Клиническая картина. Клиническая картина болезни складывается из признаков поражения верхних дыхательных путей, легких и почек

Клиническая картина болезни складывается из признаков поражения верхних дыхательных путей, легких и почек. Кроме того, отмечают общие неспецифические признаки, реже – органные поражения.

Принято различать локальный, ограниченный и генерализованный варианты ГВ. При локальном ГВ патологические изменения ограничены верхними дыхательными путями. Ограниченный ГВ, наряду с поражением верхних дыхательных путей, характеризуется изменениями в легких. Поражение почек при ограниченном варианте не развивается. Генерализованный ГВ протекает с поражением верхних дыхательных путей, легких и почек.

Кроме того, выделяют различные варианты течения болезни. Для острого ГВ характерны короткий период начальных проявлений болезни (не более 1–2 мес), а также бурное прогрессирование патологического процесса с образованием множественных инфильтратов в легких и прогрессирующим развитием дыхательной и почечной недостаточности. При отсутствии полноценного лечения больные умирают через 5–6 мес с момента начала заболевания.

Рецидивирующее течение регистрируют у большинства больных. Оно характеризуется более длительным начальным этапом болезни (до года и более) и обнаружением в легких отдельных (не множественных) инфильтратов; поражение почек развивается медленно. При полноценном лечении и отсутствии осложнений больные живут 7–10 лет. Для этой группы больных характерны рецидивы, возникающие при снижении дозы лекарственных средств (иммуносупрессоров), неспецифическом инфекционном поражении, травме и т. д. Хроническое течение регистрируют редко. Оно характеризуется отсутствием рецидивов на протяжении многих лет и свойственно, как правило, локальным вариантам ГВ.

Таким образом, для ГВ характерны чрезвычайная полиморфность симптомов болезни, различный темп возникновения клинических признаков и осложнений, а также выраженность общих неспецифических нарушений.

Ha первом этапе диагностического поиска следует определить особенности дебюта заболевания и последовательность развертывания симптомов. Независимо от варианта болезни и особенностей ее течения, первыми симптомами обычно служат признаки поражения верхних дыхательных путей. Типичны жалобы на сухость в носу, затруднение носового дыхания и носовые кровотечения. Первым признаком болезни может быть гнойный отит, сопровождающийся лихорадкой, плохим самочувствием и артралгиями. В 15–20% случаев болезнь дебютирует с поражения легких, что манифестирует надсадным кашлем, лихорадкой и иногда кровохарканьем. Среди общих признаков следует отметить лихорадку, при этом эффект от применения антибиотиков отсутствует.

У части больных в начале болезни могут возникать артралгии в крупных (реже – в мелких) суставах. Возможно развитие артритов (чаще – голеностопных и коленных суставов) без возникновения стойкой деформации.

Распространение патологического процесса на гортань, глотку и трахею манифестирует охриплостью голоса и болями в горле. Естественно, что в подобных ситуациях возникает подозрение, прежде всего, на банальное (инфекционное) поражение верхних дыхательных путей и легких, но упорное лечение, в том числе антибиотиками, эффекта не дает. Именно стойкость симптомов и отсутствие эффекта от традиционного лечения в сочетании с лихорадкой позволяют включить ГВ в круг диагностического поиска. Если болезнь продолжается достаточно долго, то можно определить характер ее течения (рецидивирующее или «спокойное» хроническое). В большинстве случаев больным ГВ не ставят правильный диагноз. Как правило, в анамнезе у них фигурируют такие диагнозы, как рецидивирующая пневмония или другое поражение верхних дыхательных путей. Тем не менее нетипичное течение предполагаемого банального поражения легких и верхних дыхательных путей может свидетельствовать о возможном развитии ГВ, особенно если в анамнезе есть указания на изменения в моче (протеинурия).

Ha втором этапе диагностического поиска следует стремиться к обнаружению симптомов, служащих внешним выражением патологического процесса. Частота тех или иных находок и выраженность симптомов обусловлены вариантом течения болезни, существованием или отсутствием ремиссии и степенью генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс различных органов и систем).

Так, у части больных можно обнаружить поражения кожи в виде полиморфной экзантемы, геморрагических и папулезных высыпаний, локализующихся в области крупных суставов (коленных, локтевых), на ягодицах и бедрах. При поражении слизистой оболочки носа возможно разрушение хряща и костной ткани носовой перегородки, что обусловливает деформацию носа («седловидный» нос). Возможно некротическое поражение миндалин.

При поражении легких изменяются аускультативные симптомы: возникают сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы. При обнаружении выпота в плевральной полости выслушивают ослабленное дыхание, но все эти изменения достаточно скудны по сравнению с признаками, обнаруживаемыми при рентгенологическом исследовании.

