Течение и ведение беременности

Во время беременности при тазовых предлежаниях плода отмечаются следующие осложнения: угроза прерывания беременности, гестоз, обвитие пуповиной, маловодие, задержка внутриутробного развития плода и др.

Тактика ведения беременности при установлении диагноза тазового предлежания до 28 нед. выжидательная, а после должна быть направлена на его предупреждение и совершенствование методов дородового исправления тазового предлежания плода на головное. С этой целью с 32–37 нед. беременности можно использовать консервативно‑корригирующие гимнастические упражнения, например: лежа на кушетке, попеременно беременная поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин, процедуру повторяют 3 раза, занятия проводятся 3 раза в день в течение 7–10 дней.

Наружный профилактический поворот плода на головку (в 34–37 нед. беременности) в настоящее время не используют, так как это давало много осложнений и неоправданные перинатальные потери.

Если после применения корригирующей гимнастики не удается перевести тазовое предлежание в головное, то беременную с тазовым предлежанием плода при сроке 38–39 нед. необходимо госпитализировать в стационар для обследования и выбора рациональной тактики ведения родов.

Течение родов

Период раскрытия может быть нормальным, но часто осложняется несвоевременным излитием околоплодных вод. Наиболее часто это наблюдается при ножных предлежаниях. Это объясняется тем, что отсутствует пояс соприкосновения, который имеется при головном предлежании и все околоплодные воды во время схватки устремляются к нижнему полюсу пузыря, который и разрывается.

В момент излития вод может произойти выпадение петель пуповины и мелких частей плода, это осложнение при тазовых предлежаниях встречается в 5 раз чаще, чем при головном.

При тазовых предлежаниях нередко наблюдается слабость родовых сил – в 2,5 раза чаще, чем при головном предлежании. Несвоевременное отхождение вод в сочетании с затяжными родами неблагоприятны в отношении гипоксии плода и возможности инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода.

Период изгнания. Особенности его связаны с тем, что по родовому каналу продвигается менее объёмная часть, чем головка и не может расширить родовые пути до такой степени, чтобы беспрепятственно прошел плечевой пояс и головка. Поэтому при вступлении плечевого пояса в таз могут возникнуть осложнения, опасные для плода: запрокидывание ручек, разгибание (ущемление в тазу) головки. При этих осложнениях рождение плечевого пояса и головки задерживается, плоду грозит гипоксия и гибель.

При прохождении через таз верхнего отдела туловища и головки неизбежно возникает сдавление пуповины, может быть отслойка плаценты. Если изгнание затягивается свыше 3–5 минут, то плод погибает.

Грозными осложнениями являются вколачивание ягодиц в таз (вследствие несоответствия размеров плода и таза матери или при слабости родовой деятельности), поворот плода спинкой кзади (подбородок над симфизом, разгибание (ущемление) головки).

При родах в тазовом предлежании нередко возникают родовые травмы у матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, повреждение костного таза) и плода (разрывы мозжечкового намета, кровоизлияния, субдуральные гематомы, повреждение органов брюшной полости, спинного мозга и др.).

Биомеханизм родов включает в себя пять моментов:

1. Уменьшение размеров (сжатие) и опускание тазового конца в таз матери: поперечный размер ягодиц (linea intertrochanterica) в одном из косых размеров; передняя ягодица, обращённая к лону, опускается ниже задней, она играет роль проводной точки; на передней ягодице образуется родовая опухоль.

2. Внутренний поворот ягодиц: происходит в полости малого таза одновременно с поступательными движениями тазового конца; на дне таза linea intertrochanterica устанавливается в прямом размере выхода из полости таза; передняя ягодица подходит к лону, задняя – к крестцу.

3. Врезывание и прорезывание ягодиц: после прорезывания передней ягодицы область подвздошной кости плода упирается в лонную дугу, образуя точку фиксации; вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища па проводной оси таза, во время которого рождается задняя ягодица и весь тазовый конец плода. При смешанном ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с ягодицами, при чистом – после рождения туловища.

4. Рождение плечевого пояса: плечики вступают своим попе‑ рёчным размером в косой размер таза, в выходе устанавливаются в прямом размере; переднее плечико фиксируется над лоном, а заднее выкатывается над промежностью; ручки выпадают сами или их освобождают при помощи ручного пособия.

5. Рождение головки: головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза (противоположный тому, через который проходили ягодицы); совершает поворот личиком к крестцу (кзади); в выходе таза областью подзатылочной ямки упирается в лонную дугу; вокруг этой точки фиксации происходит прорезывание головки – последовательно появляются подбородок, личико, лоб, темя, затылок. Головка прорезывается окружностью соответствующей малому косому размеру (9,5/32см), вследствие быстрого прорезывания конфигурация головки отсутствует, форма её округлая.

