Лабораторные исследования.

У всех больных, у которых на основании результатов первого и второго этапа диагностического поиска предполагают существование стабильной стенокардии напряжения, целесообразно проведение:

1. клинического анализа крови с оценкой числа эритроцитов, лейкоцитов и концентрации гемоглобина;

2. биохимического анализа крови с оценкой липидного спектра (концентрация общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов), содержания глюкозы и креатинина.

У больных с тяжелыми и длительными приступами стенокардии с целью исключения развития инфаркта рекомендовано определение биохимических маркеров некроза миокарда (сердечный тропонин Т или I, активность МВ‑фракции креатинфосфокиназы (см. «Инфаркт миокарда)).

Рентгеноскопия грудной клетки. Это рутинное исследование, проводимое у больных с подозрением на заболевание сердечно‑сосудистой системы или органов дыхания, позволяет обнаружить внесердечные признаки атеросклероза аорты. У больных со стенокардией рентгенография органов грудной клетки никакой специфической информации не дает, поэтому ее проведение оправдано при существовании клинических признаков сердечной недостаточности или заболевания органов дыхания.

ЭКГ – один из ведущих неинвазивных методов инструментальной диагностики ИБС, что связано с его простотой, доступностью и легкостью выполнения.

ЭКГ в покое в 12 стандартных отведениях необходимо регистрировать у всех больных с подозрением на стенокардию напряжения. Следует помнить, что вне болевого приступа у многих больных со стенокардий (если они не перенесли ранее инфаркт миокарда) ЭКГ в покое может соответствовать норме. В то же время рубцовые изменения, обнаруженные на ЭКГ в покое, при жалобах на характерные боли в сердце считают важным доводом в пользу диагноза ИБС (рис. 2–12).

Рис. 2–12. Стандартная ЭКГ в 12 отведениях в покое у больного с ИБС, перенесшего переднебоковой инфаркт миокарда с Q‑зубцом, после которого сохранялась стенокардия напряжения (ST‑сегмент не изменен)

Зарегистрировать обычную ЭКГ в 12 отведениях во время приступа болей в области сердца достаточно трудно, но если это удается, то приносит очень много ценной информации. В первую очередь она позволяет обнаружить и связать объективные признаки ишемии миокарда (изменения сегмента ST в виде его депрессии или подъема) с болевыми ощущениями в грудной клетке, т. е. дает возможность объективно диагностировать ИБС и стенокардию как одни из ее клинических признаков. Кроме того, ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированная во время приступа болей в области сердца, позволяет определить вызванные ишемией миокарда преходящие нарушения ритма и проводимости, что имеет существенное значение для стратификации риска и установления прогноза. Именно поэтому по возможности (особенно если больной находится в стационаре) следует стремиться зарегистрировать ЭКГ во время болевого приступа.

Нагрузочные тесты. К ним относят ЭКГ‑пробы с физической нагрузкой (тредмил‑тест, велоэргометрия), стресс‑ЭхоКГ, стресс‑сцинтиграфию миокарда с физической нагрузкой или фармакологическими препаратами (добутамин, дипиридамол, трифосаденин) и чреспищеводную электрическую стимуляцию предсердий.

ЭКГ‑пробы с физической нагрузкой более чувствительны и специфичны при диагностике ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое. Именно поэтому с учетом простоты выполнения, доступности и невысокой стоимости ЭКГ‑пробы с физической нагрузкой считают методом выбора для обнаружения индуцируемой ишемии миокарда у больных с подозрением на стабильную стенокардию напряжения.

Наиболее распространенное показание к проведению ЭКГ‑проб с физической нагрузкой – возникновение болей в грудной клетке, напоминающих таковые при стенокардии напряжения, у лиц, которые по возрасту, полу и другим факторам риска имеют умеренно высокую или низкую вероятность существования ИБС (см. табл. 2–10). В то же время диагностическая значимость ЭКГпроб с физической нагрузкой у пациентов, имеющих на основании клинической оценки высокую вероятностью ИБС, минимальна: мужчина в возрасте 65 лет с типичными тяжелыми приступами стенокардии напряжения с вероятностью 95% страдает ИБС. Их проведение целесообразно как с точки зрения объективной верификации ишемии миокарда, так и с точки зрения определения прогноза и выбора тактики лечения.