При поражении бронхов различного калибра возможно развитие бронхообструктивного синдрома с соответствующими физическими признаками, что в ряде случаев трактуют как признак БА, тем более что в крови больных может быть эозинофилия.

К редким симптомам ГВ следует отнести поражение сердца, обнаруживаемое в 15–25% случаев и служащее исходом васкулита и гранулематоза. Может развиваться миокардит или перикардит. Описаны случаи формирования недостаточности митрального или аортального клапана вследствие поражения эндокарда. Также возможно развитие коронарита, манифестирующего типичными ангинозными приступами вплоть до развития ИМ.

Поражение ЖКТ при ГВ обнаруживают редко (в 5–10% случаев). Кроме субъективных симптомов (боли в животе, анорексия), оно может манифестировать желудочно‑кишечными кровотечениями. В остром периоде болезни возможно увеличение печени (следствие васкулита).

Несмотря на достаточно частое поражение почек при ГВ (третий классический признак заболевания), АГ не характерна, но увеличение продолжительности жизни больных, связанное с успешным лечением, обусловливает ее развитие примерно у 20% из них. Повышение АД обычно незначительное.

Таким образом, второй этап диагностического поиска наряду с поражением верхних дыхательных путей и легких позволяет обнаружить и другие симптомы (при несомненном доминировании первых). При соответствующих жалобах больного они подтверждают мнение врача о правильности предполагаемого диагноза.

Данные третьего этапа диагностического поиска имеют решающее значение в диагностике, при этом значимость ЛОР‑исследования трудно переоценить. При риноскопии, ларингоскопии и биопсии слизистой оболочки носа обнаруживают патологические изменения, характерные для ГВ.

При рентгенологическом и томографическом исследовании легких обнаруживают единичные или множественные округлые инфильтраты, преимущественно в средних и нижних отделах легких. В некоторых случаях эти изменения могут сохраняться в течение многих месяцев, но иногда под влиянием иммуносупрессивной терапии исчезают. Возможен распад инфильтратов с образованием тонкостенных полостей с уровнем жидкости. При бронхоскопии можно обнаружить диффузный эрозивный бронхит с сужением и рубцовой деформацией бронхов.

При поражении сердца, а также при развитии АГ на ЭКГ можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, а также ишемические изменения в виде депрессии сегмента ST. При поражении почек отмечают протеинурию, достигающую 3 г/сут и более, и микрогематурию. Прогрессирование патологического процесса в почках в 50% случаев заканчивается развитием почечной недостаточности (снижение фильтрации, гиперкреатининемия).

Изменение ряда лабораторных показателей отражает активность процесса. Увеличение СОЭ до 70–80 мм/ч в острой фазе болезни отмечают у всех больных. Меньшие показатели характерны для рецидива болезни. Лейкоцитоз более 10х10⁹/л достаточно часто регистрируют при высокой активности ГВ. У 10% больных отмечают эозинофилию, иногда достигающую 40–60%. В активной стадии болезни в половине случаев развивается гипохромная анемия. Следует отметить, что типичным для ГВ считают гипертромбоцитоз (более 400х10⁹/л), способствующий нарушениям реологических свойств крови и склонности к тромбообразованию.

При иммунологическом исследовании у 95% больных в острой фазе заболевания обнаруживают АНЦА к протеиназе 3. Их определение в качестве скринингового теста позволяет увеличить частоту диагностики ГВ (особенно на ранней стадии). Специфичность АНЦА для ГВ колеблется от 88 до 100%, а чувствительность зависит от активности, распространенности патологического процесса, формы заболевания и варьирует от 28–50% в начальной стадии (поражение только верхних и нижних дыхательных путей при отсутствии признаков васкулита) до 92% у больных генерализованным васкулитом.

Повышение титра АНЦА у больных в стадии ремиссии – фактор риска развития обострения. Поскольку ГВ – очень редкое заболевание, положительная предсказательная ценность определения АНЦА очень низкая. Следовательно, проведение этого теста целесообразно только при очень высокой вероятности развития ГВ, определенной на основании клинических данных и морфологического исследования. Присутствие АНЦА в крови больных некротизирующими васкулитами на момент изменения режима лечения (переход после индукции ремиссии циклофосфамидом на поддерживающие дозы азатиоприна) ассоциируют с высоким риском развития обострений.

РФ обнаруживают у подавляющего большинства больных, при этом титр РФ коррелирует с остротой течения болезни. Обнаружение противоядерных антител и LE‑клеток не характерно. В противоположность узелковому периартерииту, HB_sAg при ГВ не обнаруживают.

При быстропрогрессирующем нефрите рекомендовано выполнение биопсии почки (обычно обнаруживают некротизирующий гломерулит).