При ножном предлежании механизм родов в основном такой же, как и при ягодичном.

При тазовых предлежаниях часто возникают отклонения от типичного механизма родов, которые могут привести к неблагоприятным последствиям для плода:

1. Запрокидывание ручек; ручки отходят от грудной клетки и располагаются:

• на лице (I степень);

• рядом с головкой (II степень);

• рядом с затылком (III степень).

Объём головки вместе с ручками настолько увеличивается, что роды благополучно закончиться не могут без оказания немедленной помощи.

2. Задний вид, когда спинка переворачивается кзади. Если переносица упирается в симфиз, то над промежностью рождается затылок, а возможно разгибание и подбородок задерживается над симфизом. Головка должна родиться в состоянии крайнего разгибания. Без акушерской помощи рождение головки задерживается, и плод гибнет от асфиксии.

Ведение родов

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании должна быть определена до родов. Выбор способа родоразрешения зависит от возраста женщины, срока беременности, числа родов в анамнезе, вида тазового предлежания, степени разгибания головки, предполагаемой массы плода, состоянии плода, «зрелости» шейки матки, размеров малого таза, сопутствующей экстрагени‑ тальной патологии, осложнений данной беременности.

В настоящее время убедительно доказано, что перинатальная смертность при тазовом предлежании существенно повышается при крупном плоде (плод более 3600 г при тазовом предлежании принято считать крупным), а также при плоде с массой тела 1000–2000 г.

Роды в тазовом предлежании ведёт только врач и оказывает ручное пособие.

В периоде раскрытия осуществляют профилактику раннего отхождения вод и выпадения пуповины (постельный режим: роженица лежит на боку, куда обращена спинка плода). Сразу после излития вод производят влагалищное исследование.

Роды ведутся под мониторным контролем за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. Для оценки динамики родового процесса ведется партограмма (в норме скорость раскрытия шейки матки в активную фазу родов не менее 1,2 см/ч у первородящих и не менее 1,5 см/ч – у повторнородящих). При регулярной родовой деятельности (открытие шейки матки на 3–4 см) показано введение обезболивающих, спазмолитиков, возможна эпидуральная анестезия. Обязательна профилактика гипоксии плода.

При выявлении нарушений сократительной деятельности матки при тазовых предлежаниях плода чаще, чем при головном, следует решать вопрос о родоразрешении путем операции кесарево сечение.

С начала периода изгнания с целью профилактики слабости потуг рекомендуется внутривенное капельное введение утерото‑ нических средств (окситоцин) и с целью профилактики спазма шейки матки в конце второго периода родов вводят 1мл 0,1% раствора сульфата атропина, но‑шпу, папаверин или другие спазмолитики. Выделение мекония не может являться признаком гипоксии, поскольку он выделяется механически.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести пудендальную анестезию, затем эпизиотомию.

Во втором периоде оказывается ручное пособие, направленное на сохранение членорасположения плода и следование естественному течению родов.

При родах в тазовом предлежании различают четыре этапа:

1. Рождение плода до пупка.

2. Рождение плода от пупка до нижнего угла лопатки.

3. Рождение плечевого пояса и ручек.

4. Рождение головки.

Роды ведутся относительно выжидательно, пока плод не родится до пупка, а затем, в течение 3–5 мин, необходима скорая и умелая акушерская помощь.

В нашей стране наибольшее распространение при чисто ягодичном и ножных предлежаниях получили ручные пособия по методу Н. А. Цовьянова (1929 г.) и метод Морисо‑Левре‑ Ляшапель для выведения последующей головки плода. За рубежом применяется метод Брахта или Вермелина, а при выведении головки – методы Морисо‑Левре‑Файта, Виганда‑Мартина или щипцы Пайпера.

Ручное пособие по Цовьянову I при чисто ягодичном пред‑ лежании способствует сохранению членорасположения плода и профилактике осложнений (запрокидывание ручек, разгибание головки).

После прорезывания ягодиц большие пальцы рук располагают на прижатых к животу бедрах плода, а остальные 4 пальца обеих рук – на поверхности крестца; по мере рождения туловища пальцы акушера продвигаются к половой щели (туловище следует удерживать так, чтобы не образовался задний вид). При прорезывании плечевого пояса выпадают ручки, при этом туловище опускают вниз, а затем поднимают вверх (освобождается задняя ручка). Одновременно с задней ручкой выпадают ножки плода. После этого из половой щели появляется подбородок плода, при сильной потуге – рождается головка (при этом туловище направляют кверху параллельно брюшной стенке). Для удержания головки в согнутом состоянии необходимо, чтобы ассистент осторожно надавливал рукой на дно матки, чтобы оно все время находилось в соприкосновении с опускающейся головкой.