Кроме того, проведение ЭКГ‑проб с физической нагрузкой желательно при существовании:

1. типичного болевого синдрома при отсутствии изменений на ЭКГ, зарегистрированной в покое;

2. болей в области сердца атипичного характера;

3. нехарактерных для ишемии миокарда изменений на ЭКГ у лиц среднего и пожилого возраста, а также у молодых мужчин с предварительным диагнозом ИБС;

4. отсутствии изменений на ЭКГ при подозрении на ИБС.

ЭКГ‑пробу с физической нагрузкой считают положительной, если во время ее проведения возникает приступ стенокардии, сопровождающийся горизонтальной или косонисходящей депрессией либо подъемом сегмента ST ›1 мм (0,1 мВ), отстоящего на ›=60–80 мс от точки окончания комплекса QRS (рис. 2–13).

Если во время ЭКГ‑пробы с физической нагрузкой возник типичный приступ стенокардии (служит основанием для ее прекращения), не сопровождающийся характерными для ишемии миокарда изменениями на ЭКГ, то такие результаты теста расценивают как сомнительные. Обычно они требуют проведения других инструментальных методов диагностики ИБС (фармакологических стресс‑тестов в сочетании с ЭхоКГ, перфузионной сцинтиграфией миокарда, мультиспиральной КТ с контрастированием коронарных артерий или коронароангиографии).

Важное условие для интерпретации ЭКГ‑пробы с физической нагрузкой как отрицательной – отсутствие возникновения приступа стенокардии и вышеописанных изменений на ЭКГ при достижении больным субмаксимальной для него по возрасту ЧСС. Для каждого больного последнюю ориентировочно рассчитывают как 200 минус возраст пациента.

Чувствительность ЭКГ‑проб с физической нагрузкой в среднем составляет 68%, а специфичность – 77%.

Основные противопоказания к проведению проб с физической нагрузкой:

1. острый ИМ;

2. частые приступы стенокардии напряжения и покоя;

3. сердечная недостаточность;

4. прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости;

5. тромбоэмболические осложнения;

6. тяжелые формы АГ;

7. острые инфекционные заболевания.

При невозможности проведения тредмил‑теста или велоэргометрии (заболевания опорно‑двигательного аппарата, выраженное ожирение, детренированность больного и др.) усиления работы сердца можно достичь с помощью теста частой чреспищеводной электрической стимуляции предсердий (метод не травматичен и достаточно легко выполним).

У больных, изначально имеющих изменения на ЭКГ в покое, которые затрудняют ее интерпретацию при выполнении проб с физической нагрузкой (полная блокада левой ножки пучка Гиса, депрессия сегмента ST ›1 мм, синдром WPW, имплантированный кардиостимулятор), можно использовать стресс‑ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками.

Стресс‑ЭхоКГ и перфузионную сцинтиграфию миокарда в сочетании с физическими нагрузками также можно применять для обнаружения объективных признаков ишемии миокарда у больных с высокой вероятностью существования ИБС, у которых ЭКГ‑пробы с физическим нагрузками не дали однозначных результатов и диагноз остался неясным.

Рис. 2–13. ЭКГ больного ИБС во время пробы с физической нагрузкой (тредмил‑тест), сегмент ST резко снижен в отведениях V₂‑V₆. До нагрузки ST‑сегмент был не изменен

Фармакологические стресс‑тесты. Несмотря на то что считают предпочтительным использование в качестве стресса физической нагрузки, так как это позволяет индуцировать ишемию миокарда и более физиологично вызвать болевой приступ, для диагностики ИБС можно применять и фармакологические нагрузочные пробы с различными лекарственными препаратами, способными влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда.

Так, при существовании исходных изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ и необходимости проведения дифференциальной диагностики ИБС и НЦД применяют фармакологические пробы с пропранололом и калия хлоридом. Изменения, полученные на ЭКГ, всегда оценивают с учетом других данных обследования больного.

Использование фармакологических стресс‑тестов в сочетании с ЭхоКГ (стресс‑ЭхоКГ) или перфузионной сцинтиграфией миокарда (стресс‑сцинтиграфия) целесообразно у больных, которые не могут полноценно выполнить тест с физической нагрузкой.

В клинической практике используют два варианта фармакологических стресс‑тестов.

1. С использованием короткодействующих симпатомиметиков (добутамин), которые вводят внутривенно капельно с постепенным увеличением дозы, что способствует увеличению потребности миокарда в кислороде, действуя аналогично физическим нагрузкам.

2. Реже используемая внутривенная инфузия препаратов, расширяющих коронарные артерии (трифосаденин или дипиридамол). Эти средства поразному влияют на зоны миокарда, которые кровоснабжаются нормальными и атеросклеротически стенозированными коронарными артериями. Под влиянием этих препаратов перфузия значительно возрастает или может увеличиться незначительно или даже снизиться (феномен «обкрадывания»).

