Диабет II типа (от преобладающей инсулинрезистентности с относительным инсулинодефицитом до преобладающего дефекта секреции инсулина с относительной инсулинрезистентностью).

Эта форма диабета обозначается также терминами: инсулзависимый сахарный диабет (ИНСД), диабет II типа, диабет с «взрослым» началом. со «взрослым» началом. Изначально, а часто на всем протяжении жизни, инсулин не является жизненно необходимым для этих больных.

Основной причиной сахарного диабета II типа является нечувствительность инсулинзависимых тканей (печень, мышцы, жировая ткань) к инсулину. В норме инсулин связывается со специфическими рецепторами на клеточной мембране и тем самым запускает захват глюкозы клеткой и внутриклеточный метаболизм глюкозы. Резистентность может проявляться на рецепторном и послерецепторном уровнях. При этом инсулин вначале продуцируется в нормальном или избыточном количестве.

Большинство больных с этой формой имеют ожирение, оно само по себе вызывает некоторую степень инсулинрезистентности. У больных, не имеющих ожирения по традиционным критериям массы, может быть повышенным процент жира тела, распределенного преимущественно в абдоминальной области. При этом типе диабета кетоацидоз редко развивается спонтанно, а когда наблюдается, обычно связан со стрессом в результате другого заболевания, например инфекции. Эта форма диабета часто остаётся недиагностированной многие годы, так как гипергликемия развивается постепенно и ранние стадии подчас недостаточно выражены, чтобы больной мог отметить какие-либо из классических симптомов диабета. Такие больные находятся в состоянии повышенного риска макро-и микрососудистых осложнений. Несмотря на то, что больные с этой формой диабета могут иметь уровни инсулина, представляющиеся нормальными или повышенными, можно было бы ожидать, что они были бы еще выше в ответ на высокую гликемию, если бы β-клетки функционировали нормально. Таким образом, секреция инсулина у этих больных неполноценна и недостаточна для того, чтобы компенсировать инсулинрезистентность. Резистентность к инсулину может уменьшиться в результате снижения массы и/или фармакотерапии гипергликемии, однако она редко восстанавливается до нормальной. Риск развития этого типа диабета возрастает с возрастом, ожирением и недостаточной физической активностью. Он возникает чаще у женщин с предшествовавшим сахарным диабетом беременных и у пациентов с гипертонией и дислипидемией, и его частота варьирует в разных расовых и этнических подгруппах. Некоторые характеристики сахарного диабета I и II типов представлены в таблице.

Основные признаки сахарного диабета I и II типов

До конца патогенез сахарного диабета II типа неясен. Он ассоциирован с генетической предрасположенностью и в настояшее время выявлено несколько генных ассоциаций, наличие которых увеличивает склонность к развитию сахарного диабета II типа. Однако в полном объеме генетические факторы четко не определены.

Вторичный сахарный диабет. Диабет считается «первичным» при отсутствии известного этиологического фактора и «вторичным» в том случае, если гипергликемия связана с известной причиной. Вторичный диабет может быть как I, так и II типа. Наиболее часто вторичным бывает сахарный диабет II типа. Оба типа сахарного диабета возникают у пациентов, предрасположенных к заболеванию, при воздействии факторов риска. Основными причинами вторичного сахарного диабета являются:

1. Нарушение функции поджелудочной железы; хронический панкреатит (алкогольный, тропический и т.д.), фиброз, рак. В связи с нарушениями в диете, ухудшением всасывания и переваривания, снижением эндокринной функции :поджелудочной железыу больных весьма неустойчив уровень глюкозы в крови периодически наблюдаются эпизоды гипер- и гипогликемии, редко - кетоацидоз. Лечение ферментами поджелудочной железы улучшает гликемический контроль.

2. Болезни печени: цирроз, хронический активный гепатит. Обширные поражения печени снижают экстракцию инсулина печенью из портальной циркуляции, что приводит к периферической гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. У предрасположенных пациентов на этом фоне возникает диабет. Нарушение толерантности к глюкозе и диабет средней тяжести отмечаются у 50-80% пациентов с установленным циррозом.

3. Болезни эндокринных желез: акромегалия, синдром Кушинга, тиреотоксикоз, глюкагонома, феохромацитома, синдром Конна, гиперандрогенемия. Повышенный уровень контринсулярных гормонов особенно у предрасположенных лиц, снижает резервную функцию β-клеток и приводит к гипергликемии.

4. Гемохроматозы - сопровождаются отложением железа в печени, поджелудочной железе, коже, половых органах. Подозрение на наличие гемохроматоза у больного сахарным диабетом должно возникнуть при сочетании бронзового оттенка кожи, гепатомегалии с аномальными функциональными печеночными тестами и импотенции. Эффективное лечение гемохроматоза флеботомией и железосвязывающими препаратами улучшает толерантность к глюкозе.

5. Лекарственный - индуцированный кортикостероидами; оральными контрацептивами, тиазидовыми диуретиками и диазоксидом, вакором и другими препаратами, токсически действующими на поджелудочную железу, циклоспорином А, пентамидином. Некоторые лекарственные препараты могут нарушать толерантность к глюкозе, вызывая либо инсулинрезистентность, либо дисфункцию о-клеток.

6. Генетические нарушения. Часть редких генетических аномалий (на рушение запасания гликогена, семейная гиперлипидемия, атаксия Фридрикса, миотоническая дистрофия и др.) может сопровождаться сахарным диабетом.