Сахарный диабет и беременность.

Значимость этой проблемы в акушерстве определяется ростом сахарного диабета среди беременных женщин, высокой частотой перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, ВПР плода и многими сложностями при родоразрешении женщин с СД. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в разрешении этой проблемы: перинатальная смертность снизилась с 30 - 40 до 5 - 10 % и менее в последние годы.

Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью в расщеплении углеводов, приводящей к нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях.

Во время беременности усугубляются метаболические изменения за счет повышения образования гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона, гормонов надпочечников и щитовидной железы. Обменные нарушения оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности.

Диагностика сахарного диабета основана на определении содержания сахара в крови натощак и в течение суток, а в моче – качественно и количественно, толерантности к глюкозе, кетоновых тел в моче и крови, гликозилированного гемоглобина в сочетании с ферритином и трансферрином, а также на клинической картине.

Во время беременности в связи с определенными физиологическими особенностями возникают отличия и в диагностике сахарного диабета. Диагноз болезни не нуждается в подтверждении, если сахарный диабет имел место у женщины до наступления беременности.

Однако генетическая предрасположенность к диабету может вызвать появление первых признаков болезни именно во время беременности (так называемый «диабет беременных»). Поэтому очень важным является проведение массовых обследований (скрининг диабета) с целью выявления нарушений углеводного обмена у всех будущих матерей при первом их обращении к врачу и в начале III триместра беременности. Для этого рекомендуется прием 50 г глюкозы через 2 часа после приема пищи и определение глюкозы в крови через 1 ч после нагрузки сахаром: при уровне глюкозы в цельной крови выше 7,15 ммоль/л и 8,25 ммоль/л в плазме крови тест считается положительным. В этом случае для уточнения проводится 3-часовой пероральный тест толерантности к глюкозе.

При отрицательном скрининг-тесте он повторяется в 30 недель беременности, когда вероятность развития диабета становится максимальной. Можно провести также и другой тест: определение уровня сахара в крови натощак и через 2 ч после обеда (норма менее 5,5 ммоль/л и 7,7 ммоль/л соответственно).

Обязательным должно быть проведение пробы толерантности к глюкозе (ПТГ) у беременных женщин с факторами риска болезни, каковыми следует считать: превышение нормальной массы тела до беременности на 15% и более; заболевания диабетом в анамнезе (у отцов или родителей); мертворожденна, смерть в неонатальном периоде, невынашивание, ВПР, эклампсия и роды крупным плодом (более 4000 г) в анамнезе; глюкозурия; гипертензии различного генеза; инфекция мочевых путей; диабет беременных при предыдущих беременностях; возраст после 30 лет.

При повышении показателей, а также при пограничных результатах проводится повторное исследование. Диагноз «диабет беременных» по результатам исследования ставится даже при отсутствии признаков нарушения углеводного обмена. Имеются особенности при оценке почечной глюкозурии у беременных. Во время беременности глюкозурия наблюдается у 10% женщин даже при физиологическом ее течении. При глюкозурии чаще наблюдаются преждевременные роды (до 25%) и макросомии (до 7% при норме 2 - 3%). Чаще отмечается глюкозурия при пиелонефритах и бессимптомной бактериурии. При глюкозурии рекомендуются повторное обследование в 30 недель, выявление инфекции мочевых путей, а также частые приемы пищи в меньшем количестве

При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; четкий контроль состояния плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Пищевой рацион должен включать 40 - 45% углеводов, 20 - 25% жиров (50 - 60 г/сут) и 30 - 40 % белков (150-200 г/сут) с общим суточным потреблением 2200 кал при отсутствии ожирения и до 1800 кал при ожирении.

Прибавка массы тела за период беременности должна составлять 10 - 12 кг. Следует избегать резких диетических ограничений, приводящих к быстрому снижению массы тела из-за возможности образования кетоновых тел. Пища принимается в 6 приемов, в том числе завтрак, обед и ужин (по 2/9 общего количества питательных веществ), второй завтрак, полдник и поздний ужин перед сном (по 1/9 общего количества питательных веществ). В пище должно быть достаточно витаминов. Исключаются вредные привычки. Необходимы посещения врача, определения уровня глюкозы в крови натощак 2-4 раза в месяц, регулярное (1-2 раза в неделю) определение глюкозы в крови в течение суток (11, 16 и 21 ч). Появление глюкозурии, увеличение уровня глюкозы в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через 1 ч после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина.

При ведении беременных со стабильным инсулинозависимым диабетом углеводный обмен также должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л) путем комплексного использования диеты и инсулинотерапии по заранее установленному курсу. Однако в первую половину беременности потребность в инсулине может быть на 1/3 ниже, чем без нее. После 20 - 24 недель потребность во вводимом инсулине возрастает на 40 - 80% (в зависимости от запасов эндогенного гормона) в связи с прогрессированием инсулинорезистентности, развивающейся во время беременности.