При существовании у пациента ИБС во время проведения стресс‑ЭхоКГ с добутамином или дипиридамолом возникает дисбаланс между доставкой кислорода и потребностью в нем определенного участка миокарда, снабжаемого кровью из ветви пораженной коронарной артерии. Вследствие этого возникают локальные нарушения сократимости и перфузии миокарда, которые обнаруживают либо с помощью УЗИ (стресс‑ЭхоКГ), либо с помощью радиоизотопного (перфузионная сцинтиграфия миокарда) исследования. При стресс‑ЭхоКГ изменения локальной сократимости могут предшествовать или сочетаться с другими признаками ишемии миокарда (изменения ЭКГ, болевой синдром, нарушения ритма сердца).

Чувствительность ультразвукового стресс‑теста с добутамином колеблется от 40 до 100%, а специфичность – от 62 до 100%. Чувствительность ультразвукового стресс‑теста с вазодилататорами (трифосаденин, дипиридамол) составляет 56–92%, а специфичность – 87–100%. Чувствительность и специфичность радиоизотопного фармакологического стресс‑теста с трифосаденином составляет 83–94% и 64–90% соответственно.

На третьем этапе диагностического поиска у больных со стабильной стенокардией напряжения УЗИ сердца в покое необходимо проводить при выслушивании патологических шумов в сердце, подозрительных в отношении клапанных пороков сердца или ГКМП, клинических признаках хронической сердечной недостаточности, ранее перенесенном ИМ и выраженных изменениях ЭКГ (полная блокада левой ножки пучка Гиса, патологические зубцы Q, признаки значительной гипертрофии миокарда левого желудочка). УЗИ сердца в покое позволяет оценить сократительную способность миокарда и определить размеры его полостей. Кроме того, при обнаружении порока сердца, дилатационной или обструктивной кардиомиопатии диагноз ИБС становится маловероятным, но у лиц пожилого возраста возможно сочетание этих заболеваний.

Холтеровское 24‑часовое амбулаторное мониторирование ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения позволяет определить объективные признаки ишемии миокарда, возникающие во время обычной, повседневной активности пациентов, но редко может добавить что‑либо существенное к диагностической информации, полученной во время проведения ЭКГ‑проб с физической нагрузкой. Тем не менее проведение холтеровского 24‑часового амбулаторного мониторирования ЭКГ у больных со стабильной стенокардией напряжения рекомендуют для определения возможных нарушений ритма, связанных с ней, «немой» ишемии миокарда и при подозрении на вазоспастическую стенокардию (стенокардия Принцметала).

С внедрением новых внутривенных контрастных средств и современной МСКТ, позволяющей выполнять до 320 срезов в секунду, роль КТ в диагностике ИБС и атеросклеротического поражения коронарных артерий значительно возрастает. Несмотря на то что чувствительность МСКТ с контрастированием коронарных артерий в диагностике их атеросклеротического поражения достигает 90–95%, а специфичность составляет 93–99%, окончательное место этого метода обследования в иерархии других на сегодняшний день окончательно не определено. В настоящее время считают, что проведение МСКТ рекомендовано больным, у которых на основании клинической оценки определена низкая (менее 10%) вероятность существования ИБС и у которых ЭКГ‑пробы с физической нагрузкой, а также ультразвуковые и радиоизотопные стресс‑тесты оказались недостаточно информативными для установления диагноза. Помимо этого МСКТ – неинвазивный метод исследования – используют для скрининга населения с целью диагностики начальных стадий ИБС.

Селективная коронарография – золотой стандарт диагностики ИБС.

Ее проведение с целью диагностики стабильной стенокардии напряжения рекомендовано:

1. при стенокардии напряжения более III функционального класса и отсутствии эффекта от полноценного медикаментозного лечения;

2. при возобновлении стенокардии после ранее выполненных операций по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование, чрескожная транслюминальная ангиопластика);

3. при ранее перенесенной остановке кровообращения;

4. тяжелых желудочковых аритмиях (эпизоды устойчивой и неустойчивой ЖТ, частой политопной ЖЭ и др.);

5. больным, у которых на основании клинической оценки отмечена промежуточная или высокая вероятность существования ИБС, а результаты использования неинвазивных методов исследования оказались недостаточно информативными для установления диагноза либо принесли разноречивую информацию.