Стресс-эхокардиография.

В основе метода – феномен ишемического каскада (изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции). Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др.;

электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электро-стимуляция предсердий;

фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой.

В основе метода лежит фракционный принцип Sapirstein, согласно которому радионуклид в процессе первой циркуляции распределяется в миокарде в количествах, пропорциональных коронарной фракции сердечного выброса, и отражает региональное распределение перфузии.

Варианты перфузионной сцинтиграфии миокарда:

- двухмерная перфузионная сцинтиграфия миокарда;

- ОПЭКТ.

Для перфузионной сцинтиграфии миокарда чаще всего используют таллий-201 и технеций-99-m.

Рекомендации по проведению стресс-эхокардиографии и сцинтиграфии миокарда у больных стабильной стенокардией

(ВНОК, 2010).

Класс I.

Наличие изменений на ЭКГ в покое, блокады левой ножки пучка Гиса, депрессии сегмента ST более 1 мм, наличие ритма электрокардиостимулятора или синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта, которые не позволяют интерпретировать результаты ЭКГ с нагрузкой (В).

Неоднозначные результаты ЭКГ с нагрузкой при удовлетворительной ее переносимости у больного с невысокой вероятностью коронарной болезни сердца, если диагноз вызывает сомнение (В).

Класс II а.

Определение локализации ишемии миокарда перед реваскуляризацией миокарда (интервенционным вмешательством на коронарных артериях или аортокоронарным шунтированием) (В).

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при наличии соответствующего оборудования, персонала и средств (В).

Альтернатива ЭКГ с нагрузкой при низкой вероятности наличия коронарной болезни сердца, например, у женщин с атипичной болью в груди (В).

Оценка функционального значения умеренного стеноза коронарных артерий, выявленного при ангиографии (С).

Определение локализации ишемии миокарда при планировании реваскуляризации у больных, которым проведена ангиография (В).

Если больной не может выполнить адекватную физическую нагрузку, то перечисленные выше показания (Класс I, IIа) подходят для проведения фармакологических стресс-тестов.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов.

Показаниями для применения метода МСКТ являются:

1) определение коронарного атеросклероза на основании выявления и количественной оценки коронарного кальциноза;

2) неинвазивная коронарография;

3) неинвазивная шунтография (артериальные и венозные шунты);

4) оценка анатомии и функции камер сердца при врожденных и приобретенных болезнях сердца;

5) КТ аорты, легочной артерии, периферических артерий и вен.

Проведение МСКТ и электронно-лучевой томографии с целью выявления кальциноза коронарных артерий оправдано:

1) при обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных ССЗ с целью раннего выявления начальных признаков коронарного атеросклероза;

2) как начальный диагностический тест в амбулаторных условиях у пациентов в возрасте до 65 лет с атипичными болями в грудной клетке при отсутствии установленного диагноза ИБС;

3) как дополнительный диагностический тест у пациентов в возрасте до 65 лет с сомнительными результатами нагрузочных тестов или наличием традиционных коронарных факторов риска при отсутствии установленного диагноза ИБС;

4) для проведения дифференциального диагноза между хронической сердечной недостаточностью ишемического и неишемического генеза (кардиопатии, миокардиты).

Инвазивные методы изучения анатомии коронарных артерий(КА).

Коронароангиография(КАГ).

КАГ в настоящее время является основным методом диагностики состояния коронарного русла.

КАГ условно разделяют по срокам выполнения: экстренная КАГ ( в течение 6 часов)- в случае ОКС, при рецидивирующем болевом синдроме, рефрактерном к адекватной терапии.

Неотложная КАГ (6-12 час) - ухудшение состояния больного находящегося на лечении в стационаре по поводу прогрессирования стенокардии напряжения, присоединение приступов стенокардии покоя, отсутствие эффекта от максимальной антиангинальной терапии, ухудшение состояния больного после проведенной эндоваскулярной операции или коронарного шунтирования, наличие ангинозного синдрома, отрицательная динамика на ЭКГ, повышение маркеров повреждения миокарда.

Плановая КАГ позволяет определить: тип кровоснабжения миокарда и варианты отхождения КА; наличие, локализацию, протяженность, степень и характер атеросклеротического поражения коронарного русла; признаки осложненного поражения (тромбоз, изъязвление, кальциноз и.т.д.); спазм КА; степень коллатерального кровотока; аномальную анатомию КА.

Рекомендации по проведению коронарной ангиографии с целью установления диагноза у больных стабильной стенокардией(ВНОК, 2010).

Класс I.

Тяжелая стабильная стенокардия (III-IV ФК) и высокая вероятность наличия коронарной болезни сердца, особенно при отсутствии адекватного ответа на медикаментозную терапию (В).

Остановка сердца в анамнезе (В).

Серьезные желудочковые аритмии (С).

Раннее развитие среднетяжелой или тяжелой стенокардии после реваскуляризации миокарда (чрескожного вмешательства на коронарных артериях или аортокоронарного шунтирования) (С).

Класс II а.

Неоднозначные или противоречивые результаты неинвазивных тестов при наличии среднего или высокого риска коронарной болезни сердца (С).

Высокий риск рестеноза после чрескожного вмешательства на коронарных артериях (в прогностически важной области) (С).