При ножных предлежаниях оказывают ручное пособие по Цовьянову II – предупреждают преждевременное рождение ножек до полного раскрытия маточного зева (плод как бы «садится на корточки», то есть искусственно создаётся более выгодное смешанное ягодичное предлежание).

Как только ножки плода рождаются во влагалище, они удерживаются в согнутом состоянии до полного раскрытия маточного зева ладонью, приложенной к вульве и промежности. При установлении полного раскрытия маточного зева (сильное выпячивание промежности, зияние заднепроходного отверстия, частые и энергичные потуги, стояние контракционного кольца на 5 поперечных пальцев выше лобка), противодействие ножкам больше не оказывают.

Этот способ может быть использован и при смешанном ягодичном предлежании, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Ручное пособие по Цовьянову не всегда предупреждает выпадение ножек, запрокидывание ручек и затруднения при выведении ручек и головки плода, поэтому прибегают к классическому ручному пособию – совокупность приёмов, имеющих целью освобождение ручек и головки плода, рождающегося в тазовом предлежании. Оказывается при самопроизвольных родах после рождения туловища до нижнего угла лопаток или при пособии по Цовьянову, если рождение плечевого пояса и головки не совершается в течение 2–3 мин.

Рождающееся туловище поддерживают до появления нижнего угла лопаток. После этого освобождают ручки, используя следующие приемы: родившиеся ножки отводят вверх и в сторону, противоположную от пахового сгиба роженицы, первой выводят «заднюю» ручку (II и III пальцы одноименной руки акушера скользят по спинке до локтевого сгиба, ручку сводят книзу, не отводя от туловища, то есть «умывательное» движение). После этого туловище плода поворачивают на 180°, чтобы вторую ручку теми же приёмами освободить со стороны крестца. После выведения ручек освобождают головку приемом Морисо‑Левре‑ Ляшапель: туловище плода акушер «усаживает верхом» на предплечье руки и II или Ш палец этой руки вводит во влагалище, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся «вилообразно» по сторонам шеи плода, что обеспечивает возможность тракции. Сначала тракции производят кзади (книзу), когда подзатылочная ямка подойдёт под симфиз – влечение совершают кпереди (кверху). При этом вначале появляются подбородок, личико и вся головка. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку.

В третьем периоде родов следует проводить профилактику кровотечений метилэргометрином или окситоцином (внутривенно капельно).

Послеродовый период у большинства родильниц протекает нормально, однако послеродовые заболевания наблюдаются чаще, чем при головных предлежаниях.

В настоящее время при ведении беременных с тазовым предлежанием плода большинство акушеров считают целесообразным расширение показаний к кесареву сечению (в 80–90% случаев; во многих клиниках мира при тазовом предлежании плода всегда проводится кесарево сечение).

Показания к кесареву сечению во время беременности при тазовом предлежании плода:

1. Анатомически узкий таз I‑II степени сужения или деформированный таз.

2. Предполагаемая масса плода менее 2000 г. или более 3600 г.

3. Отягощенный акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, длительное бесплодие и др.).

4. Беременность после экстракорпорального оплодотворения, искусственной инсеминации, стимуляции овуляции.

5. Первородящая старше 30 лет.

6. Переношенная беременность (неподготовленность родовых путей).

7. Предлежание плаценты.

8. Ножное предлежание плода.

9. Смешанное ягодичное предлежание у первородящих.

10. Рубец на матке.

11. Рубцовые изменения шейки матки, влагалища, промежности.

12. Аномалии развития и опухоли матки.

13. Внутриутробная задержка развития плода II‑III степени.

14. Гипоксия плода по данным кардиотокограммы, нарушение кровотока в системе мать‑плацента‑плод при допплеромет‑ рии.

15. Доношенный плод мужского пола.

16. Разгибание головки плода III степени по данным УЗИ плода.

17. Гемолитическая болезнь плода при неподготовленных родовых путях.

18. Выраженное нарушение жирового обмена.

19. Тяжелые формы гестоза.

20. Экстрагенитальные заболевания, требующие выключения потуг.

21. Отсутствие готовности родовых путей к родам при доношенной беременности.

