Этапы резекции желудка

1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).

В этом отношении существует два основных типа операции:

1. Операция по способу Бильрот‑1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

2. Операция по способу Бильрот‑2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси‑ческом варианте не применяется).

Операция по способу Бильрот‑1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот‑2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12‑перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот‑1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из‑за анатомических особенностей (за‑ брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из‑за натяжения).

В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот‑2 в модификации Гофмейстера‑ финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя‑тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот‑2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.

У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг‑синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.

При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно‑ободной или других отделов толстой кишки. Тонко‑ или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.

Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.

Классификация

1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)

* наддиафрагмальная;

* поддиафрагмальная.

2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.

3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.