Основной задачей третьего этапа диагностического поиска является исключение заболеваний, имеющих сходную симптоматику с НЦД.

1. При общеклиническом и биохимическом исследовании крови не получают острофазовых показателей и показателей измененной иммунологической реактивности. Это позволяет исключить воспалительные заболевания сердца, и прежде всего ревмокардит.

2. При рентгенологическом обследовании выявляют нормальные размеры камер сердца и крупных сосудов, что исключает клапанные поражения.

3. Большое значение придают электрокардиографии. При записи ЭКГ в состоянии покоя у больных НЦД в 30–50% случаев регистрируют изменения конечной части желудочкового комплекса в виде снижения амплитуды зубца Т, его сглаженности и даже негативизации. Измененные зубцы Т обнаруживают чаще в правых грудных отведениях, иногда во всех грудных отведениях («синдром тотальной негативности Т»). Редко (5–8% случаев) отмечают суправентрикулярную экстрасистолию, а также расстройства автоматизма. Расстройства ритма обусловлены преимущественно различными эмоциональными факторами. Изменения зубца Т у больных НЦД весьма лабильны: даже в процессе регистрации ЭКГ можно наблюдать изменения его полярности. Эти сдвиги конечной части желудочкового комплекса могут быть объяснены изменениями нейрогуморальной регуляции сердца (преобладание адренергических влияний). Стойкие изменения ЭКГ объясняются развивающейся со временем миокардиодистрофией. Учитывая, что изменения зубца Т наблюдают при многих органических заболеваниях сердца, необходимо провести ряд функциональных тестов, позволяющих понять природу этих изменений.

• Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) обнаруживает реверсию негативного зубца Т при отсутствии признаков ишемии миокарда (горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST величиной 1 мм и более), что позволяет исключить ИБС. При проведении этой пробы выявляют характерный для НЦД признак – снижение толерантности к физической нагрузке. Больной НЦД в состоянии выполнить значительно меньшую нагрузку, чем здоровый человек того же пола и возраста. Толерантность к физической нагрузке определяет тяжесть течения болезни.

• Для дифференциации природы измененного зубца Т проводят лекарственные тесты – калиевый и с β‑адреноблокаторами. После приема 6 г хлорида калия или 60–80 мг пропранолола регистрируют ЭКГ через 40 мин и 1,2 ч. При НЦД зубец Т становится положительным, в случаях же органического поражения сердца (миокардит, гипертрофия миокарда, ИБС), обусловливающего негативный зубец Т, положительной динамики не наблюдается.

• Показательны при НЦД физиологические пробы с гипервентиляцией и ортостатическая. При регистрации после гипервентиляции (серия форсированных быстрых вдохов и выдохов в течение 30–45 с) или сразу после 10–15‑минутного пребывания обследуемого в вертикальном положении у больных с НЦД на ранее не измененной ЭКГ появляются негативные зубцы Т, быстро становящиеся позитивными. При органических заболеваниях сердца пробы с гипервентиляцией и ортостатическим положением отрицательные.

4. При регистрации ФКГ появляется дополнительный тон в систоле, а также нерезко выраженный систолический шум. Эти изменения могут зависеть от наблюдающегося нередко при НЦД пролапса створки митрального клапана в полость левого предсердия – в связи с нарушением тонуса сосочковой мышцы (вследствие измененной регуляции координированного сокращения различных отделов сердца). На ФКГ отсутствуют признаки того или иного порока сердца, что учитывают при проведении дифференциальной диагностики.

5. При ЭхоКГ необходимо исключить клапанный порок сердца. При наличии пролапса митрального клапана на эхокардиограмме определяются характерные признаки последнего (у больных НЦД пролапс обнаруживается в 17–20% случаев), точно так же нередко выявляют дополнительные хорды в полости левого желудочка. Не все лабораторно‑инструментальные исследования обязательны для постановки диагноза НЦД, но их данные помогают понять патогенез отдельных проявлений болезни.

