Другие инвазивные методы лечения

1. В одном специализированном центре удалось добиться излечения первичного гиперпаратиреоза путем инъекции больших количеств рентгеноконтрастных средств в артерии, питающие паращитовидные железы.

2. В нескольких центрах применяли чрескожное введение этанола в аденому паращитовидной железы под контролем УЗИ. Такое лечение сопровождалось различными осложнениями, в частности – повреждением возвратного гортанного нерва.

3. Медикаментозное лечение назначают после безуспешной операции, при противопоказаниях к операции или отказе больного от операции.

• Фосфаты (в пересчете на фосфор) назначают в дозах 0,5–3 г/сут. Иногда таким способом удается устранить гиперкальциемию и предупредить образование почечных камней из оксалата кальция и гидроксиапатита. Это лечение противопоказано при почечной недостаточности, концентрации общего кальция в сыворотке › 3 ммоль/л, дегидратации. Лечение фосфатами нередко повышает уровень ПТГ и может приводить к образованию почечных камней из фосфата кальция.

• Эстрогены в сочетании с прогестагенами или без них устраняют гиперкальциемию у женщин с первичным гиперпаратиреозом в постменопаузе.

• Дифосфонаты подавляют резорбцию кости. Эти препараты по структуре сходны с естественным метаболитом – пирофосфатом (PO43‑). Все дифосфонаты связываются с гидро‑ ксиапатитом костной ткани и уменьшают его растворимость, а также снижают активность остеокластов. К первому поколению дифосфонатов относятся производные клодроновой и этидроновой кислот, ко второму – производные памидроновой, алендроновой и тилудроновой кислот. Препараты второго поколения менее токсичны; они не только подавляют резорбцию кости, но и стимулируют остеобласты:

§ Этиодронат натрия для приема внутрь и в/в введения. При лечении гиперкальциемии этот препарат назначают в виде ежедневных 4‑часовых в/в инфузий в дозе 7,5 мг/кг; длительность лечения 3–7 сут. Этиодронат натрия для приема внутрь неэффективен при лечении гиперкальцие‑ мии.

§ Памидронат натрия для в/в введения. Это более активный препарат. Его вводят однократно, в дозе 90 мг за 24 ч либо в дозе 15–45 мг/сут на протяжении 3–6 сут. Дозы: Взрослые, в/в инфузия › 2 ч. Умеренная гиперкальциемия (12–13 мг%): 60–90 мг в течение 2–24 ч. Выраженная гиперкальциемия (› 13,5 мг%): 90 мг в течение 2–24 ч; повторяют через 7 сут. и более, обычно 1 раз в 2–3 нед. или 1 раз в 2–3 мес., в зависимости от выраженности гиперкальциемии. Болезнь Педжета: 60 мг в течение 2–24 ч, повторяют 1 раз в 2 нед. до общей дозы 180 мг.

§ Тилудронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 400 мг. Пока используется только для лечения болезни Педжета.

§ Алендронат натрия для приема внутрь. Максимальная суточная доза: 40 мг. Применяется главным образом для лечения паранеопластической гиперкальциемии.

В Европе для длительного лечения гиперкальциемии применяют также производные клодроновой и памидроновой кислот для приема внутрь.

Сравнительная оценка эффективности дифосфонатов затруднена из‑за применения разных схем лечения. Успешность лечения зависит от дозы препарата и тяжести основного заболевания. При подборе и коррекции схемы лечения ориентируются на исходный уровень и скорость снижения уровня кальция в сыворотке. Памидронат натрия, в отличие от этиодроната натрия, устраняет гиперкальциемию при приеме внутрь. При в/в введении оба препарата хорошо переносятся, побочные эффекты незначительны. Основной недостаток всех дифосфонатов – кратковременность действия, поэтому при длительном лечении гипер‑ кальциемии требуется их постоянное введение. Масштабные проспективные исследования эффективности длительного применения дифосфонатов не проводились. В одном из клинических центров показали, что длительное применение этиодроната натрия может нарушать минерализацию костей и вызывать остеомаляцию.

Для лечения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреозе чаще всего применяют памидронат натрия. Однократное в/в введение 60–90 мг препарата позволяет нормализовать уровень кальция на срок до нескольких недель у 80–100% больных.