Выделяют две группы показателей.

1. Показатели, имеющие прямое диагностическое значение (указывают на выраженные иммунологические нарушения):

• LE‑клетки (клетки красной волчанки) – зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием АНФ.

• АНФ – гетерогенная популяция аутоантител, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра и циркулирующих в крови (у 95% больных обнаруживают в титре 1:32 и выше). Отсутствие АНФ в подавляющем большинстве случаев свидетельствует против диагноза СКВ.

• АНА – антитела к нативной (т. е. к целой молекуле) ДНК. Повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волчаночного нефрита. Их обнаруживают у 50–90% больных.

• Антитела к Sm‑ядерному антигену (анти‑Sm) высокоспецифичны для СКВ. Антитела к Ro/La рибонуклеопротеину считают специфичными для СКВ (методом иммунофлюоресценции их обнаруживают в 30% случаев, методом гемагглютинации – у 20% пациентов).

• Феномен «розетки» – свободно лежащие в тканях измененные ядра (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

• Диагностика антифосфолипидного синдрома при СКВ основана на определении волчаночных антикоагулянтов – специфических антител к фосфолипидам, которые обнаруживают при определении свертываемости крови с помощью функциональных тестов (определение увеличенного тромбопластинового времени) и антител к кардиолипину с помощью иммуноферментного анализа. Термин «волчаночный антикоагулянт» не верен, так как основной клинический признак присутствия вышеуказанных антител – тромбоз, а не кровотечение. Указанные антитела обнаруживают и при так называемом первичном антифосфолипидном синдроме – самостоятельном заболевании, при котором возникают тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, сетчатое ливедо и аутоиммунная гемолитическая анемия.

2. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относят:

• диспротеинемию с повышенным содержанием β₂‑ и γ‑глобулинов;

• обнаружение СРБ;

• увеличение концентрации фибриногена;

• повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях в небольшом титре можно обнаружить РФ – антитело к Fc‑фрагменту IgG.

При исследовании периферической крови можно обнаружить лейкопению (1–1,2·10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы до юных форм и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5–10% лимфоцитов). Возможна умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях – гемолитическая анемия, сопровождающаяся желтухой, ретикулоцитозом и положительной пробой Кумбса. Иногда регистрируют тромбоцитопению в сочетании с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом (И. Е. Тареева, 1983):

1. субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто – в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2. более выраженная протеинурия, служащая выражением нефротического синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит.

Очень высокая протеинурия (как, например, при амилоидозе) развивается редко. Отмечают умеренную гематурию. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичного инфекционного поражения мочевыводящих путей.

При пункционной биопсии почек обнаруживают неспецифические мезангиомембранозные изменения, часто – с фибропластическим компонентом.

Характерным считают:

1. обнаружение в препаратах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксилиновых телец);

2. капиллярные мембраны клубочков в виде проволочных петель;

3. отложение на базальной мембране клубочков фибрина и иммунных комплексов в виде электронно‑плотных депозитов.

По классификации ВОЗ выделяют следующие морфологические типы волчаночного нефрита:

1. класс I – отсутствие изменений.

1. класс II – мезангиальный тип;

1. класс III – очаговый пролиферативный тип;

1. класс IV – диффузный пролиферативный тип;

1. класс V – мембранозный тип;

1. класс VI – хронический гломерулосклероз.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают:

1. изменения в суставах (при суставном синдроме – эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах, при хроническом течении артрита и деформациях – сужение суставной щели с подвывихами);

2. изменения в легких при развитии пневмонита (при длительном течении болезни – дисковидные ателектазы, усиление и деформацию легочного рисунка в сочетании с высоким стоянием диафрагмы);

3. изменения со стороны сердца при развитии волчаночного порока или экссудативного перикардита.

ЭКГ позволяет обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент ST), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

КТ и МРТ головного мозга обнаруживают патологические изменения с поражением ЦНС.

При проведении диагностического поиска необходимо также определить степень активности волчаночного процесса (табл. 7–1).

Таблица 7–1. Критерии активности патологического процесса при системной красной волчанке (Насонова В. А., 1989)

Диагностика

В случаях классического течения СКВ‑диагностика проста и основана на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE‑клеток или АНФ в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеет молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией и инфекционными заболеваниями. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, особенно если вышеперечисленные классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотренные в 1992 г. (табл. 7–2).

Таблица 7–2. Диагностические критерии системной красной волчанки (АРА)

1. Высыпания в скуловой области ‑ плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах фиксированная эритема с распространением на носогубные складки

2. Дискоидные высыпания ‑ эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератозом и атрофией

3. Фотосенсибилизация ‑ кожные высыпания в результате необычной реакции на солнечное облучение

4. Язвы в полости рта ‑ язвы во рту или носоглоточной области, обычно безболезненные

5. Артрит ‑ артрит двух периферических суставов или более без развития эрозий суставных поверхностей

6. Серозит ‑ плеврит, перикардит (сухой, выпотной)

7. Поражение почек ‑ персистирующая протеинурия более 500 мг/сут

8. Неврологические нарушения ‑ судороги и психоз, не связанные с приемом лекарственных средств или с метаболическими нарушениями, вызванные уремией и электролитным дисбалансом