6. Исследование функции внешнего дыхания обнаруживает увеличение минутного объема дыхания, снижение жизненной емкости легких; форсированная жизненная емкость также снижается. Признаки бронхиальной обструкции не обнаруживаются. У больных НЦД отмечается пониженное усвоение кислорода, что объясняет сниженную толерантность к физической нагрузке.

7. Исследование функции симпатико‑адреналовой системы выявляет повышение ее активности: в ответ на физическую нагрузку неадекватно повышается уровень адреналина, норадреналина, их предшественников и метаболитов. Эти нарушения обусловливают также неадекватное увеличение содержания молочной кислоты в периферической крови. Подобные изменения метаболизма углеводов хорошо объясняют снижение физической работоспособности больных НЦД.

8. При исследовании параметров центральной гемодинамики различными методами (с помощью радиоизотопов, ЭхоКГ) обнаруживают гиперкинетическое состояние кровообращения: увеличение минутного объема сердца в сочетании с умеренным понижением периферического сосудистого сопротивления. Могут регистрироваться неизмененные параметры гемодинамики, однако при проведении исследования после дозированной физической нагрузки также наблюдается неадекватный прирост минутного объема (гиперкинетический тип реакции аппарата кровообращения на нагрузку).

9. При исследовании психического статуса можно выявить признаки депрессии, выраженной в различной степени.

Течение

Тяжесть течения НЦД определяется комплексом различных параметров: выраженность тахикардии, частота вегетативно‑сосудистых кризов, болевой синдром, толерантность к физической нагрузке.

1. Легкое течение: сохраненная трудоспособность, незначительное снижение толерантности к физической нагрузке (по данным велоэргометрического исследования), умеренно выраженный болевой синдром, возникающий только после значительных психоэмоциональных и физических нагрузок, отсутствие вегетативно‑сосудистых пароксизмов; неадекватная тахикардия развивается в ответ на эмоции и физические нагрузки; респираторные нарушения выражены слабо или отсутствуют. ЭКГ изменена незначительно. Потребности в лекарственной терапии обычно нет.

2. Среднетяжелое течение: длительно существуют множественные симптомы, снижена или временно утрачена трудоспособность, существует необходимость проведения лекарственной терапии. Болевой синдром обычно стойкий, возможны вегетативно‑сосудистые пароксизмы. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 100–120 в минуту. Физическая работоспособность (по данным велоэргометрического исследования) снижена более чем на 50%.

3. Тяжелое течение характеризуется стойкостью множественных проявлений болезни. Выражены болевой синдром, респираторные нарушения, частые вегетативно‑сосудистые кризы. Резко снижена физическая работоспособность; трудоспособность резко снижена или утрачена.

Диагностика

Распознавание болезни основывается:

1. на выявлении симптомов, достаточно часто встречающихся при данном заболевании;

2. исключении заболеваний, имеющих сходную симптоматику. При постановке диагноза НЦД учитывают следующее:

3. множественность и полиморфность жалоб больного, преимущественно касающихся сердечно‑сосудистых нарушений;

4. длительный анамнез, указывающий на волнообразное течение болезни, усиление всей симптоматики во время обострения;

5. доброкачественность течения (сердечная недостаточность и кардиомегалия не развиваются);

6. диссоциацию между данными первого и второго этапа диагностического поиска (при многочисленных жалобах больного его непосредственное обследование позволяет обнаружить небольшое количество неспецифических симптомов).

Учитывая, что симптоматика НЦД напоминает многие заболевания, выделяют исключающие диагноз НЦД признаки:

1. увеличение сердца;

2. диастолические шумы;

3. ЭКГ‑признаки крупноочаговых изменений:

• блокада левой ножки предсердно‑желудочкового пучка или блокада правой ножки, развившаяся в период заболевания;

• предсердно‑желудочковая блокада II‑III степени;

• ЖПТ;

• постоянная МА;

• горизонтальная или нисходящая депрессия сегмента ST на 2 мм и более, возникающая при велоэргометрическом исследовании или в момент приступа болей в области сердца либо за грудиной;

4. острофазовые показатели и показатели изменений иммунологической реактивности, если они не связаны с какими‑либо сопутствующими заболеваниями;

5. застойная сердечная недостаточность.