Диагностика

Диагностика ГВ – не всегда простая задача. При существовании классической триады – язвенно‑некротического поражения верхних дыхательных путей с деформацией спинки носа, типичных изменений легких и почек – она не вызывает затруднений. При легочном дебюте заболевания диагностика достаточно сложна. Поражение почек обычно развивается в развернутом периоде болезни. Наиболее сложна диагностика при атипичном начале заболевания. При развитии в дебюте отита, поражения глаз, артрита и кожных изменений (в том числе геморрагических) обязателен осмотр больного оториноларингологом. Это позволяет уточнить состояние верхних дыхательных путей и придаточных пазух носа. С момента возникновения первых симптомов болезни до установления точного диагноза иногда проходит большой промежуток времени, когда больных расценивают как страдающих банальным поражением верхних дыхательных путей, пневмонией, БА, гломерулонефритом или артритом. Анализ всей клинической картины в совокупности и дифференциальная диагностика с синдромально сходными заболеваниями в конце концов позволяют поставить правильный диагноз.

Ниже представлены диагностические критерии Американской ассоциации ревматологов (1990):

1. воспаление слизистой оболочки носа и полости рта (язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа);

2. изменения при рентгенологическом исследовании легких (узелки, инфильтраты, полости);

3. изменения мочи (микрогематурия более пяти эритроцитов в поле зрения или скопления эритроцитов в осадке мочи);

4. гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве при биопсии.

Для установления диагноза необходимо обнаружение двух критериев (чувствительность – 88%, специфичность – 92%).

ГВ обычно приходится дифференцировать от заболеваний легких (стафилококковая пневмония, абсцесс легкого, туберкулез, опухоль легких), а при генерализованной форме болезни с высокой активностью патологического процесса – от сепсиса. Наконец, при геморрагических поражениях кожи проводят дифференциальную диагностику с геморрагическим васкулитом, а при поражении почек – с гломерулонефритом (обычно – быстро прогрессирующим с развитием почечной недостаточности).

Лечение

Учитывая иммунопатологический характер процесса, следует проводить лечение иммуносупрессорами. В настоящее время используют комбинацию преднизолона и циклофосфамида. В активной фазе болезни (индукция ремиссии – 3–6 мес) назначают прием внутрь преднизолона в дозе 1 мг/кг в сутки в сочетании с циклофосфамидом (внутрь по 2 мг/кг в сутки на протяжении не менее одного года). Возможно применение циклофосфамида в режиме пульстерапии (по 0,7 мг на 1 м² поверхности тела ежемесячно в течение года на фоне одновременного приема преднизолона). Другая схема – применение глюкокортикоидов в сочетании с метотрексатом.

В дальнейшем (при несомненном положительном эффекте – поддерживающее лечение в течение 2–5 лет) циклофосфамид заменяют азатиоприном или продолжают применение метотрексата.

Экстракорпоральные методы (гемосорбция, плазмаферез) применяют при острых формах ГВ, плохо поддающихся лечению иммунодепрессантами. Плазмаферез рекомендован при прогрессирующем поражении почек и непереносимости цитостатиков.

При лечении циклофосфамидом следует иметь в виду возможность развития осложнений – цитопении, инфекционных заболеваний, геморрагического цистита и желудочно‑кишечных расстройств.

Прогноз

При нелеченом ГВ больные умирают в сроки от 5 мес до 2 лет. Применение преднизолона и цитостатиков позволило достичь пятилетней выживаемости у более 75% больных. Прогноз болезни и выживаемость пациентов зависят от своевременного начала лечения, применения цитостатических средств, длительности лечения не менее пяти лет, переносимости препаратов и возникших осложнений.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна‑Геноха)

Геморрагический васкулит относят к группе системных аутоиммунных васкулитов, при котором возникает поражение мелких сосудов – капилляров, венул и артериол. Причина васкулита – отложение иммунных комплексов, содержащих IgA, в стенке сосуда, что приводит к воспалительным изменениям и последующему повышению проницаемости сосудов. Воспалительные изменения стенок последних сопровождаются образованием микротромбов, периваскулярным отеком и развитием дистрофических изменений в окружающих тканях, причем в выраженных случаях в них могут образовываться очаги некроза. Типично поражение кожи, кишечника и клубочков почек. Нередко отмечают сочетание этих нарушений с артритом или артралгиями.

Заболевание чаще развивается у детей и лиц молодого возраста (40% больных – лица в возрасте менее 20 лет) после стрептококковой ангины, обострения хронического тонзиллита, фарингита, введения вакцин и сывороток, при лекарственной непереносимости и переохлаждении. Пик заболеваемости приходится на весну.