Лучшим считается сочетанное применение инсулинов короткого и промежуточного действия в утренней дозе в соотношении 1:2 и в полуденной 1:1 с обеспечением общей дневной потребности в инсулине, равной 2/3 в утренней дозе и 1/3 в полуденной. Простой инсулин для инъекций начинает действовать через 15-20 мин, пик действия наступает через 4 - 6 ч, а общая продолжительность составляет 6 - 8 ч; пролонгированный препарат средней продолжительности действия - соответственно 3 ч,8- 12 и 18~24ч.

Больные с лабильным инсулинозависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременности путем определения содержания уровня глюкозы в крови каждые 2 ч.

Особого внимания заслуживают беременные с инсулинозависимым – диабетом при осложнениях, связанных с поражением отдельных органов. При сахарном диабете у беременных более часто развиваются кетоацидоз, гипогликемические состояния, а также другие не специфические для диабета осложнения беременности (гестозы, заболевание мочевыводящих путей, многоводие, невынашивание).

Все осложнения у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом, обусловлены недоношенностью, особенностями внутриутробного развития и родоразрешения. У таких новорожденных высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств. В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, приводящая к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем ее уровня в крови (норма 2,75 - 5,50 ммоль/л); при содержании глюкозы в крови 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга. Из других неонатальных осложнений наблюдаются полицитемия, повышение вязкости крови, склонность к тромбообразованию, гипокальциемия, гипомагниемия.

У детей больных женщин чаще, чем в общей популяции, встречаются различные аномалии развития нервной системы, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Частота всех перечисленных осложнений у плода и новорожденного прямо пропорциональна тяжести и осложненному течению сахарного диабета во время беременности у матери. Поэтому оценка состояния плода и новорожденного должна проводиться своевременно с применением комплекса исследований в динамике.

Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом должно осуществляться в условиях специализированной акушерской помощи: женская консультация - специализированный родильный дом - детские поликлиники. Их задачами являются: диспансеризация женщин с сахарным диабетом, оптимальное ведение беременности и выявление в ее период различных форм сахарного диабета, особенно среди достоверных классов риска.

При выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым рождение детей противопоказано. Противопоказаниями к беременности и ее сохранению являются:

- прогрессирующие сосудистые осложнения диабета (ретинопатия, гломерулосклероз, гипертензия);

- инсулинрезистентные и лабильные формы сахарного диабета;

- диабет у обоих супругов; диабет в сочетании с акушерскими противопоказаниями (экст-рагенитальная патология, частые ВПР в анамнезе и др.).

Этот контингент женщин нуждается в проведении контрацептивных мероприятий. С этой целью возможно использование ВМК, физиологических и барьерных методов. Применение оральных гормональных средств нежелательно. Следует также помнить, что аборт при сахарном диабете представляет большую опасность и что следующая беременность после аборта будет протекать с еще большим риском.

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и другими специалистами. Показано консультирование в медико-генетической консультации. Наблюдение за беременными следует проводить 2-4 раза в месяц, тщательно контролировать и выявлять сопутствующие заболевания и осложнения беременности, своевременно их лечить. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении факта беременности, в 20 - 24 недели и в 34 - 36 недель беременности.

В стационаре должны быть решены следующие задачи:

• при первой госпитализации - клиническое обследование с установлением полного диагноза по акушерскому плану, определение формы сахарного диабета, осложнений, сопутствующих заболеваний, оценка степени риска и прогноз для матери и плода, отработка схемы и доз инсулина и других средств по лечению болезни;

• во вторую госпитализацию выполняются все те же мероприятия, повторно подбираются дозы и схема введения инсулина, а также определяются сроки и методы подготовки к родоразрешению;

• в 34 - 36 недель беременности осуществляется повторное комплексное обследование, оценка состояния матери и плода и окончательное определение методов и сроков родоразрешения.

Мероприятия по профилактике гипоксии и других осложнений у плода заключаются в коррекции нарушений метаболических процессов у матери (сигетин, кокарбоксилаза, АТФ, витамин Е), оксигенотерапии, лечении осложнений беременности, при необходимости - досрочное родоразрешенме.

Родоразрешение беременных с сахарным диабетом возможно через естественные родовые пути и операцией кесарево сечение. При спонтанной или индуцированной родовой деятельности через естественные родовые пути роды можно провести при соответствии размеров таза матери (нормальные размеры) и головки плода (масса не более 4000 г), головном предлежании, отсутствии дистресс-синдрома у плода и возможности мониторного наблюдения.