагинитах)‑,

6. разрезы должны производиться только на протяжении фаланг пальцев, не повреждая крестообразной и кольцевой связок фиброзной оболочки;

7. при тендовагинитах I и V пальцев разрезы проводят не только с обеих сторон фаланг, но и по ходу длинных сухожилий сгибателей этих пальцев на ладони (с учетом «запретной зоны» кисти).

При флегмоне ладони рекомендуются следующие разрезы:

1. если гной распространился в локтевой мешок, то дренирование производится из двух разрезов на предплечье выше лучезапястного сустава по краям сухожилий поверхностного сгибателя пальцев;

2. если гной прорвался в пространство Пирогова, дренажи проводят с двух сторон между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором; для этого после рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции крючком оттягивают кпереди поверхностный и глубокий сгибатели пальцев по всей ширине, чтобы достичь наиболее полной эвакуации гноя.