22. Отсутствие эффекта от родовозбуждения.

23. Тазовое предлежание первого плода при многоплодной беременности.

24. Некоторые аномалии развития плода, которые могут создавать механические препятствия в родах (гастрошизис, тератома в области крестца и др.).

Показания к кесареву сечению в родах при тазовом предлежании плода:

1. Излитие околоплодных вод при неподготовленной шейке матки.

2. Ножное предлежание плода.

3. Аномалии родовой деятельности.

4. Признаки гипоксии плода по данным кардиомониторного наблюдения.

5. Отсутствие продвижения тазового конца плода и его вклинивание (слабость родовой деятельности).

6. Клиническое несоответствие между размерами таза матери и тазового конца плода.

7. Предлежание или выпадение петель пуповины в первом периоде родов.

8. Отсутствие эффекта от заправления петель пуповины при ягодичном предлежании плода.

9. Выпадение ножки (ножек) при неполном открытии шейки матки.

10. Отсутствие эффекта от родовозбуждения окситотиче‑ скими средствами в течение 5–6 часов при целом плодном пузыре и его отсутствии.

Таким образом, самопроизвольные роды при тазовом пред‑ лежании оправданы при средней массе тела плода, нормальных размерах таза, отсутствии тяжёлых заболеваний и акушерских осложнений, в остальных случаях более оправдано кесарево сечение.

Помимо пособий, оказываемых при родах в тазовом предлежании, имеются ещё операции, применяемые при тазовых предлежаниях. Классическое ручное пособие мы оказываем почти при каждом случае тазового предлежания, тогда как при извлечении (экстракции) плода за тазовый конец мы искусственно воспроизводим все четыре этапа родов, то есть, извлекаем плод от пяток до темени и по строгим показаниям под наркозом.

Различают два способа этой операции: извлечение за паховый сгиб и извлечение за ножку (ножки).

Показания к операции извлечения плода за тазовый конец:

1. Акушерская патология, требующая экстренного окончания родов (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, острая гипоксия плода, выпадение пуповины) и отсутствие условий для операции кесарева сечения.

2. Экстрагенитальные заболевания роженицы, требующие экстренного родоразрешения через естественные родовые пути (патология сердечно‑сосудистой, дыхательной систем и др.).

3. Сразу после операции классического акушерского поворота плода на ножку.

Условия для операции:

1. Полное раскрытие маточного зева.

2. Соответствие размеров плода (головки) и таза роженицы.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Опорожненный мочевой пузырь.

Операция извлечение плода за тазовый конец (за паховый сгиб) (при чистом ягодичном предлежании) состоит из четырех моментов:

1. Извлечение плода за паховый сгиб. Второй палец акушер вводит в паховый сгиб передней ножки, извлечение производят крючкообразно согнутым пальцем. Тазовый конец захватываем так, что большие пальцы кладут на ягодицы сзади, один палец спереди в паховый сгиб, три на бедро. Извлечением плода до пупочного кольца заканчивается первый момент операции. Во время извлечения ассистент надавливает на дно матки, чтобы предупредить разгибание головки.

2. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопатки, этот момент операции выделяется тем, что к освобождению ручек можно приступить лишь после того, как плод родился до нижнего угла лопатки; со времени рождения плода до уровня пупка последующая головка, вступающая во вход малого таза, может ущемить пуповину, что грозит гипоксией (следовательно, дальнейшие манипуляции до рождения головки плода должны занять не более 5 минут).

3‑й и 4‑й моменты – освобождение ручек и головки производится так же, как при классическом ручном пособии при тазовом предлежании.

Операция извлечение плода за ножку (ножки) (при полном или неполном ножном и смешанном ягодичном предлежаниях) легче, чем предыдущая, так как с самого начала можно хорошо захватить ножку и удобно тянуть за неё.

1. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава, извлечение производится книзу, вторая ножка рождается самостоятельно; после рождения ножек и тазового конца плод захватывают так, как указано выше, и извлекают до уровня пупочного кольца.

2‑й, 3‑й и 4‑й моменты аналогичны операции извлечения плода за тазовый конец (за паховый сгиб).

Инструментальное извлечение плода за паховый сгиб (крючком, петлей, специальными щипцами) возможно только на мёртвом плоде.

Применение обычных щипцов для извлечения за тазовый конец не применяется в связи с большим процентом неудач и травматизма плода.

Операция – профилактическое низведение ножки – не производится.

Профилактика

Необходимо своевременно выявлять данную патологию, содействовать переходу в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании – дородовая госпитализация для выработки оптимального плана ведения родов.